Во-первых, противошоковое лечение: 1. Принцип лечения: немедленно начать эффективную жидкостную реанимацию, обратить внимание на комбинированное отравление, нарушение сознания и ингаляционную травму для усиления контроля, одновременно принимая меры по обезвоживанию. Иными словами, «дополнять и снимать одновременно». План лечения: общее потребление жидкости в первые 24 часа составило 12550 мл, из которых 4750 мл — кристаллоиды, 4250 мл — коллоиды, 4250 мл — вода, среднее выделение мочи — 233 мл/ч. Во вторые 24 часа общее потребление жидкости составило 9905 мл, из которых 3525 мл — кристаллоиды, 2250 мл — коллоиды, 2600 мл — вода, среднее выделение мочи — 259 мл/ч. Каждые 8 часов вводился маннитол 250 мл. Каждые 8 часов вводился маннитол 250 мл и альбумин. Во-вторых, лечение ингаляционной травмы: 1. Принцип лечения: обеспечение проходимости дыхательных путей, устранение обструкции, разумное восполнение жидкости, коррекция гипоксемии, профилактика и лечение инфекции. 2, программа лечения: строгое выполнение сестринского режима после трахеотомии (в том числе: поворот, похлопывание по спине, капельное введение небулайзера, отсасывание мокроты и т.д.), в соответствии с респираторным мониторингом пациента последовательное применение катетерного кислорода, кислородного аппарата кислородной терапии, механической вентиляции, проведение антиинфекционного лечения. В-третьих, лечение отравлений: 1. Принцип лечения: тщательное наблюдение за изменениями в состоянии, внутривенное замещение жидкости и мочегонные средства, чтобы яд как можно быстрее вышел из организма, обеспечить защиту и поддержку важных функций органов. Дальнейшее наблюдение для уточнения природы яда, выбор соответствующего антидота или антагониста. 2. План лечения: в сочетании с реанимацией разработать план лечения жидкостью (см. противошоковое лечение), немедленно ввести устекин, фодай, кесирай (тиопронин), тате (восстановленный глутатион), гошуда, антивисцеральную недостаточность и другую поддерживающую терапию органов. В-четвертых, другие виды лечения: 1.Системная гормональная терапия (48 часов дексаметазон в дозе 160 мг), местная гормональная терапия дыхательных путей (липолитический гормон прамипексол, добавленный в раствор для ультразвуковой небулайзинг). 2.Щелочная медикаментозная терапия: вводился 5% бикарбонат натрия. 3. Седативная терапия: последовательно применялись валиум и изопротеренол. V. Терапевтический эффект: пациентка успешно прошла шоковый период и через неделю постепенно восстановила сознание. Консультация и обсуждение клинической характеристики данного случая: пациентка — молодая женщина, тяжелые ожоги в сочетании с ингаляционной травмой, отравлением, наличие нарушенного сознания, тяжелые повреждения жизненно важных органов. Врач-ожоголог: у пациентки тяжелые ожоги в сочетании с ингаляционной травмой, отравлением, наличие нарушенного сознания, повреждение важных органов, реанимационное лечение не может быть механическим в соответствии с формулой регидратации для составления плана, необходимо учитывать лечение ингаляционной травмы, отравления и нарушенного сознания, жидкостная реанимационная терапия относительно сложна, фактор неопределенности возрастает, необходимо усилить меры наблюдения в период шока. В то же время ингаляционные повреждения следует лечить агрессивно и при необходимости проводить различные режимы респираторной поддержки. До выяснения природы яда следует немедленно провести общие дезинтоксикационные мероприятия, усилить защиту органов, а также выяснить природу яда и провести симптоматическое лечение. В процессе лечения нарушенного сознания пациента следует провести дополнительные исследования (например, фундус, КТ, ЯМР, ЭЭГ и т.д.) для уточнения его степени, причины и прогноза. Профессиональный токсиколог: Пациент пострадал при пожаре на стройке, в анамнезе — ингаляция смешанных газов. В настоящее время пациент находится в неглубокой коме, результаты лабораторных исследований показывают поражение печени, сердечной мышцы, почек, и в соответствии с национальными стандартами диагностики профессиональных острых химико-токсических заболеваний органов дыхания (GBZ73-2002) диагноз может быть поставлен как: ингаляционное отравление смешанными газами (тяжелое). Уточнить природу яда сложно, поэтому мы согласны с лечением врача-ожогового отделения, а гормональная терапия может быть использована, если позволяет состояние. Врач хирургического отделения интенсивной терапии: В настоящее время функция легких пациента в норме, судя по рентгенограмме грудной клетки и результатам анализа крови, в дальнейшем необходимо усилить респираторную терапию для предотвращения легочной инфекции. Что касается центральной нервной системы, то в настоящее время пациент находится в коматозном состоянии, патологические рефлексы положительные (вторые сутки), предполагается наличие отека головного мозга, для лечения используются альбумин и маннитол, во время применения маннитола может присоединиться тахикардия, маннитол можно уменьшить до Q12H или прекратить после полного пробуждения сознания. Кроме того, пациенты с отеком головного мозга очень подвержены осложнениям в виде пептических язв и тяжелой гипергликемии, поэтому можно назначить омепразол, если сахар в крови слишком высок, это свидетельствует о чрезмерной дегидратации. У пациента имеется печеночная недостаточность, которая усугубляется гипоксией, недостатком энергии и инсулина, и ее следует избегать. Необходимо наблюдать за факторами свертывания крови и билирубином; в настоящее время наблюдается снижение билирубина, что свидетельствует о принятии соответствующих мер. При нежелании пациента сотрудничать можно применить изопротереноловую накачку. Связанные знания 1, профилактика и лечение ожогового шока: в профилактике и лечении ожогового шока особое внимание уделяется «ранней» и «эффективной» помощи. Так называемое раннее, это не только не терять время, как можно быстрее начать лечение шоковой гемодинамики, предотвратить возникновение ишемии тканей, гипоксии; так называемое эффективное, это сделать так, чтобы у пациента эффективный объем циркулирующей крови и перфузия тканей всегда поддерживались в хорошем состоянии, минимизировать нарушения работы систем организма пациента, метаболизма и дисфункции органов, сгладить период шока. При современном уровне лечения и медицинских условий количество ожоговых больных, погибающих в шоковом периоде, уже невелико. Однако если шоковый период не будет пройден гладко, ишемия, гипоксия и реперфузионное повреждение тканей серьезно ослабят защитные и восстановительные возможности пациента, значительно повысится вероятность развития тяжелых системных инфекций и множественной органной недостаточности в последующем течении шокового периода, что и является основной причиной смерти ожоговых больных в настоящее время. В клинической практике для проведения ранней жидкостной реанимации применяются формулы, которые, как правило, основаны на закономерности потери жидкости организмом после ожогов и учитывают площадь ожога и массу тела в качестве основных факторов формулы; однако создание каждой формулы имеет свои специфические условия и географические регионы, различные эмпирические данные и теоретические основы, сочетающиеся с индивидуальными различиями и сложностью состояния ожоговых больных, поэтому при выборе и применении формул требуется гибкость. Поэтому при выборе и применении формулы следует проявлять гибкость, а в процессе лечения внимательно следить за клиническими и мониторинговыми показателями и своевременно вносить коррективы в зависимости от реакции пациента на лечение. Целесообразная регидратационная терапия при сочетании с ингаляционной травмой: Клиническая ингаляционная травма часто сочетается с поверхностными ожогами и даже может быть ожогом большой площади. Поэтому вопрос о том, как правильно подобрать качество и количество жидкости для регидратации при шоковой реанимации, является ключевым вопросом лечения. В прошлом большинство специалистов выступало за ограничение количества регидратационной жидкости, целью которого является предотвращение возникновения отека легких. В настоящее время считается, что чрезмерное ограничение объема инфузии жидкости не только затрудняет коррекцию шока, приводя к усилению ишемии легких, но и может способствовать возникновению и развитию отека легких. Объем регидратационной жидкости у таких пострадавших должен быть увеличен или уменьшен в зависимости от конкретного состояния, и в то же время необходимо уделять внимание предотвращению избыточного введения регидратационной жидкости, что позволяет адекватно увеличить объем вводимых коллоидов, повысить осмоляльность коллоидов плазмы, снизить гидростатическое давление легочных капилляров и уменьшить содержание воды в легких. У таких пострадавших восстановление шока, су в этот период необходимо тщательно контролировать сердечно-легочную функцию. Например, применение гемодинамического мониторинга для определения объема инфузии и скорости инфузии, одновременный анализ газов артериальной крови для понимания вентиляции и вентиляционной функции легких, а также изменений кислотно-основного обмена в организме, чтобы своевременно и эффективно корректировать шок, защищать висцеральную функцию, уменьшать возникновение отека легких. 3, ожоги в сочетании с лечением отравлений: современный человек все больше живет в более замкнутом пространстве, при этом в повседневной жизни широко используются химические продукты, такие как пластмассы, химические волокна, краски, покрытия и т.д. Эти предметы не только легко воспламеняются, вызывая пожары, но и выделяют различные ядовитые газы, увеличивая тяжесть ингаляционной травмы. Кратковременное вдыхание большого количества ядов может вызвать острое отравление, начало острое, тяжелые симптомы, быстрые изменения, при отсутствии активного лечения может быть опасным для жизни. Лечение включает следующие пункты: (а) Немедленное прекращение контакта с ядом: при попадании яда в дыхательные пути или на кожу необходимо немедленно эвакуировать больного с места отравления. Следует немедленно снять загрязненную одежду и промыть кожу в зоне контакта. (ii) Вывести неабсорбированный яд из организма. (iii) Способствовать выведению всосавшихся ядов: для выведения ядов можно использовать диурез, оксигенацию, диализ (включая перитонеальный диализ и гемодиализ) и гемоперфузию. (d) Применение специальных антидотов: необходимо приложить все возможные усилия для выяснения природы яда и поиска специальных антидотов. (e) Симптоматическое лечение: многие острые отравления не имеют специфического противоядия. Симптоматическое лечение важно для того, чтобы помочь тяжелобольным пациентам справиться с трудностями, а также для защиты жизненно важных органов и восстановления их функции. При тяжелом отравлении, сопровождающемся комой, пневмонией, отеком легких, недостаточностью кровообращения, дыхания и почек, необходимо проводить адекватные и эффективные реанимационные мероприятия. У пациентов, находящихся в состоянии комы, необходимо следить за проходимостью дыхательных путей для поддержания функций дыхания и кровообращения. В случае судорог следует применять противосудорожные препараты и оберегать пациентов от травм. При наличии отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию. Комментарий эксперта Данный случай является сложным и критическим. И тяжелые ожоги кожи, и тяжелая ингаляционная травма в сочетании с химическим отравлением, отек головного мозга, пациент находится в глубокой коме. Каким именно ядом произошло отравление, определить сложно. В реанимации существует множество противоречий. В сложных противоречиях нужно быть решительным, выяснить основную линию, захватить основное противоречие, но при этом учитывать и симптомы, и первопричину, нарушить рутину, использовать метод регидратации «сторона пополнения и выключения», комплексное лечение. Это позволит быстро улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемическое и гипоксическое повреждение, и в то же время за счет диуреза исключить большое количество токсических веществ и защитить органы, уменьшить отек головного мозга и другие повреждения тканей. В реанимации нужно выиграть время, чтобы пациент, пережив опасный период, для дальнейшего лечения заложил фундамент.