Комплексный локализованный болевой синдром ранее был известен как дистрофия Судека, дегенеративная костная боль, жгучая невралгия или рефлекторная симпатическая дистрофия. Этот синдром представляет собой многофакторную группу болевых синдромов. «Комплексный» относится к разнообразию клинических симптомов, связанных с болью, таких как аномальная сенсорная, моторная и вегетативная функция.
»Локальный» означает очаговое распределение симптомов и признаков, часто распространяющихся дистальнее пораженной конечности, вне иннервации определенного нерва или нервного корешка. «Боль» является центральным симптомом заболевания.
Первичный CRPS встречается редко, а типичный CRPS возникает вторично после незначительного повреждения тканей или травмы конечности. Это заболевание можно разделить на два подтипа: CRPS типа 1, при котором нет явных признаков серьезного неврологического повреждения, и CRPS типа 2, при котором есть явные признаки неврологического повреждения. Таким образом, по определению, CRPS типа 1 не имеет клинических проявлений серьезного неврологического повреждения и часто не полностью соответствует диагностическим критериям неврогенной боли.
Сенсорные признаки и симптомы CRPS типов 1 и 2 практически идентичны, но из-за наличия серьезного повреждения нерва CRPS типа 2 может проявляться более выраженной гипералгезией на механические стимулы. В целом, CRPS типов 1 и 2 могут иметь одинаковый спектр заболевания, и патофизиологические проявления остаются неизменными в широком диапазоне. По этой причине автор в основном воздерживается от проведения различий между CRPS типа 1 и типа 2 при обсуждении клинической картины, патогенетических механизмов и взаимодействия между ними в данном обзоре.
Клинические проявления КРПС
Существующие диагностические критерии КРПС основаны на его основных признаках и симптомах: сенсорных нарушениях, вегетативных нарушениях и моторных нарушениях. Менее специфическими симптомами КРПС являются так называемый «феномен пренебрежения», постуральные аномалии и контрактуры суставов, а также симпатическая поддерживающая боль. Степень проявления этих признаков и симптомов различна, и клиническая картина у отдельного пациента может меняться с течением времени.
Очень важным клиническим признаком является распространение всех признаков и симптомов в дистальной части конечности: симптомы распространяются от травмированной области к дистальной части по типу перчатки или подвязки, что приводит к появлению соответствующих признаков и симптомов в кисти, включая все пальцы, и в стопе, включая все пальцы. Сенсорный дефицит может распространяться на проксимальную область пораженной конечности, а также может вовлекать здоровую конечность; гипокинез может возникать на конце конечности, которая ранее не была вовлечена в процесс.
Еще одним важным фактором в диагностике CRPS является то, что характер боли также может меняться по мере прогрессирования заболевания: многие пациенты описывают внезапное изменение болевых ощущений от типичной травматической боли вскоре после травмы или операции до типичной неврологической «жгучей» боли.
Существующие диагностические критерии для CRPS были установлены Международным консорциумом по изучению боли в 1994 году. Поэтому трудно сравнивать результаты исследований, проведенных до этого определения, с результатами, полученными при том же определении за последние 20 лет. Некоторые авторы могут принимать за CRPS синдромы с похожими симптомами, а некоторые выводы о лечении CRPS могут быть основаны на разных популяциях, что ограничивает применимость этих результатов.
Соматосенсорные аномалии и боль
Гипералгезия давления является наиболее распространенным соматосенсорным симптомом КРПС, встречающимся у 66% пациентов с КРПС типа 1 и 73% пациентов с КРПС типа 2. Спонтанная боль возникает у 55% пациентов с CRPS1 и 76% пациентов с CRPS2 с CRPS верхних конечностей. Более 60% пациентов могут испытывать боль при движении; более 50% пациентов могут испытывать боль в вертикальном положении.
Пациенты часто описывают боль как «раздирающую», «жгучую» или «игольчатую»; она часто бывает диффузной и распространяется глубоко в конечности. Глубокие области тела могут играть важную роль в процессе CRPS (об этом ниже).
У некоторых пациентов с CRPS наблюдается СМП, которая представляет собой спонтанное или раздражающее усиление боли при стимуляции симпатической нервной системы. Однако важно понимать, что СМП не является основным симптомом у всех пациентов с КРПС и что СМП следует рассматривать как потенциальный признак КРПС.
Вегетативные нарушения и отек
Сосудорасширяющие нарушения часто встречаются у пациентов с CRPS: различия в температуре и цвете кожи часто наблюдаются между пораженными и не пораженными конечностями, что связано с сосудорасширяющими нарушениями в пораженной конечности. Асимметрия цвета кожи между пораженной и не пораженной конечностями отмечается у 71-97% пациентов, а разница в температуре кожи между ними — у 79-98% пациентов. Около половины пациентов отмечают аномальное выделение пота, в основном гипергидроз и иногда олигогидроз.
Отеки, особенно при остром CRPS, наблюдаются в 55-89% случаев и, подобно другим вегетативным дисфункциям, могут быть вызваны внешними стимулами, такими как боль или вертикальное положение, а также изменениями сосудистого тонуса. Хотя 90% пациентов отмечают тенденцию к развитию локальных отеков даже после 15 лет болезни, частота и/или степень отеков часто уменьшается в течение болезни, а тенденция к развитию отеков может в конечном итоге исчезнуть совсем.
Нарушения двигательной функции и питания
Нарушения двигательной функции отмечаются у 75-88% пациентов с CRPS, что соответствует нарушениям двигательной функции, выявленным при клиническом обследовании. Из этих пациентов 80% отмечают снижение амплитуды движений в пораженной конечности, а 75% — слабость в пораженной конечности. Пациенты могут испытывать особые трудности при выполнении сложных движений, таких как сжимание кулака и прикладывание большого пальца к мизинцу.
При остром CRPS снижение двигательной функции в определенной степени можно объяснить отеком и повышенным давлением на мышцы, в то время как при хроническом CRPS контрактура и фиброз ладонных или пальцевых сухожилий могут ограничивать движение мышц кисти. Нарушение центральной обработки проприоцептивной информации также может быть вовлечено в этот патологический процесс. Хотя это редкость, пациенты с CRPS могут также сообщать о развитии дискинетических расстройств, таких как брадикинезия, миоклонус и тремор.
Для CRPS также характерны изменения в питании, такие как усиление или ослабление роста волос или ногтей и дистрофия тканей. Тонкая или зеркальная дистрофия кожи, подкожной клетчатки, мышечной и костной ткани также являются распространенными клиническими проявлениями.
Лечение в зависимости от патогенетических механизмов
Оба типа CRPS имеют типичные признаки, связанные с нейрогенной болью: спорадическая, жгучая боль, ноцицептивная гипералгезия; и боль в местах сенсорных аномалий. Некоторые патологические механизмы, известные по другим нейрогенным болям, могут быть временно «перенесены» на CRPS для объяснения его патофизиологических свойств, и гипотеза заключается в том, что различные клинические признаки отражают различные глубинные механизмы.
Разнообразный и сложный характер патофизиологических механизмов CRPS может считаться связанным с гетерогенностью его клинического фенотипа и может объяснить трудности в создании научно обоснованных вариантов лечения.
Данные о стратегиях лечения, специфичных для КРПС, скудны, как и о методах лечения, направленных непосредственно на конкретные механизмы, а не просто на облегчение симптомов КРПС. Попытки разработать варианты лечения на основе причинно-следственных механизмов в настоящее время в значительной степени опираются на применение результатов, полученных при других болевых синдромах, для объяснения CRPS.
Однако использование препаратов, эффективных при невропатической боли, для лечения КРПС не является простым. Большинство рандомизированных контролируемых исследований, изучающих нейропатическую боль, включали пациентов с постгерпетической болью или диабетической периферической нейропатией, со значительными различиями в экспериментальном дизайне, результатах, количестве включенных пациентов и продолжительности лечения, в дополнение к тому, что большинство из них имеют хроническое течение.
Принимая во внимание эти трудности, автор рассматривает патофизиологические механизмы и возможные варианты лечения CRPS. Выбор препарата для конкретных пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и толерантности к побочным эффектам, а также от риска злоупотребления препаратами; важно знать об этом.
Механизмы периферической нервной системы
Травма нерва изменяет экспрессию нейротрансмиттеров, нейромодуляторов, факторов роста, рецепторов и нейроактивных молекул в первичных афферентных нейронах, что приводит к спонтанному эктопическому возбуждению и повышенной возбудимости первичных афферентных ноцицептивных рецепторов. Этот процесс приводит к сенсибилизации периферической нервной системы с последующим усилением восприятия боли и приводит к высокой степени чувствительности к боли. Микрографические исследования продемонстрировали спонтанную пораженную активность нервных импульсов в нейронах рецепторов травмы у некоторых пациентов с CRPS, что подтверждает идею о том, что сенсибилизация периферической нервной системы связана с CRPS.
Чувствительность периферической нервной системы как терапевтическая мишень
Хотя модуляция активности периферических нервов является одним из стандартных подходов к лечению боли, исследования влияния ингибирования активности периферических нервов при лечении КРПС редки. НПВС, карбамазепин и другие широко используемые антиспастические препараты, модулирующие функцию натриевых каналов, не имеют плацебо-контролируемых клинических исследований для оценки эффективности.
В небольшом клиническом исследовании внутривенное применение лидокаина у пациентов с КРПС уменьшило зоны термической и механической ноцицептивной сенсибилизации. Однако доказательства применения лидокаина при лечении КРПС в целом оцениваются невысоко из-за отсутствия исследований на больших выборках и недостатка знаний о долгосрочных эффектах лидокаина при лечении боли и других симптомов КРПС.
Симпатическая поддерживающая боль
Воспалительные процессы и симпато-афферентная нервная связь десенсибилизируют периферическую нервную систему у пациентов с CRPS, что предполагает, что лечение кортикостероидами или симпатолитическими блокаторами может десенсибилизировать периферическую нервную систему. Внутрикожное введение норэпинефрина усугубляет состояние у некоторых пациентов с CRPS, предполагая, что сенсибилизация норэпинефрином периферических ноцицептивных афферентных сенсорных волокон связана с CRPS и что существует патогенное взаимодействие между эфферентной симпатической и афферентной системами.
Такое взаимодействие между эфферентными афферентными нервами может происходить непосредственно через активацию норэпинефрин-релизинг симпатических эфферентных волокон и альфа-адренергических рецепторов, экспрессирующих ноцицептивные афферентные нервы, косвенно через вазоконстрикцию, влияющую на микроокружение ноцицептивных рецепторов, или косвенно через активацию макрофагов, приводящую к высвобождению медиаторов воспаления. Все эти прямые или косвенные механизмы приводят к активации и дальнейшей сенсибилизации ноцицептивных волокон.
Блокаторы симпатических ганглиев
Вызванная норадреналином сенсибилизация афферентных нервных волокон может лечиться путем блокирования высвобождения норадреналина из симпатических волокон локально или в ближайшем симпатическом ганглии. Несмотря на обнадеживающие результаты в клинической практике и многочисленные положительные результаты в неконтролируемых исследованиях у пациентов с КРПС, следует отметить, что во многих из этих исследований не хватает специфичности, результатов длительного наблюдения и оценки различных вмешательств. Поэтому эффективность симпатических блокаторов при КРПС остается спорной.
Одно контролируемое исследование блокаторов симпатических ганглиев показало, что немедленный эффект обезболивания был одинаковым после введения инъекций местного анестетика и физраствора соответственно, но повторная оценка через 24 часа показала, что местный анестетик был более эффективен, чем плацебо. Этот результат говорит о том, что эффект симпатических блокаторов следует оценивать через 24 часа после введения.
Напротив, после 1 месяца повторного дополнительного лечения блокатором астроглотки не было обнаружено значительного облегчения боли. Эти противоречивые результаты свидетельствуют о том, что неконтролируемые исследования следует интерпретировать с осторожностью и что лишь в некоторых из них оценивались долгосрочные эффекты антисимпатических препаратов.
Ингибиторы высвобождения норадреналина
Мета-анализ, оценивавший эффективность ИВРС ингибитором высвобождения норадреналина гуанетидином, не выявил превосходства ИВРС над плацебо в плане облегчения боли; однако трансдермальное применение колистина, который ингибирует высвобождение норадреналина путем активации альфа2-рецепторов в периферических симпатических нервных окончаниях, уменьшило ноцицептивную гиперчувствительность у пациентов с СМП. Тем не менее, в это открытое исследование было включено только четыре пациента, и полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Появляется все больше доказательств того, что симптомы СМП развиваются только у части пациентов и что существуют значительные индивидуальные различия; это означает, что дизайн клинических исследований с использованием симпатических блокаторов должен быть пересмотрен. Кроме того, контролируемые исследования, которые смогут оценить краткосрочную и долгосрочную эффективность симпатических блокаторов и ИВЛС в отношении боли и других симптомов CRPS, в настоящее время являются самой насущной необходимостью.
Воспалительная реакция
Как упоминалось выше, CRPS может возникать после травмы тканей, а в некоторых случаях также может быть вызван травмой периферических нервов. В ответ на повреждение ткани различные воспалительные клетки, такие как лимфоциты, моноциты, тучные клетки и нейтрофилы, мигрируют к месту повреждения и выделяют медиаторы воспаления, провоспалительные цитокины и интерлейкин 1β, которые вызывают болевую гиперчувствительность.
После разрушения нерва эти медиаторы также могут высвобождаться из первичных сенсорных окончаний или поврежденных аксонов и обволакивать шванновские клетки. В CRPS
пациентов повышенный уровень провоспалительных цитокинов и пониженный уровень противовоспалительных цитокинов наблюдается в волдырной жидкости, коже, крови и спинномозговой жидкости.
Нейрогенное воспаление
Неспецифический воспалительный ответ, описанный выше, распространяется и на нейрогенное воспаление: в дополнение к цис-проведению нервных импульсов к дорсальному корешковому ганглию, активация и сенсибилизация болевых рецепторов также приводит к ретроградному возбуждению; это возбуждение позволяет высвобождать вазоактивные пептиды из периферических нервных окончаний.
Эти пептиды вызывают вазодилатацию и утечку жидкости вокруг периферических нервных окончаний, что приводит к местному отеку, жару и покраснению. Этот выброс пептидов наблюдается при CRPS, и у пациентов с CRPS может наблюдаться повышенная концентрация CGRP и субстанции P в сыворотке крови.
Кортикостероиды и иммуномодулирующие препараты
Хорошо известно, что кортикостероиды и препараты, разрушающие свободные радикалы, могут воздействовать на воспалительный процесс при КРПС; однако результаты клинических исследований относительно эффективности кортикостероидов противоречивы. Пероральный преднизон эффективен для улучшения клинических симптомов острого CRPS, но субдуральная инъекция метилпреднизона сама по себе не улучшает симптомы хронического CRPS. Лечение с использованием 40 мг метилпреднизона и 2% лидокаина для местного закрытия не превосходило плацебо.
В заключение следует отметить, что пероральный кортизол может быть эффективен у пациентов с CRPS, у которых воспалительная реакция клинически выражена; однако доказательства способности облегчать боль слабы, и на данном этапе нет рекомендаций относительно дозы или продолжительности применения препарата. Длительного применения кортизола следует избегать из-за его побочных эффектов.
Клиническое исследование с использованием анти-TNF моноклонального антитела, инфликсимаба, было прекращено, так как он не превосходил плацебо в облегчении боли. Клинические исследования, оценивающие влияние других иммуномодулирующих препаратов (например, иммунодепрессантов), отсутствуют.
Средства, устраняющие свободные радикалы
Одно исследование, в котором сравнивали местное применение диметилсульфоксида, средства для уничтожения свободных радикалов, с пероральным приемом N-ацетилцистеина, показало, что оба препарата эффективны при лечении CRPS.
ДМСО может быть более эффективен при «горячем» CRPS, когда наблюдается повышение температуры кожи, покраснение и другие признаки воспаления в пораженной конечности, а NAC может быть более эффективен при «холодном» CRPS, когда наблюдается снижение температуры и некроз тканей. Эффект обоих препаратов, как правило, снижается по мере прогрессирования заболевания. Другие исследования эффективности ДМСО при лечении КРПС дали противоречивые результаты. Таким образом, доказательства эффективности обезболивания при КРПС в целом имеют низкий уровень.
Аутоиммунитет при КРПС
Некоторые КРПС могут быть связаны с аутоиммунными процессами, опосредованными аутоантителами. Существуют некоторые эмпирические данные в поддержку этой гипотезы: внутривенное введение иммуноглобулина облегчает болевые симптомы при CRPS; сывороточные уровни антител IgM и IgG против различных эпитопов бактериальных и вирусных поверхностных антигенов чаще повышены у пациентов с CRPS по сравнению с нормальным контролем, что предполагает, что аномальная аутоиммунная активность может привести к выработке перекрестных аутоантител. Кроме того, сыворотки пациентов с КРПС могут содержать аутоантитела против структур вегетативной нервной системы.
Гипотеза о том, что после начала CRPS ранее существовавшие циркулирующие аутоантитела становятся еще более патогенными и поддерживают гиперсенсибилизацию, что приводит к хроническому CRPS, заслуживает внимания, но ее значение для CRPS неясно; для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования из-за высокой стоимости терапии внутривенными иммуноглобулинами.
Роль глубоких соматических тканей при CRPS
Патофизиологические процессы, связанные с CRPS, не ограничиваются кожей, но глубокие соматические ткани также могут играть важную роль. Инъекция жидкостей с низким рН в мышечную ткань может привести к боли, которая схожа с характеристиками боли, связанной с CRPS. Кроме того, CRPS часто следует за повреждением глубоких тканей, и пациенты с CRPS также обычно испытывают гипералгезию давления, атрофию костей и повышенное периартикулярное поглощение в отсроченной фазе трифазной сцинтиграфии костей.
У пациентов с КРПС в сочетании с СМП симпатическая блокада была более эффективной, чем селективная симпатическая транскутанная модуляция в уменьшении спонтанных болевых симптомов, что также демонстрирует связь глубоких соматических тканей с заболеванием. Эти данные позволяют предположить, что боль при CRPS, по крайней мере частично, имеет глубокое тканевое происхождение. Несмотря на важность значения глубоких соматических тканей при CRPS, их функции широко игнорировались в клинических исследованиях.
Хотя дифосфонаты являются препаратами, регулирующими костный метаболизм, они также обладают обезболивающим действием, вероятно, из-за их роли в модуляции функции резорбции кости. Документально подтверждено, что раннее лечение КРПС пероральными или внутривенными дифосфонатами уменьшает боль и улучшает функцию, однако в недавно опубликованном систематическом обзоре сделан вывод, что доказательства применения дифосфонатов для лечения болевых симптомов при КРПС низкого качества и что зарегистрированные эффекты могут быть конкретно связаны с сочетанием снижения костной массы или остеопороза при КРПС. Поэтому необходима дальнейшая оценка эффективности этого препарата.
Что касается кальцитонина, то имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того, что этот препарат неэффективен.
Центральные механизмы
Периферическая сенситизация афферентных С-волокон может вызвать центральную сенситизацию — длительное повышение возбудимости и синаптической эффективности в спинном мозге, стволе мозга и нейронах головного мозга, но этот процесс обратим. Считается, что центральная сенситизация способствует хроническому течению болевых симптомов при CRPS. Важным потенциальным механизмом центральной сенситизации и последующей ноцицептивной гиперчувствительности является высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров в спинном мозге.
Активация нейронов и высвобождение передатчиков в спинном мозге регулируется кальциевыми каналами и опиоидными рецепторами, а высвобождение нейротрансмиттеров может привести к активации нейрокинина и N-метил-D-аспартата, которые стимулируют ноцицептивные процессы.КПРС часто имеет клинические проявления центральной сенситизации: включая флуктуирующую тактильную гипералгезию, вторичную точечную ноцицептивную сенситизацию и/или усиление эффекта временной суммации.
Эндогенная ноцицептивная модуляция
Эндогенная ноцицептивная модуляция позволяет модулировать сигналы, связанные с ноцицепцией, в спинном мозге. Ствол головного мозга необходим для эндогенной ноцицептивной модуляции, поскольку как нисходящие тормозные, так и восходящие возбуждающие системы берут свое начало в стволе головного мозга. В руках, пораженных CRPS, может наблюдаться как снижение адаптации к ноцицептивным стимулам, так и увеличение зон ноцицептивной чувствительности, что свидетельствует о переходе от торможения к облегчению входных сенсорных сигналов травмы, возможно, из-за различий в уровнях активации различных субкомпонентов системы эндогенной ноцицептивной модуляции. Это может быть связано с различиями в уровнях активации различных субкомпонентов эндогенной ноцицептивной системы модуляции.
Препараты, направленные на центральную сенсибилизацию
До сих пор не существует рандомизированных контролируемых исследований по применению трамадола и пероральных сильнодействующих опиоидов для лечения CRPS. Хотя некоторые высококачественные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность опиоидов при различных видах нейропатической боли, неблагоприятные эффекты этих препаратов и опасения по поводу безопасности их длительного применения ограничили их использование.
Неблагоприятные эффекты опиоидов включают запор, тошноту и сонливость; риски безопасности при длительном применении включают гипогонадизм, изменение иммунной функции, неправильное использование или злоупотребление, а также вызванную опиоидами ноцицептивную гиперчувствительность. По этой причине Международная федерация по изучению боли обычно рекомендует опиоиды только в качестве лечения второй линии.
Эта рекомендация также применима к CRPS Недавно опубликованное руководство по лечению CRPS рекомендует не использовать сильные опиоиды у таких пациентов из-за отсутствия доказательств их эффективности. Однако при определенных обстоятельствах опиоиды могут быть использованы в качестве первой линии лечения.
Однако следует отметить, что проспективные контролируемые долгосрочные исследования по применению пероральных опиоидов при хронической невропатической боли отсутствуют. Сильнодействующие опиоиды должны назначаться в умеренных дозах и прекращаться, если у пациента зафиксировано повышение начальной дозы или побочные эффекты.
Габапентин и прегабалин снижают высвобождение возбуждающих аминокислот и нейропептидов путем модуляции кальциевых каналов на нейронах спинного мозга. Машинное, двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрестное исследование показало, что габапентин улучшил симптомы сенсорного дефицита, но не имел значительного преимущества в облегчении боли. Хотя доказательства применения габапентина для лечения КРПС немногочисленны, а исследования по оценке эффективности прегабалина отсутствуют, из-за невропатологической природы болевых симптомов КРПС модуляторы кальциевых каналов следует использовать для лечения КРПС с учетом побочных эффектов.
Кетамин, декстрометорфан и мемантин, которые блокируют NMDA-рецепторы и в настоящее время используются в клинической практике, являются сильными кандидатами для лечения CRPS. Два рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали эффективность внутривенного кетамина для снятия болевых симптомов при КРПС, но оба исследования имели небольшой объем выборки, а обезболивающий эффект длился лишь некоторое время после прекращения лечения.
В одном исследовании было показано, что чрескожное нанесение кетамина на пораженную конечность подавляет тактильную вызванную боль и ноцицептивную гипералгезию, вызванную легким расчесыванием, но это исследование было ограничено тем, что общий уровень боли не оценивался как клинический результат. Было установлено, что лечение с использованием кетамин-морфиновой смеси превосходит плацебо в снижении боли и нормализации ноцицептивной обработки в мозге, что было подтверждено функциональной МРТ.
Однако общее качество доказательств в отношении внутривенного или чрескожного применения кетамина, декстрометорфана или мемантина для лечения боли, связанной с CRPS, остается ограниченным; побочные эффекты этих препаратов также ограничивают их применение. Необходимы более глубокие исследования для оценки эффективности и соотношения риска и пользы этих препаратов.
Было установлено, что эпидуральная стимуляция спинного мозга уменьшает центральную сенсибилизацию. Исследование эффективности СКС в сочетании с физиотерапией у пациентов с рефрактерным CRPS показало, что пациенты в группе СКС лучше снимали боль, чем в группе только физиотерапии до 2 лет после имплантации; однако через 5 лет после имплантации существенной разницы между двумя группами не было, а в группе СКС участились осложнения. Если принять во внимание частоту осложнений и стоимость лечения, становится ясно, что СКС может быть полезна только для небольшого числа пациентов, отобранных после тщательной диагностической оценки.
Управление нижележащими ингибирующими путями
Антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина), как считается, усиливают активность нижележащего ингибирующего пути и, как было показано, эффективны при различных типах нейропатической боли; однако прямых данных рандомизированных клинических исследований в поддержку использования антидепрессантов при лечении CRPS нет.
Колистин является альфа2-адренергическим агонистом, который модулирует нисходящий тормозной путь. У отдельных пациентов с тяжелым рефрактерным CRPS субдуральное применение колистина уменьшало боль до 6 часов после окончания лечения; однако наблюдались важные побочные эффекты, такие как седация и гипотензия.
Из-за ограничений дизайна исследования, небольшого размера выборки и короткого периода наблюдения качество доказательств, представленных в вышеупомянутых исследованиях, низкое; а из-за возможности побочных эффектов и инвазивного подхода это лечение должно быть ограничено случаями, которые не ответили на другие методы. Тем не менее, пероральные антидепрессанты также следует рассматривать как вариант лечения нейропатического компонента боли при CRPS.
Вмешательство в афферентно-трансмиттерную обратную связь
Вмешательство в восприятие тела
Обработка болевых стимулов не ограничивается ноцицептивным афферентным путем, но также связана с широким спектром корковых структур: соматосенсорные области, инсула и поясная область, лобные и теменные области, необходимые для осознанного восприятия, модуляции внимания и модуляции вегетативных реакций. Существует проприоцептивная афферентная обратная связь от пораженных тканей к подкорковым и корковым соматосенсорным центрам, а также к соматическим и висцеральным моторным центрам, и была выдвинута гипотеза, что дисфункция этой обратной связи играет важную роль в механизмах, приводящих к развитию заболевания.
Была выдвинута гипотеза, что нарушение этой обратной связи играет важную роль в механизмах, приводящих к развитию CRPS.
У некоторых пациентов с КРПС наблюдаются симптомы, похожие на невропатическое игнорирование, хотя в отличие от классических симптомов игнорирования, пациенты понимают, что они дисфункциональны. Этот вывод привел к идее, что такие симптомы, похожие на пренебрежение, специфичны для конечности, положительно коррелируют с интенсивностью боли и снижением тактильной чувствительности и могут быть лучше описаны как «соматосенсорные нарушения».
У некоторых пациентов с CRPS уменьшенная соматосенсорная карта пораженной конечности отражается в основной соматосенсорной коре, интенсивность ноцицепции и механическая ноцицептивная гиперчувствительность связаны с этим уменьшением, а клиническое улучшение связано с восстановлением соматосенсорной карты. Изменения в областях коркового представительства вследствие блокады афферентных нервов или усиления входных болевых сигналов, вероятно, приводят к наблюдаемым соматическим перцептивным дефицитам и могут привести к нарушению механизмов афферентной и эфферентной обратной связи.
Важность визуального контроля
Известно, что на ноцицептивные процессы влияют визуальные входные сигналы. Когда субъекты смотрят на свою собственную сому, их нейронный ответ на ноцицептивные стимулы ослабляется, а интенсивность регистрируемой ноцицепции снижается. Это явление известно как визуально вызванный ноцицептивный дефицит. Визуальное искажение соматического размера может модулировать ноцицептивное восприятие.
Например, предоставление для обозрения уменьшенной формы фантомной конечности может уменьшить фантомную боль в конечности; у пациентов с хронической болью в руке аналогичное визуальное уменьшение пораженной конечности может уменьшить вызванную движением боль и симптомы отека. Этот феномен можно объяснить тем, что у пациентов зоны восприятия стимулов не совпадают в анатомических и визуально-пространственных областях.
По сравнению со здоровыми контрольными группами, пациенты с CRPS испытывали трудности с локализацией как пораженных, так и здоровых конечностей; визуальный контроль значительно улучшал способность точно определять местоположение пораженной конечности. Известно, что дефицит зрительного и соматосенсорного восприятия и ноцицепция тесно связаны с КРПС. Противоречивая визуальная информация может уменьшить боль и/или сенсорные нарушения, асимметричные периферические вазодилататорные симпатические реакции и периферическую сосудистую дистонию у некоторых пациентов с CRPS.
Противоречивая сенсорная и моторная информация
При наличии измененной соматосенсорной и корковой реорганизации моторные и сенсорные карты коры головного мозга пациентов перестают точно отражать соматические области, что может привести к моторно-сенсорной дисфункции и, в конечном итоге, к боли. Исследование на здоровых добровольцах подтвердило, что при взгляде на конечность в зеркале и выполнении нескоординированных движений на соответствующей конечности противоречивая моторно-сенсорная информация может вызывать боль и сенсорные нарушения. Когда человек с CRPS смотрит в зеркало, прикосновение к здоровой конечности может вызвать боль или сенсорные нарушения в соответствующей области пораженной конечности, которая скрыта от глаз.
Восстановление несоответствующей афферентно-эфферентной обратной связи
Физиотерапия и трудотерапия могут рассматриваться как наиболее важные терапевтические подходы в лечении КРПС. Клинический опыт и рандомизированные контролируемые исследования ясно показали, что физиотерапия чрезвычайно важна для уменьшения боли и восстановления функции пораженной конечности. Трудовая терапия может еще больше способствовать восстановлению. Было показано, что применение стандартной физиотерапии у пациентов с детским КРПС позволяет добиться долгосрочного облегчения боли и функционального улучшения.
Уже давно была выдвинута гипотеза, что несоответствие между двигательным намерением, проприоцепцией и зрением может привести к эмоционально воспринимаемой боли; поэтому (эти) методы лечения могут быть лучшим способом восстановления целостности корковых информационных путей. Пациенты, носящие специально разработанные призмы, которые визуально смещают здоровую сторону для наведения на цель один раз в день в течение 2 недель, действительно уменьшают боль и другие связанные с ней симптомы у пациентов с CRPS.
Кроме того, хотя эффективность зеркальной визуальной обратной связи основана в основном на оценке постинсультных пациентов с КРПС, этот метод является распространенной терапией при лечении КРПС. Существуют доказательства того, что методы градуированной двигательной тренировки, включающие сочетание ряда латеральных когнитивных задач в фиксированном порядке, воображение действий руками и зеркальная терапия могут уменьшить болевые симптомы и улучшить функцию у пациентов с CRPS, однако эти доказательства следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого размера выборки и методологических ограничений.
Центральная двигательная дисфункция
Было показано, что интратекальный баклофен эффективен в лечении симптомов дистонии при КРПС, но в этих исследованиях также сообщалось о многочисленных осложнениях и побочных эффектах, связанных с баклофеном и интратекальными инъекциями, включая сонливость, психиатрические симптомы, задержку мочи, головную боль после укола, утечку спинномозговой жидкости, инфекцию, блуждание или смещение катетера. Небольшой объем выборки и ограничения этих исследований означают, что они являются доказательствами только уровня 3.
Психологические симптомы
Многие различные психологические симптомы, такие как тревога, депрессия и аномалии личности, часто возникают во время течения CRPS, но спорным является вопрос о том, предшествуют ли эти симптомы CRPS или следуют за ним. По данным большинства исследований, психологический профиль пациентов с КРПС не отличается от профиля других пациентов с хронической болью.
Кроме того, в большинстве проспективных исследований не было обнаружено больше психологических симптомов или специфических психологических особенностей у пациентов с КРПС, чем у тех, кто полностью восстановился после первоначальной травмы. В недавнем обзоре был сделан вывод о том, что действительно нет доказательств наличия специфических личностных или психологических предикторов при КРПС.
Несмотря на эти выводы, также очевидно, что КРПС связан с неблагоприятными последствиями для психического здоровья, такими как усиление депрессии и тревоги из-за боли и физической инвалидности, и что психологические и поведенческие факторы могут альтернативно способствовать патофизиологическому прогрессированию КРПС.
Один из возможных механизмов, посредством которого психологические симптомы могут влиять на CRPS, заключается в том, что хронический стресс, такой как депрессия, тревога, боль или другие жизненные стрессоры, приводит к системному высвобождению катехоламинов, что увеличивает ноцицептивную способность и ухудшает проявление аномальной вазодилататорной функции из-за upregulation адренергических рецепторов и симпатической афферентной связи.
Идея о том, что психологическая сопутствующая патология может ухудшать течение CRPS, подтверждается результатами рандомизированного однослепого проспективного исследования. Исследование, в котором физиотерапия и когнитивно-поведенческая терапия назначались детям и взрослым с КРПС, показало, что они вызывают длительное облегчение боли и улучшают двигательную функцию. На сегодняшний день это единственное рандомизированное контролируемое исследование эффективности психологических вмешательств при КРПС. Существует ряд неконтролируемых исследований, которые свидетельствуют о том, что некоторые другие психологические вмешательства могут быть эффективными, включая релаксационную тренировку, биологическую обратную связь, когнитивные и поведенческие фокусные вмешательства.
Заключение
CRPS имеет сложные патофизиологические механизмы. Хотя существует множество подходов к пониманию и интерпретации патофизиологических механизмов CRPS, которые могут привести к различным методам лечения, лишь в нескольких исследованиях оценивались методы лечения, основанные на патогенетических механизмах. Важной причиной отсутствия таких исследований является низкая распространенность КРПС и высокоиндивидуальный характер КРПС с точки зрения клинических признаков и симптомов, что также предполагает гетерогенность лежащих в основе механизмов. Многоцентровые исследования, проводимые сетями больниц, могут обеспечить большой объем выборки и улучшить стратификационные факторы, тем самым помогая в оценке потенциальных методов лечения.
CRPS — серьезное заболевание, и для успешного лечения может потребоваться комбинация методов, включая фармакотерапию, инвазивное лечение, физиотерапию, трудотерапию и психологическое консультирование или терапию, что затрудняет проведение исследований результатов лечения на основе одного механизма для конкретного метода лечения. Исследования лечения CRPS, основанные на патогенетических механизмах, должны быть сбалансированы с точки зрения этики и срочности улучшения лечения.