Цель исследования — изучить клинический эффект применения трофических сосудистых ретроградных лоскутов малоберцового нерва для восстановления дефектов тканей нижней икры и стопы. Методы С июня 1997 г. по август 2007 г. автор использовал островковые трофические сосудистые ретроградные лоскуты малоберцового нерва (46 случаев) или мышечно-кожные лоскуты (10 случаев), снабженные перфорантными ветвями малоберцовой артерии, для восстановления ран 56 пациентов с дефектами тканей нижней икры и стопы (дефекты мягких тканей нижней икры — 0 случаев; травматические инфекции, обнажение переломов большеберцовой и малоберцовой костей, остеонекроз — 38 случаев; дефекты тканей стопы, рубцы слипчивой костной пурпуры, остеомиелит — 8 случаев). 10 случаев). Площадь лоскута составляла 5 см×4 см и 22 см×16 см, донорская зона закрывалась прямым сведением или свободной имплантацией. У 55 пациентов лоскут был полностью жизнеспособен, рана зажила. Пациенты наблюдались в течение 3-6 месяцев без каких-либо осложнений, лоскуты имели хорошую текстуру и удовлетворительный внешний вид. Пациенты нормально ходили, но восстановление сенсорной функции лоскута было не очень хорошим. l пациенту не удаляли часть некротической большеберцовой кости, чтобы сохранить длину нижней конечности в процессе лечения. Через месяц после операции кожа сошла, и рана зажила после повторной операции. Заключение Пересадка трофического сосудистого ретроградного островкового лоскута малоберцового нерва или миокожного лоскута является более эффективным методом восстановления дефектов мягких тканей нижней икры и стопы. Нижняя часть икры и стопы трудно поддается восстановлению после повреждения из-за небольшого объема подкожных мягких тканей и плохого кровоснабжения. С тех пор как в 1976 г. был опубликован первый случай пересадки свободного лоскута поверхностной ветви лучевого нерва с анастомотическими сосудами, было проведено большое количество систематических отечественных и зарубежных исследований кровоснабжения кожного нерва человека, и появился целый класс лоскутов, основанных на кровоснабжении кожного нерва, таких как ретроградный островной лоскут с кожным нервом и его трофическими сосудами и ретроградный островной лоскут с малоберцовым нервом и его трофическими сосудами, которые часто используются для восстановления травм конечностей. С июня 1997 г. по август 2007 г. автор использовал трофические сосудистые ретроградные островные лоскуты с малоберцовым нервом или миокутанные лоскуты, снабженные перфорантной ветвью малоберцовой артерии, для устранения дефектов мягких тканей нижней икры и стопы у 56 пациентов, и терапевтический эффект был удовлетворительным. 1, Данные и методы 1.1 Клинические данные Пациенты данной группы составили 49 мужчин и 7 женщин в возрасте от 6 до 78 лет. Все они были переведены в ожоговое отделение больницы Jishuitan после ранней дебридментации и наложения швов в других медицинских подразделениях, или после внутренней фиксации, или при наличии глубоких травматических репараций}l=l затруднений и т.д. Среди пациентов было 48 случаев дефектов мягких тканей, вызванных травмой, и 8 случаев электрических ожогов. Среди них 10 случаев простых дефектов мягких тканей в нижней части икры; 38 случаев травматической инфекции, обнажения переломов большеберцовой и малоберцовой костей и остеонекроза; 8 случаев дефектов тканей стопы (включая пятку), рубцовых изменений пастозной кости и остеомиелита. 1.2 При ранах с большими дефектами кожи во время операции тщательно иссекались инфицированные и некротические мягкие ткани. При ранах с небольшими дефектами кожи или синусовыми трактами за 24-48 ч до операции в синусовые тракты вводили раствор метиленового синего и во время операции тщательно удаляли окрашенные синим цветом некротические ткани; или удаляли очаги поражения в соответствии с данными визуализации синусов, соскабливали мертвую кость и окружающие воспалительные ткани, отсекали склеротические очаги вокруг синусовых трактов до здоровой костной ткани, иссекали рубцы вокруг синусовых трактов. В некротическом отделе большеберцовой кости, который длительное время находился в гнойной среде, по показаниям рентгенограммы полностью удаляли пораженные ткани вплоть до нормальной кости. Рана орошалась изотоническим физиологическим раствором, 3% перекисью водорода по объему и раствором повидон-йода. Внутренняя фиксация инфицированной раны была удалена. Перешли на одностороннюю внешнюю фиксацию скобками. 1.3 Перед операцией с помощью ультразвукового допплеровского датчика потока проводили исследование конструкции лоскута с целью определения самой нижней части малоберцовой артерии в месте отхождения задней верхней перфорантной ветви наружной лодыжки (на 3-5 см выше наружной лодыжки), которая использовалась в качестве точки ротации. В качестве оси лоскута использовалась линия от средней точки тушинной ямки до средней точки ахиллова сухожилия и наружной лодыжки, при этом лоскут мог быть продлен до средней линии медиальной и латеральной икры с обеих сторон лоскута, до нижней части тушинной ямки с верхней стороны и до перфорантной ветви малоберцовой артерии с нижней стороны. В зависимости от размеров и формы травмы выделяют островковый или миокутанный лоскут. 1.4 Выкраивание лоскута производилось ретроградным методом. Сначала над лоскутом выполняется поперечный разрез для обнажения малой подкожной вены и срединного малоберцового кожного нерва с целью определения его доступа к лоскуту, положение лоскута корректируется в зависимости от направления нервов и питательных сосудов. Нерв отсекался над лоскутом, сосуды перевязывались, кожа вокруг лоскута рассекалась до глубокого подреберья, лоскут и нервно-сосудистый наконечник выводились ретроградно из глубокого подреберья, и наконечник содержал только подкожную вену, малоберцовый нерв и трофические сосуды в фасциальной ткани. Верхушка лоскута широкая в верхней части и узкая в нижней, с точкой ротации, ширина которой обычно составляет 2 см, лоскут кровоснабжается малоберцовой артерией. В средней и верхней икрах кожный нерв проходит в медиальной и латеральной головке гастрокнемической мышцы или внутри мышцы, и для улучшения кровоснабжения нерв и мышцу (мышечную манжету) следует ввести в лоскут при его рассечении. При выкраивании кожно-мышечного лоскута следует обращать внимание на гастроконечную мышцу, нельзя разделять нервно-сосудистый кончик и лоскут. В зависимости от размера лоскута, количества тканей в верхушке и кожи между точкой вращения и реципиентной областью определяется необходимость транспозиции лоскута по ярко выраженному каналу или подкожному туннелю. Не следует деформировать, сжимать или тянуть кончики. В данной группе пациентов было выкроено 46 островковых лоскутов и 1 миокутанный лоскут, площадь лоскутов составила 5 см×4 см и 22 см×16 см. В 13 случаях лоскуты были непосредственно перетянуты и сшиты, в остальных 43 случаях лоскуты были свободно пересажены на кожу. 1.5 Послеоперационное лечение после операции. Под лоскут помещали резиновые дренажные полоски или отсасывающие трубки с отрицательным давлением, которые можно было удалить через 48 ч после операции, если экссудация была незначительной. Для улучшения микроциркуляции в лоскуте применяли низкомолекулярный декстран и простагландин (простагландин El, Kaiser, Beijing Ted Pharmaceuticals) в течение 3-5 дней. Температура кожного лоскута поддерживалась и облучалась лампой 60 Вт. Чувствительные антибиотики подбирались по результатам теста на лекарственную чувствительность в течение 5-7 дней. 2. Результаты 2.1 Общая картина 2.1 После операции лоскуты у 55 пациентов были полностью жизнеспособны, плоскостные поверхности зажили. Наблюдение через 3-6 месяцев без осложнений, внешний вид лоскута удовлетворительный, пациент нормально ходит, но местная чувствительность трансплантата восстанавливается плохо. l пациенту было проведено лечение с целью сохранения длины нижней конечности, не была удалена часть некротической большеберцовой кости, кожа сошла через 1 месяц после операции, раневая поверхность зажила после удаления мертвой кости другой операцией. 2.2 Типичные случаи Пациент — мужчина 35 лет с хроническим синуситом, образовавшимся через 4 года после того, как его правая икра была разбита угольным грузовиком. При осмотре после поступления в клинику были видны обширные рубцы на дистальном отделе правой икры, а также 2 хронических синуса размером с соевую фасоль, расположенные примерно на 2 см выше наружной лодыжки (рис. 1). Хирургическое иссечение части рубцовой ткани выявило большое количество порошка угольной золы и воспалительных грануляций на переднелатеральной стороне ахиллова сухожилия, которые были удалены с образованием полости размером 4 см × 2 см у входа, глубина которой была почти до контралатеральной подкожной клетчатки (рис. 2). На задней поверхности икры пациента был сконструирован малоберцовый нейротрофический сосудистый ретроградный островной лоскут размером 15 см × 7 см, при этом была иссечена часть гастронемической мышцы. Лоскут пересаживали в рану, гастроконечную мышцу заполняли операционной полостью, а донорскую зону закрывали кожным трансплантатом. Швы были сняты через 2 недели после операции, лоскут и трансплантат были вполне жизнеспособны. У пациентки в течение 4 лет был хронический синусовый тракт, образовавшийся после травмы правой стопы и голеностопного сустава.2 После} операции правая стопа и голеностопный сустав были очищены. Образовалась глубокая полость размером 4 см × 2 см.3 Мягкие ткани нижней части голени и стопы тонкие, подкожной клетчатки и жира очень мало, поэтому травма и инфекция легко вызывают дефекты тканей, глубокое обнажение тканей и инфекцию кости; с другой стороны, поскольку кровоснабжение этой области состоит в основном из терминальных ветвей передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии, а также их транспортных ветвей и анастомотической сети, очень легко вызвать недостаточное кровоснабжение или дисфункцию кости и некроз кости, как восстановить эту область? Очень легко вызвать недостаточное кровоснабжение или некроз остеохондральной кости, и способы ее восстановления и реконструкции представляют собой клиническую проблему. В прошлом для лечения обнаженной кости часто использовался метод сверления кости, ожидания роста грануляционной ткани и последующей пересадки кожи, что требовало много времени и было чревато ишемическим некрозом из-за длительного воздействия на кость и вторичной инфекцией; показания к операции ограничивались поперечными и свободными лоскутами из-за их сложности и ограничений. По мере углубления анатомических исследований местных кровоснабжающих артерий и структуры их анастомотической сети трансплантация тканевых лоскутов дистального конца икры без повреждения основной артерии имеет незначительное повреждение донорской области, хорошее покрытие реципиентной области, простоту операции и легкость выживания и в последние годы широко используется в клинике, став первым выбором для устранения дефектов тканей нижней икры и стопы. Одним из них является трофический сосудистый ретроградный островной лоскут из перфорантной ветви малоберцовой артерии с питанием малоберцового нерва или миокутанный лоскут. Данная группа пациентов имела тяжелые первичные травмы, в основном с вколоченными переломами, и была переведена из других медицинских подразделений, при этом были случаи раннего неправильного лечения, например: перелом большеберцовой и малоберцовой костей с отеком голени, но при этом не было произведено рассечение и уменьшение натяжения. В результате развился остеофасциальный компартмент-синдром, приведший к некрозу нервов и мышечных тканей; после отслойки кожи без обратной дермальной трансплантации проводилась только простая дебридментация и наложение швов. Это приводит к некрозу кожи в области отслоения; послеоперационному инфицированию открытого или даже закрытого перелома и т.д., что в конечном итоге приводит к образованию больших дефектов мягких тканей икры и стопы, сухожилий, связок, артрозу, большим открытым сегментам перелома, а косозубый перелом — к инфицированию мертвой кости. Часто бывает, что большое количество мышц в области икры некротизировано или интерстициально, и даже через несколько месяцев после травмы отек все еще очевиден, поэтому невозможно выполнить локальную пересадку мышечного лоскута для восстановления травмы; а обширная потеря мягких тканей на стопе приводит к невозможности локального восстановления, и малоберцовая артерия перфорирующая ветвь малоберцового нерва трофический сосудистый ретроградный островной лоскут стал одним из предпочтительных методов восстановления. Некротические ткани являются источником инфекции, которую трудно контролировать. Тщательная дебридментация — важный залог успеха операции. Степень некротических тканей у этой группы пациентов можно определить с помощью рентгенографии, инъекции метиленового синего в просвет пазухи и синусографии в зависимости от размеров травматического дефекта и наличия или отсутствия синусовых трактов. Внутренняя фиксация инфицированных ран легко расшатывается и часто окружена воспалительной тканью, что может привести к длительному инфицированию раны, и ее следует заменить на односторонний каркас внешней фиксации.