Гемифациальный спазм — это расстройство черепных нервов, при котором лицевой нерв неоднократно и аномально возбуждается в течение коротких периодов времени, что приводит к непроизвольному спазматическому подергиванию мимических мышц лица. Пароксизмальные мимические спазмы обычно возникают на одной стороне лица и редко бывают двусторонними, отсюда и название гемифациальный спазм.
Типичный лицевой спазм начинается в круговой мышце глаза с одной стороны и начинается как пароксизмальное подергивание века, которое постепенно ухудшается и расширяется, распространяясь от начального нижнего века на все мышцы вокруг глаза, а затем на щеку. Быстрое подергивание (несколько раз в секунду) окологлазных и щечных мышц во время приступа вызывает мышечные спазмы, которые сужают глазные щели и наклоняют уголки рта в сторону заболевания на время от нескольких секунд до десятков секунд, затем рассасываются самостоятельно. У некоторых пациентов могут наблюдаться спазмы напрягающих мышц барабанной перепонки, сопровождающиеся шумом в ушах и потерей слуха. У пациентов, прошедших курс лечения иглоукалыванием, инъекциями лекарств и т.д., может наблюдаться более выраженная слабость или паралич мимических мышц лица.
Пациенты с нелеченым лицевым спазмом могут также испытывать спонтанные колебания выраженности симптомов, но общая тенденция естественного течения заболевания заключается в прогрессирующем ухудшении. Если спазм распространяется с круговой мышцы на другие группы мышц, например, букцинатор, то в редких случаях состояние проходит само по себе. Спазмы круговой мышцы глаза могут привести к закрытию одного века, что мешает повседневной деятельности, такой как чтение и вождение автомобиля. Частые эпизоды спастичности могут вызывать сильный психологический стресс и страх перед социальными мероприятиями и публичными выступлениями, что может мешать нормальной жизни.
При осмотре может наблюдаться пароксизмальное спазматическое подергивание мимических мышц на одной стороне лица, а у некоторых пациентов может наблюдаться потеря слуха и легкий паралич лица на пораженной стороне. Диагноз может быть установлен на основании типичного анамнеза и клинической картины. КТ или МРТ понтоцеребеллярного рога обычно выполняются в качестве предоперационного теста, чтобы исключить вторичные лицевые тики из-за оккупационного поражения понтоцеребеллярного рога. Тонкослойные МР-сканы высокого разрешения могут четко определить наличие сосудистой компрессии у корешка лицевого нерва, а также ход и диаметр сдавленных сосудов до операции и могут быть использованы в качестве руководства для хирургического вмешательства, если оно доступно.
Электромиография мимических мышц лица полезна для дифференциальной диагностики. ЭМГ пациентов с лицевым спазмом характеризуется ритмичным появлением разрядов с частотой 5-20 раз в секунду, а также одиночных и более длительных разрядов, последний из которых может достигать 150-250 раз в секунду. Эти электромиографические проявления весьма патогномоничны и могут быть использованы для установления диагноза.
Причина миоклонуса лица была предметом многочисленных спекуляций и дебатов, а самый ранний случай миоклонуса лица, зафиксированный в западной медицинской литературе, был обнаружен при вскрытии аневризмы левой позвоночной артерии. Однако у большинства пациентов, наблюдаемых в клинической практике, начало заболевания происходит незаметно, без опухоли или другой причины, и их называют первичной (идиопатической) лицевой миастенией. В настоящее время большинство нейрохирургов сходятся во мнении, что сосуды, проходящие вблизи корешков лицевого нерва (в основном передняя нижняя мозжечковая артерия, задняя нижняя мозжечковая артерия и позвоночная артерия), с возрастом становятся более извилистыми и удлиненными, вызывая компрессию корешков лицевого нерва. Это пульсирующее сжатие, когда оно достигает определенной интенсивности и длится достаточно долго, может привести к повышенной возбудимости лицевого нерва, что приводит к спазму лицевых мышц.
Хирургическое устранение сосудистой компрессии корешка лицевого нерва может привести к стойкому излечению от спазма лицевых мышц. Микрососудистая декомпрессия корешка лицевого нерва — единственный известный метод лечения, который может устранить причину и полностью вылечить спазм лицевых мышц, не вызывая неврологической дисфункции, с эффективностью более 90%. В данной главе подробно описана эта процедура, основанная на нашем клиническом опыте.
I. Анатомия лицевого нерва и понтоцеребеллярного рога
Соматическое двигательное ядро лицевого нерва, которое управляет мимическими мышцами, иннервируется центральной префронтальной двигательной областью лобной доли мозга, а его нейронная клетка расположена в вентрально-медиальном аспекте тройничного спинномозгового пути, в передней ретикулярной формации на нижнем конце понтоцеребеллума. (слуховой нерв) и вестибулярный нерв выходят из ствола мозга над внутренней частью. Корешки нерва проходят дорсолатерально перед вермисом мозжечка и заднелатерально через латеральное отверстие четвертого желудочка (отверстие Лукки) и выходящее из него хороидное сплетение, а корешки глоссофарингеального и блуждающего нервов проходят латерально ниже. Лицевой нерв исходит из ствола мозга и сопровождает его медиально в слуховом нерве, проходит переднелатерально в субарахноидальном пространстве бассейна понтоцеребеллярного рога и входит во внутренний слуховой меатус, длина лицевого нерва в сегменте бассейна мозга составляет около 12-14 мм. Позвоночная, задняя нижняя мозжечковая и передняя нижняя мозжечковая артерии проходят латерально к стволу мозга вблизи корешка лицевого нерва и отдают перфорирующие ветви для питания ствола мозга, а передняя нижняя мозжечковая артерия в большинстве случаев отдает тонкую внутреннюю слуховую артерию, которая сопровождает лицевой слуховой нерв во внутреннем слуховом бугре. Такая анатомическая близость делает переднюю нижнюю мозжечковую артерию наиболее частой артерией у корешка лицевого нерва, а когда позвоночная артерия извилистая и удлиненная, задняя нижняя мозжечковая артерия также удлиняется вверх и может сдавливать корешок лицевого нерва. (Рисунок 1)
Травмы мелких артерий могут привести к образованию небольших очагов инфаркта в стволе мозга, проявляющихся неврологическими нарушениями, а травма или сильный спазм внутренней слуховой артерии может привести к нарушению слуха. Поэтому хирург должен хорошо знать местную анатомию этой области и обладать искусными микрохирургическими навыками.
II. Показания к операции
Пациенты с первичным лицевым спазмом, которые в целом находятся в хорошем состоянии здоровья и имеют сильное желание лечиться, являются показанием для лечения микрососудистой декомпрессии лицевого нерва.
Состояние ограничивается дисфункцией мышц выражения, не вызывает других повреждений и не угрожает жизни. Пациенты с серьезными системными заболеваниями, влияющими на анестезию и хирургию, такими как неконтролируемая гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, аномальная функция печени и почек, нарушение механизмов свертывания крови, не должны подвергаться хирургическому вмешательству, поскольку риски значительно возрастают, а лечение миастении лица должно рассматриваться только после надлежащего лечения системного заболевания.
III. Предхирургическая подготовка
Предоперационное плановое обследование для исключения основных системных заболеваний, влияющих на проведение операции. За день до операции волосы сбривают за ухом в затылочной области, при этом верхняя граница должна быть на уровне верхней границы ушной раковины, а задняя — до средней линии затылочной области. Оставшаяся область волос очищается. Листья слабительного принимают внутрь и очищают кишечник вечером и утром в день операции.
Голодание и катетеризация рано утром в день операции. Предоперационные препараты выдаются по назначению анестезиолога.
IV. Хирургический подход
1. Анестезия и мониторинг
Всегда используется интубация трахеи, внутривенная комбинированная общая анестезия и катетеризация. Преимуществом является то, что это безопасно и безболезненно для пациента, а во время операции не возникает никаких помех.
Для мониторинга слуховых вызванных потенциалов ствола мозга стимулирующую гарнитуру помещают в наружный слуховой проход на пораженной стороне, а контрольные и детекторные электроды помещают в лоб и мочку уха соответственно для измерения базальных слуховых вызванных потенциалов ствола мозга до начала операции после стабилизации анестезии.
2. положение тела
Пациента укладывают в боковое положение с поднятой вверх пораженной стороной, верхняя часть тела приподнята примерно на 15 градусов, голова естественно опущена примерно на 15 градусов, сосцевидный отросток находится на самом высоком уровне головы и на 5-10 см выше уровня предсердий, чтобы внутричерепные венозные синусы находились под низким давлением и чтобы избежать отека мозжечка. Пораженное плечо осторожно подтягивают к каудальному концу кровати с помощью плечевого ремня, чтобы операционное поле не было затронуто плечом, и стараются не тянуть слишком сильно, чтобы не повредить нерв плечевого сплетения (рис. 2).
3. расположение хирургического разреза и костного окна
Делается прямой или поперечный разрез длиной около 4 см, в зависимости от обычая оператора, с центром на задней стороне разреза сосцевидного отростка на пораженной стороне (рис. 3). После местной инфильтрации солевым раствором эпинефрина (1:200 000), кожа и подкожные ткани разрезаются, а края гемостатируются с помощью биполярной электрокоагуляции. Затылочные мышцы рассекаются электроножом до черепа, а мышцы вокруг затылочной и сосцевидной выемки отслаиваются и оттягиваются. Часто сосцевидный отросток соединен с сигмовидным синусом 1-2-мя проницаемыми овальными отверстиями сзади, которые подвергаются электрокоагуляции, а костное отверстие закрывается костным воском. Костное отверстие просверливается кзади от сосцевидного отростка и расширяется окклюзионными щипцами в круглое окно диаметром 2-2,5 см, латерально к задней границе сигмовидного синуса и инфериорно к точке, где затылочная кость истончается и начинает изгибаться кпереди у основания задней черепной ямки.
У пациентов с большими сосцевидными воздушными пространствами часто необходимо окклюзировать сосцевидное воздушное пространство для получения удовлетворительной экспозиции, после чего сосцевидное воздушное пространство должно быть тщательно закрыто костным воском, чтобы избежать послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Перед откусыванием черепа следует освободить твердую мозговую оболочку, чтобы не травмировать твердую мозговую оболочку или венозные синусы. Направляющая вена должна быть надлежащим образом электрокоагулирована для остановки кровотечения при ее обнаружении.
Костный воск используется для закрытия краев костных окон, а кожные разрезы и мышцы защищаются влажными хлопчатобумажными простынями, чтобы предотвратить попадание воздуха через вены и образование воздушной эмболии. Твердая мозговая оболочка надрезается в форме девочки, причем средняя направлена наружу, а из каждого угла твердой мозговой оболочки свисает игла. (рис. 4)
4. выявить корешок лицевого нерва и ответственные сосуды
Установите операционный микроскоп, накройте поверхность мозжечка хлопчатобумажной простыней для его защиты, осторожно потяните полушарие мозжечка медиально с помощью мозговой нажимной пластины под прямой визуализацией операционного микроскопа, обнажите арахноидальную мембрану в бассейне понтоцеребеллярного рога и вскройте ее, медленно выпускайте спинномозговую жидкость, пока мозжечок не провалится внутрь под действием силы тяжести и его можно будет легко потянуть внутрь и вверх. Яремное отверстие и задняя группа черепных нервов, выходящих из черепа через него, исследуются и локализуются. Понтинная вена (нижняя каменная вена) часто встречается рядом с яремным отверстием, сливаясь с дуральным синусом, и может быть перерезана с помощью электрокоагуляции, если она мешает хирургическому воздействию. Арахноидальная мембрана резко рассекается, а мозжечок дополнительно растягивается, чтобы увеличить экспозицию задней группы черепных нервов. Определите корешок языкоглоточного нерва, обычно отдельный, расположенный цефаладно от блуждающего и коллатеральных нервов, и продолжите резкое рассечение арахноида между нервом и мозжечком вдоль дорсального (верхнего) аспекта задней группы черепных нервов передне- и медиально. Не пытайтесь идентифицировать лицевой и слуховой нервы в отверстии внутреннего слухового прохода в этой точке и не обнажайте корешок лицевого нерва вдоль дистального конца лицевого нерва по направлению к стволу мозга; этот анатомический экскурс увеличивает риск повреждения слухового нерва. Чтобы резко отделить арахноид выше глоссофарингеального нерва, осторожно приподнимите мозжечок и обнажите его медиально. Вскоре можно увидеть хороидное сплетение, выходящее из латеральной подкожной ямки четвертого желудочка, а приподняв его, можно обнаружить область выхода и входа лицевого и слухового нервов в ствол мозга. Лицевой нерв можно увидеть перед медиальным аспектом слухового нерва, а его корешок, выходящий из ствола мозга, расположен медиальнее корешка слухового нерва (ближе к продолговатому мозгу) и имеет немного более серый цвет, чем чисто белый слуховой нерв; эта область является местом выхода лицевого нерва из ствола мозга (зона REZ). (рис. 5)
5. Работа с ответственным судном
Распространенные формы артериальной компрессии корешка лицевого нерва были обобщены профессором Ротоном в его нейроанатомических исследованиях в США (рис. 6). Согласно нашей статистике 1200 операций, ответственными сосудами, компрессирующими лицевой нерв, были передняя нижняя мозжечковая артерия в 511 случаях (42,6%); задняя нижняя мозжечковая артерия в 255 случаях (21,3%); передняя нижняя мозжечковая артерия + задняя нижняя мозжечковая артерия в 154 случаях ( 12,8%); передняя нижняя мозжечковая артерия + позвоночная артерия в 115 случаях (9,6%); задняя нижняя мозжечковая артерия + позвоночная артерия в 88 случаях (7,3%); и передняя нижняя мозжечковая артерия + задняя нижняя мозжечковая артерия + позвоночная артерия в 77 случаях (6,4%). Когда позвоночные артерии вовлечены в коарктационную компрессию, это приводит к наиболее тяжелым симптомам спастичности, трудно поддается хирургическому лечению и чревато такими осложнениями, как нарушение слуха и головокружение. Передняя нижняя мозжечковая артерия может образовывать артериальные петли в заднем направлении для сдавления корешка лицевого нерва и затем поворачивать латерально или инфериорно; задняя нижняя мозжечковая артерия также может извилисто образовывать артериальные петли вверх для сдавления этой области перед направлением к заднелатеральному мозжечку; латерально извилисто утолщенная позвоночная артерия может давить на вышеупомянутые артериальные ветви на ствол мозга, усиливая сдавление корешка лицевого нерва и затрудняя свободную декомпрессию.
Когда ответственный сосуд найден, его следует осторожно освободить от нервного корешка и прилегающего ствола мозга, чтобы освободить сосуд от сдавления ствола мозга и нервного корешка и переместить его в место, где он не будет складываться под углом и не будет сдавливать нерв. Часто мелкие артериальные ветви входят в ствол мозга от ответственного сосуда, препятствуя его свободному перемещению, и важно знать о возможности вхождения ветвей в ствол мозга с медиальной стороны сосуда, особенно на кончиках артериальных петель. Такие ветви нельзя отсекать с помощью электрокоагуляции, их следует осторожно освобождать, обычно позволяя освободить ответственный сосуд и отвести его на достаточное расстояние. Особое внимание следует уделить тому, чтобы не выщипывать непосредственно лицевой и слуховой нервы. Между сосудом и стволом мозга следует поместить тефлоновый ватный шарик соответствующего размера, чтобы он блокировал смещенную сосудистую петлю от возвращения в исходное компрессионное положение. Не забудьте разорвать его в ватный шарик; листовые тефлоновые прокладки имеют тенденцию спадать и плохо изолируют; тефлоновые прокладки свободны и их легко разместить, но следует внимательно отнестись к размеру вкладыша, так как слишком большой или слишком маленький может повлиять на результат процедуры. (см. рисунок 5)
Мы не являемся сторонниками так называемого «расчесывания» ствола лицевого нерва. Расчесывание может привести только к повреждению лицевого нерва, что приведет к параличу мимических мышц лица на длительный или короткий период времени после операции.
Многие хирурги также используют другие имплантаты, такие как губки Ivalon, искусственная твердая мозговая оболочка, полиэфирные сосудистые пластыри и т.д. Ключом к успешной операции является смещение ответственных сосудов и предотвращение их возвращения. Следует избегать использования рассасывающихся материалов, таких как желатиновые губки и мышечные листы, так как ответственный сосуд может вернуться в исходное положение при сдавливании. В результате артерия снова соприкасается с нервом, что приводит к повторному спазму лицевого нерва.
Извилистая удлиненная и утолщенная позвоночная артерия часто вызывает трудности в освобождении сосуда для декомпрессии. Мы используем освобождение позвоночной артерии у таких пациентов путем обертывания ее в тефлоновую хлопковую или полиэстеровую сосудистую заплату, а затем перемещаем ее задне-латерально и прикрепляем к боковой стенке задней черепной ямки с помощью биоадгезива. Этот метод предпочтительнее прямой прокладки тефлоновой ваты между позвоночной артерией и стволом мозга, при этом происходит полная декомпрессия корешка лицевого нерва и не возникает новой компрессии ствола мозга. Важно отметить, что у пациентов с извилистыми позвоночными артериями, сдавливающими корешок лицевого нерва, в формирование компрессии обычно вовлечена передняя нижняя мозжечковая артерия или задняя нижняя мозжечковая артерия, и эти ветви артерий должны быть освобождены и подложены вместе.
6. интраоперационный электрофизиологический мониторинг
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва (лицевая электромиография) и слухового нерва (слуховые вызванные потенциалы ствола мозга) полезен для того, чтобы хирург мог вовремя определить, нет ли чрезмерного напряжения, ведущего к травме лицевого слухового нерва и недостаточному кровоснабжению внутреннего уха (спазм внутренней слуховой артерии). В настоящее время мы используем слуховые вызванные потенциалы ствола мозга для мониторинга слухового нерва на предмет интраоперационного повреждения. После индукции анестезии гарнитура для стимуляции помещается в наружный слуховой проход на стороне операции, контрольный электрод помещается между лбом и бровями, а электрод обнаружения помещается под затылок или в мочку уха. Используется акустический сигнал частотой от 5 до 10 Гц, накладываемый 1000 раз, и перед началом процедуры измеряется амплитуда и латентность каждой волны основного слухового вызванного потенциала. Этот показатель неоднократно отслеживается в процессе обнажения лицевого нерва и работы с ответственными сосудами и сравнивается с дооперационной амплитудой и латентностью волны. Если амплитуда V-волны на слуховых вызванных потенциалах ствола мозга уменьшается, а латентный период увеличивается, следует проявлять повышенную осторожность. Если амплитуда V-волны уменьшается на 75%, а задержка увеличивается на 1 мс, остановите процедуру и поищите причину изменения формы волны. После исключения причин ослабления и смещения электродов или слишком глубокой анестезии пациента, обратите внимание на то, нет ли чрезмерной нагрузки на слуховой нерв и ствол мозга, нет ли спазма внутренней слуховой артерии и т.д., быстро устраните причины, ослабьте нагрузку на слуховой нерв, приложите ватные диски с маковой основой к спазмированной внутренней слуховой артерии и продолжайте операцию после того, как форма волны вызванного потенциала в основном восстановится. Если до операции слуховые вызванные потенциалы были нормальными, а затем значительно снижены или исчезли интраоперационно, у пациента, скорее всего, разовьется нарушение слуха после операции.
7. закрыть разрез
После достижения удовлетворительной неврологической декомпрессии артериальные петли освобождают от спазма путем местного применения ватного тампона, смоченного маковой основой, промывают операционное поле и закрывают разрез. Обычно трудно закрыть дуральный разрез без полного протекания. Мы использовали для герметизации разреза кусочки мышц, желатиновые губки и коллагеновые губки, но послеоперационная утечка спинномозговой жидкости из разреза все равно происходила у отдельных пациентов. Сейчас мы перешли на использование искусственной дуральной заплаты без швов, покрытой желатиновой губкой, что позволило практически полностью устранить утечку спинномозговой жидкости из разреза.
Мышца затылочной области закрывается подкожно прерывистыми швами слоями шелка 7 калибра. Никаких дренажей или дренажных лент не ставилось, и кожа была окончательно закрыта в полный слой.
V. Результаты хирургического лечения
Профессор Самий из Германии сообщил о результатах долгосрочного наблюдения за 143 случаями манифестной микрососудистой декомпрессии при лицевой миастении гравис, из которых 117 случаев наблюдались в среднем 9,4 года. В 69 случаях (59%) спастика была снята при выписке, а через 6 месяцев после выписки число пациентов с прекращением спастики возросло до 108 (92,3%), а 9 пациентов были неэффективны или имели рецидив.
В Японии Гото сообщил о 131 случае долгосрочного наблюдения после микрососудистой декомпрессии при миоспазме лица, с периодом наблюдения от 1,5 до 10 лет, 91,6% полностью излечились, 3,1% улучшились (уменьшение симптомов на 75%), 7 были неэффективными или рецидивирующими, и 2 были излечены повторной операцией. -Спастичность прекратилась у остальных пациентов через 1 месяц после операции. Он обобщил результаты долгосрочного наблюдения за 4865 случаями ГФС, пролеченных с помощью MVD в 23 больницах Японии: в 83,7% случаев симптомы исчезли, в 12,2% случаев симптомы уменьшились, и только в 4,1% случаев операция оказалась неэффективной.
В нашей больнице были обобщены результаты 1200 случаев хирургического лечения лицевого спазма за последние годы. В 797 случаях (62,4%) симптомы исчезли сразу после операции, а среди 403 случаев с различной степенью лицевого спазма в 305 случаях симптомы исчезли через 20-160 дней после операции. Средний период наблюдения составил 4,2 года (2-10 лет), симптомы исчезли в 1064 случаях (88,7%) и уменьшились в 67 случаях (5,6%), что дало общий показатель эффективности 94,3%; операция была неэффективной в 31 случае (2,6%) и рецидивирующей в 38 случаях (3,2%).
Предполагается, что у пациентов, у которых спастичность не прекратилась сразу после операции, это может быть связано с тем, что для регенерации локальных демиелинизирующих поражений в лицевом нерве и восстановления ультраструктурных патологических изменений в двигательных нейронах требуется время. Кроме того, узкая задняя черепная ямка и недостаточное свободное смещение толстых кровеносных сосудов могли способствовать частичной передаче давления через подушечку на корешок лицевого нерва. Отсроченное разрешение симптомов определяется как сохранение задней миастении гравис в течение более 1 недели после очевидной микрососудистой декомпрессии. Частота замедленного разрешения выше у пациентов с более длительным анамнезом (более 5 лет) и вовлечением позвоночной артерии в компрессию. У тех, у кого наблюдается задержка заживления, как правило, все проходит самостоятельно в течение шести месяцев после операции, причем у большинства этих пациентов все проходит в течение 3-6 недель после операции. Поэтому пациентам, у которых после операции сохраняется спастичность лицевых мышц, следует терпеливо объяснить причины этого и продолжать наблюдение в течение как минимум шести месяцев, прежде чем выносить суждение о результатах операции.
Частота неэффективности и рецидивов составила 2,6% и 3,2% соответственно в 1200 случаях хирургического лечения спазма лицевых мышц в нашей больнице за последние годы. На основании интраоперационных данных причины неэффективности и рецидивов были обобщены следующим образом: 1) плохое обнажение корешка лицевого нерва, неправильное определение или пропуск ответственного сосуда; 2) неполная декомпрессия корешка лицевого нерва из-за неправильного выбора и размещения декомпрессионных материалов; 3) чрезмерное размещение накладок или новая компрессия корешка лицевого нерва; 4) смещение или перемещение накладок и репозиция ответственного сосуда; и 4, подушечка вывихнута или смещена, а ответственный сосуд репозиционирован; 5, локальные арахноидальные спайки и новые ответственные сосуды представляют собой компрессию. Поэтому правильное определение ответственного сосуда и точные манипуляции во время операции могут улучшить результат хирургического лечения. У пациентов с неэффективным лечением или рецидивом вторичная хирургическая декомпрессия остается эффективной, но вероятность того, что операция приведет к повреждению лицевого нерва, увеличивается по сравнению с первой операцией.
VI. Хирургические осложнения
Микрососудистая декомпрессия при лицевом спазме является относительно безопасной процедурой, но она все же несет в себе некоторые неизбежные риски краниотомии в задней черепной ямке, включая возможность прямой механической травмы мозжечка, ствола мозга и черепных нервов, а также косвенной травмы из-за местного повреждения или спазма сосудов, приводящего к нарушению кровоснабжения мозжечка, ствола мозга и черепных нервов или кровоизлиянию. В 1980-х годах в результате ретроспективного анализа 450 операций, проведенных в 16 группах с общим количеством пациентов 433, в 71 случае (15,8%) наблюдались необратимые осложнения, включая одну смерть (0,2%). Один пациент умер после операции. При долгосрочном наблюдении только нарушение слуха не было значительно восстановлено, и у четырех пациентов все еще наблюдалось легкое головокружение, в то время как другие осложнения не вызвали долгосрочных негативных последствий.
1. Нарушение слуха: Нарушение слуха на оперированной стороне является основным осложнением микрососудистой декомпрессии корешка лицевого нерва. У некоторых пациентов сосцевидное предсердие имеет большие размеры и требует открытия костного окна, что может привести к скоплению жидкости в предсердии после операции, вызывая у пациента ощущение «заложенности» в оперированном ухе и снижение слуха. По мере рассасывания жидкости слух может полностью восстановиться через несколько недель. Другой причиной потери слуха является чрезмерное медиальное вытяжение мозжечка и ствола мозга при обнажении корешков лицевого нерва, что может привести к натяжению слухового нерва.
Интраоперационное освобождение ответственных сосудов, особенно передней нижней мозжечковой артерии, может вызвать спазм внутренней слуховой артерии и недостаточное кровоснабжение внутреннего уха, что является еще одной причиной послеоперационного ухудшения слуха. По нашему опыту, около 20% пациентов жалуются на снижение слуха после операции, большинство из которых восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев после операции, и только около 2% испытывают постоянные нарушения слуха. Положение костного окна важно для минимизации нагрузки на мозжечок и ствол мозга, а его латеральный край должен заходить на задний край сигмовидного синуса, чтобы минимизировать нагрузку на мозжечок.
Интраоперационный мониторинг слуховых вызванных потенциалов ствола мозга в режиме реального времени эффективен для снижения частоты нарушений слуха; Jannetta сообщила о 7% случаев постоянного нарушения слуха до использования интраоперационного мониторинга слуховых вызванных потенциалов ствола мозга, которые впоследствии снизились до 0,7%.
2. лицевой паралич: различная степень лицевой слабости возникает примерно у 1/4 пациентов после операции. Это может произойти сразу после пробуждения от наркоза или постепенно в течение нескольких дней после операции. У большинства пациентов симптомы выражены слабо, наблюдается лишь частичная слабость мышц выражения лица, например, медленное или слегка слабое закрытие глаз на пораженной стороне и опущенные уголки рта, но в некоторых случаях может возникнуть полный периферический паралич лица. Большинство пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, до операции получали различные иглоукалывания, инъекции или другие травмирующие процедуры, которые также могут вызвать необратимое повреждение лицевого нерва. Спастические эпизоды могут частично маскировать уже существующий легкий паралич лица, а после операции спастичность прекращается, и уже существующий паралич лица становится очевидным. Следует внимательно следить за тем, чтобы различать лицевой паралич, который был вызван операцией, и лицевой паралич, который уже присутствовал до операции.
Причины лицевого паралича после операции включают прямое механическое повреждение, вызванное операциями, такими как интраоперационное вытягивание (которое происходит сразу после операции), или операцию, которая активирует вирус, присущий лицевому нерву, что приводит к вирусному лицевому невриту, похожему на паралич Белла (отсроченный лицевой паралич после операции), или может быть ишемический отек из-за нарушения кровоснабжения лицевого нерва. В руках опытного хирурга механическое повреждение лицевого нерва менее вероятно, но все же две последние причины лицевого паралича невозможно полностью предотвратить. В большинстве случаев лицевой паралич полностью восстанавливается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, и только в 1% наших случаев остается необратимый лицевой паралич различной степени.
3. Головокружение: небольшое количество пациентов испытывают сильное послеоперационное головокружение и неустойчивость при ходьбе, большинство из которых постепенно исчезают в течение 1-2 недель. 143 пациента, о которых сообщал Samii, имели 14 случаев послеоперационного головокружения, что составляет 9,6%, а в 4 случаях (2,7%) головокружение сохранялось при длительном наблюдении. Частота возникновения послеоперационного головокружения в наших случаях составила около 10%, но тех, у кого головокружение сохранялось при длительном наблюдении, было менее 2%. Возможные причины послеоперационного головокружения: 1. ишемия вестибулы внутреннего уха из-за спазма внутренней слуховой артерии. 2. травма при растяжении вестибулярного нерва. 3. вестибулярная область ствола мозга расположена рядом с корешком верхнелатерального лицевого нерва продолговатого мозга и подвержена прямому воздействию хирургической операции. 4. сдавливание вестибулярной области продолговатого мозга позвоночной артерией через ватный тампон. 5. спазм или окклюзия мелких артерий, питающих вестибулярную область продолговатого мозга после растяжения. Интраоперационно следует позаботиться о том, чтобы избежать вышеперечисленных факторов, приводящих к головокружению.
4, Утечка цереброспинальной жидкости: После задней мастоидальной микрокостной краниотомии дуральный разрез трудно плотно закрыть непосредственно и обычно требуется ремонт. Если во время операции у пациента было открыто сосцевидное пространство и оно не было плотно закрыто костным воском, спинномозговая жидкость может вытекать через евстахиеву трубу. Если постаурикулярный разрез закрыт недостаточно плотно, может произойти утечка спинномозговой жидкости из разреза. После принятия этих мер частота послеоперационной утечки спинномозговой жидкости в нашей больнице составляет менее 2%.
5. внутричерепная инфекция: чаще всего возникает через 3-4 дня после операции, когда у пациента усиливается головная боль, повышается температура тела и увеличивается количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости люмбальной пункции. Частота внутричерепной инфекции в нашей больнице составляет около 1%, которую можно контролировать после интенсивного антимикробного лечения (при необходимости интратекального введения). Строгая интраоперационная асептика является ключом к предотвращению послеоперационной инфекции.
6. другие осложнения: другие осложнения включают внутримозжечковую гематому, повреждение других прилегающих черепных нервов (в основном глоссофарингеального нерва, блуждающего нерва, возвратного нерва и т.д.), инфаркт ствола мозга или мозжечка, подкожное инфицирование разреза и т.д.
Строгие интраоперационные асептические концепции; избегание чрезмерной и длительной тракции церебральной давящей пластины и прямого контакта инструментов с черепными нервами во время операции; забота о сохранении мелких проникающих артерий между ответственными сосудами и нервами и стволом мозга, особенно внутренней слуховой артерии; строгое и тщательное закрытие разреза может эффективно избежать или уменьшить возникновение послеоперационных осложнений.
VII. Резюме
В целом, манифестная микрососудистая декомпрессия является менее инвазивной, имеет высокий процент излечения, может полностью сохранить функцию нормального нерва и стала наиболее эффективным методом лечения лицевого миоспазма. По этой причине в настоящее время мы используем только один метод лечения лицевой миастении гравис — микрососудистую декомпрессию. Мы не призываем пациентов обращаться к таким методам лечения, как иглоукалывание или инъекционные препараты, которые могут привести к необратимому повреждению лицевого нерва, а также не рекомендуем пациентам принимать пероральные препараты, которые в большинстве случаев неэффективны. Если есть состояние, препятствующее хирургическому вмешательству, то перед проведением операции по лечению лицевого спазма следует сначала вылечить серьезное системное заболевание. Исходя из нашего многолетнего опыта, манифестная микроваскулярная декомпрессия является достаточно безопасной процедурой с низким уровнем осложнений в руках опытного хирурга, но из-за густой сосудистой сети и плотности нервов в области понтоцеребеллярного рога, сложной анатомии и большого количества вариантов сосудов, ответственных за сдавливание лицевого нерва, процедура может привести к случайной травме и постоянной дисфункции, что требует от хирурга хорошего микронейрохирургического опыта и хорошего знания области Это требует хорошего микронейрохирургического опыта и хорошего знания анатомии данной области. Поэтому, несмотря на высокую эффективность микрососудистой декомпрессии, потенциальные преимущества и риски хирургического вмешательства при таком несмертельном, безболезненном состоянии, как лицевой спазм, должны быть тщательно взвешены и полностью согласованы с пациентом и его семьей.