Беременность по рубцу от кесарева сечения (БРС) — это беременность, при которой беременная яйцеклетка имплантируется в рубце матки после кесарева сечения. На протяжении более 10 лет частота встречаемости КСН растет, поскольку количество кесаревых сечений увеличивается с каждым годом. Если пациентки с ХГП не диагностируются на ранней стадии и не лечатся должным образом, может возникнуть сильное кровотечение и даже гистерэктомия, что в тяжелых случаях может быть опасно для жизни и нанести серьезный ущерб здоровью женщины. Если CSP продолжается в середине или на поздних сроках беременности, риск имплантации плаценты, внематочной беременности, разрыва матки и кровотечения значительно возрастает. Поэтому, чтобы лучше диагностировать и лечить КСЗ и снизить риск для репродуктивного здоровья женщин, Секция планирования семьи Китайской медицинской ассоциации сформулировала Консенсус по диагностике и лечению беременности с кесаревым рубцом со ссылкой на соответствующую литературу в стране и за рубежом, который рекомендуется применять медицинским и техническим службам планирования семьи на всех уровнях для справки, а также для накопления опыта и постепенного совершенствования на практике.
Существуют две различные формы CSP, при одной из которых эмбриональный мешок имплантируется в рубец предыдущего кесарева разреза, но растет в сторону официальной полости целиком, с возможностью продолжения беременности, но часто с такими осложнениями, как имплантация плаценты и сильное кровотечение к средней или поздней стадии. В другом случае эмбриональный мешок полностью имплантируется в рубцовый дефект и растет в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, при этом возникает риск кровотечения или даже разрыва матки на ранних сроках беременности.
Патологический процесс CSP
1. Раннее прекращение эмбрионального развития и отслойка эмбрионального мешка.
(1) Маточное кровотечение: отрыв эмбрионального мешка может вызвать маточное кровотечение, так как мышечный слой в месте имплантации слабый и рубцовый, мышечная стенка плохо сокращается, разорванные кровеносные сосуды нелегко закрыть, кровотечение капельное или непрерывное, иногда больше, иногда меньше, или внезапное обильное кровотечение, даже быстрое, как пружина, что приводит к падению артериального давления и шоку.
(2) Локализованный застой кровотечения: кровотечение смешивается с остановившимся развивающимся эмбриональным мешком, образуя массу, которая увеличивается в размерах по мере усиления кровотечения, что в конечном итоге приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению.
(3) Кровотечение в официальную полость: расширение кровотечения в полость матки может привести к накоплению крови в богатой полости, что легко может быть ошибочно диагностировано как остановка развития эмбриона, неизбежный выкидыш, неполный выкидыш и гравидарность.
(4) Кровотечение застаивается в цервикальном канале: кровотечение не вытекает вовремя и застаивается в цервикальном канале, что приводит к расширению шейки матки, которое может быть ошибочно диагностировано как цервикальная беременность, неизбежный аборт и т.д.
2. Продолжение развития эмбриона.
(1) Ранний разрыв матки: беременное яйцо откладывается и развивается глубоко в рубцовой щели и прорывается через тонкий миометрий вследствие расширения полости мешка. Даже плазменный слой приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению.
(2) Кровотечение на средних и поздних сроках беременности: Если эмбриональный мешок продолжает развиваться и расти в направлении перешейка и официальной полости, возникает предлежание плаценты, имплантация плаценты и ряд связанных с этим осложнений на средних и поздних сроках беременности и родов, таких как выкидыш на поздних сроках, разрыв матки и кровотечение из нерассекающейся или отслоившейся поверхности плаценты после родов.
III. Диагностические точки
Клиническая картина беременности с кесаревым рубцом варьируется в зависимости от глубины имплантации эмбрионального мешка и развития эмбриона и не является четко специфичной. Ультрасонография является основной диагностической базой.
1. история: история кесарева сечения, возникновение которой не связано с количеством лет, прошедших с момента кесарева сечения, и возрастом пациентки.
2. Симптомы.
(1) Ранняя реакция на беременность: то же самое, что и ранняя реакция на внутриутробную беременность.
(2) Вагинальное кровотечение: примерно у половины пациентов наблюдается вагинальное кровотечение, которое может принимать несколько различных форм: (1) Вагинальное кровотечение является постоянным после менопаузы, с небольшим количеством крови или напоминающим менструацию, или внезапно усиливается, или может начаться как внезапное сильное кровотечение с большими сгустками крови, падением артериального давления или даже шоком. ②Внутри- или послеабортное кровотечение: может характеризоваться сильным кровотечением во время процедуры, обильным и даже неконтролируемым, с падением артериального давления или даже шоком в течение короткого времени. Оно также может проявляться в виде постоянного или внезапного усиления кровотечения после процедуры. (iii) Послемедикаментозный аборт: После приема лекарств часто не бывает явного выделения тканей или выделяется лишь небольшое количество мембраноподобной ткани. Вагинальное кровотечение может сохраняться или внезапно усиливаться после медикаментозного аборта, а кровотечение может произойти во время процедуры клиренса.
(3) Сопутствующие симптомы: у большинства пациентов нет болей в животе, у некоторых — слабые боли в животе. При сильном кровотечении в течение короткого периода времени могут возникнуть симптомы геморрагического шока.
(3) Физические признаки: У большинства пациенток нет специфических физических признаков, но в некоторых случаях перешеек увеличивается при гинекологическом осмотре.
4. визуализация и лабораторные исследования.
(1) УЗИ: УЗИ является простым и надежным средством подтверждения диагноза CSP. Трансвагинальное УЗИ более полезно для наблюдения за размером эмбрионального мешка, взаимосвязью с положением кесарева рубца и толщиной основания между эмбриональным мешком и мочевым пузырем; трансабдоминальное УЗИ полезно для понимания размера эмбрионального мешка или массы и мочевого пузыря.
Трансабдоминальное УЗИ полезно для понимания взаимосвязи между мочевым пузырем и мочевым пузырем и для измерения толщины местного мышечного слоя, чтобы направлять лечение; сочетание двух типов УЗИ дает более полную картину состояния. Основные характеристики ультразвукового изображения следующие: (1) эмбриональный мешок не виден в полости матки и цервикальном канале, но видна линия эндометрия. (ii) Эмбриональная бурса видна прикрепленной или в виде неоднородной массы в переднем рубце перешейка. (iii) Непрерывность миометрия прерывается в области рубца, при этом происходит истончение миометрия и сужение перегородки с мочевым пузырем. КДФИ и ультразвуковые снимки могут помочь уточнить диагноз и направить лечение.
(2) Измерение хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в крови: клинически измерение β-ХГЧ в крови полезно для диагностики беременности, но не для диагностики ХГП, и в основном используется для выбора лечения и контроля эффекта лечения.
(3) Другие исследования: например, 3D УЗИ, МРТ и лапароскопия, обычно не используются в качестве рутинных исследований и применяются только в особых сложных случаях, когда диагностика затруднена.
Дифференциальная диагностика
1. Перешеечная беременность: обобщенный термин для всех беременностей, при которых беременная яйцеклетка оседает в перешейке, включая боковую или заднюю стенку, и поэтому в анамнезе не может быть родов путем кесарева сечения. Эмбриональный мешок растет по направлению к официальной полости, непрерывность перешейка в основном не нарушена, и матка в основном имеет нормальную форму.
2. цервикальная беременность: клиническая картина схожа с клиникой ХПН и ее легко спутать, поэтому для ее выявления полагаются в основном на ультразвуковое исследование. Поражение ограничено шейкой матки и не выходит за пределы внутреннего отверстия, внутреннее отверстие шейки матки закрыто, а перешеек не увеличен. В цервикальном канале видна эхогенность, напоминающая эмбриональный мешок, реже видны зародыш и сердце плода. Если есть кровотечение, это может быть неоднородная масса средней или низкой эхогенности. Эндометрий чистый, эмбриональный мешок отсутствует. Перешеек матки непрерывный и имеет нормальную структуру. Дифференциальный диагноз легче провести на ранних сроках беременности и сложнее с увеличением срока беременности между беременностью с шейкой матки, CSP или беременностью с перешейком, имплантированной в нижнем сегменте матки.
Диагностика внутриматочной беременности затруднена. Полость матки может быть гематопоэтической, внутреннее отверстие шейки часто широкое, но перешеек значительно не увеличен, а передний миометрий перешейка сплошной. После изгнания эмбрионального мешка кровотечение заметно уменьшается, боли в животе исчезают, а матка вскоре возвращается к своей нормальной форме при контрольном УЗИ.
4. неполный аборт при внутриматочной беременности: вагинальное кровотечение с отхождением ткани, непрерывное кровотечение в последующем, незначительные боли в животе, при УЗИ матка меньше, чем количество недель менопаузы, неоднородная эхогенность в полости матки, также с жидкими темными участками, нет дилатации перешейка, местный кровоток не обильный, передний перешеек непрерывный. Падение уровня бета-ХГЧ в крови более выражено.
5. трофобластическая болезнь: CSP можно спутать со стафилоцитозом, когда в матке скапливаются кровоизлияния. В случаях стафилоцитоза матка может быть значительно увеличена и мягкая, а полость матки при ультразвуковом исследовании в основном имеет ячеистую или снегоподобную структуру с неоднородной эхогенностью. В случаях CSP с эмбриональным абортом и маточным кровотечением бластоциста уже не видна, и существует риск ошибочной диагностики миксоматозной инфильтрации хориокарциномы. Хориокарцинома чаще дает отдаленные метастазы, а уровень бета-ХГЧ в крови обычно высокий и имеет тенденцию к повышению. Регулярное последующее ультразвуковое исследование и измерение уровня β-ХГЧ в крови в Pan Want в сочетании с историей болезни и исследованием выделительной ткани помогают в постановке диагноза.
V. Лечение
Цель лечения — прервать беременность, удалить очаг поражения и обеспечить безопасность пациентки. Принципами лечения являются раннее выявление, раннее лечение, снижение осложнений и отказ от ожидаемого лечения и слепого выскабливания. В зависимости от возраста, состояния пациента, результатов ультразвукового исследования, уровня бета-ХГЧ в крови и требований к фертильности предлагается следующий план лечения. С пациентом должна быть проведена полноценная беседа, он должен быть полностью информирован о заболевании и рисках различных методов лечения и подписать форму информированного согласия до начала лечения.
1. Клиренс после эмболизации маточной артерии: введение эмболического агента в маточную артерию через канюлю бедренной артерии обеспечивает быстрый и эффективный гемостаз. Гранулы желатиновой губки являются наиболее часто используемым рассасывающимся эмболическим агентом. Эмболизация маточных артерий может сочетаться с метотрексатом, т.е. соответствующее количество метотрексата вводится внутримышечно до или после процедуры или соответствующее количество метотрексата вводится билатерально в маточные артерии до эмболизации для усиления терапевтического эффекта. После эмболизации маточных артерий процедуру следует проводить под ультразвуковым наблюдением, желательно в течение 3 дней после процедуры, а кровоток в эмбриональном мешке следует повторно исследовать с помощью ультразвука перед выскабливанием, чтобы удалить как можно больше ворсин эмбрионального мешка для ускорения рассасывания поражения. Риск интраоперационного кровотечения в это время значительно снижается, но все же следует провести подготовку к реанимации, особенно если местный кровоток еще обильный. Риск перфорации матки можно снизить с помощью ультразвукового мониторинга.
2. Очистка матки под контролем УЗИ: Очистка матки у пациенток с ХПН может привести к тяжелому и неконтролируемому маточному кровотечению, поэтому ее не следует проводить легкомысленно. При ЦСЖ с маленьким эмбриональным мешком, неглубокой имплантацией ворсин хориона, плохим местным кровотоком, низким уровнем бета-ХГЧ в крови или ростом в полость матки клиренс может быть проведен под ультразвуковым наблюдением. Процедура должна проводиться в больнице, оборудованной для переливания крови и экстренных открытых операций, с предоперационным планом экстренной помощи, таким как заготовка крови, местная компрессия для остановки кровотечения (например, марлевая тампонада, введение мочевого катетера Фолея (18F) в матку с местной компрессией для введения 30-90 мл физраствора, удерживаемого в течение 12-24 часов) и эмболизация маточной артерии. .
3. Клиренс после лечения метотрексатом: Метотрексат подходит для пациенток в хорошем общем состоянии, срок беременности <8 недель, ультразвуковое исследование показывает толщину миометрия <2 мм между эмбриональным мешком и стенкой мочевого пузыря, а также сывороточный β-ХГЧ <5000IU/L. После консервативного лечения метотрексатом клиренс проводится под контролем УЗИ после того, как уровень β-ХГЧ в крови снизится до нормы. Чтобы сократить время лечения и снизить риск кровотечения.
(1) Применение метотрексата: ① Системное применение: доза рассчитывается как 1мс/кг массы тела или как 50мг/н12 площади поверхности тела, однократная или многократная внутримышечная инъекция. Повторять раз в неделю. Если β-ХГЧ в крови падает на >50%, прекратить прием препарата для наблюдения. (2) Местное применение: доза варьируется от 5-50 мг и вводится внутрикапсульно или внутри образования с помощью пункционной иглы 16-20 калибра.
(2) Меры предосторожности при лечении метотрексатом: Лечение метотрексатом эффективно, но курс лечения длительный, и существует вероятность неудачи лечения. Сильное маточное кровотечение может возникнуть в любой момент во время лечения и должно проводиться в больнице, где есть возможность дальнейшего лечения; необходимо использовать вагинальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование для контроля изменений сигналов кровотока вокруг эмбрионального мешка или массы во время медикаментозного лечения и регулярно измерять уровень бета-ХГЧ в крови, чтобы увидеть эффективность лечения. Если лечение проходит удовлетворительно, масса значительно уменьшается, а кровоток значительно уменьшается или даже исчезает. Неудовлетворительное снижение уровня β-ХГЧ в крови или сохранение сигналов высокой скорости и низкого обструктивного потока говорят о том, что пациентка плохо реагирует на лечение и следует увеличить количество приемов препарата или дозы или изменить метод лечения, при этом следует обратить внимание на возможность кровотечения в любое время 1; метотрексат обладает тератогенным действием, и после лечения проходит несколько месяцев, прежде чем можно будет выносить новую беременность.
4. лапароскопический или открытый частичный разрез матки для удаления мочевого пузыря и наложения швов: эмбриональный мочевой пузырь удаляется под прямым наблюдением, а рана зашивается напрямую или первоначальный рубец удаляется и заново зашивается. Эта процедура сопряжена с риском кровотечения и поэтому должна применяться выборочно. Она может быть выполнена после эмболизации маточной артерии у пациенток, у которых развилось большое локальное образование, богатое кровеносными сосудами.
5. локальная пункция: эмбриональный мешок прокалывается иглой 16-18 калибра, и жидкость из мешка может быть просто аспирирована без каких-либо других лекарств, или может быть непосредственно проколото сердцебиение плода и введено соответствующее количество хлорида калия, чтобы вызвать остановку развития эмбриона. Этот метод больше подходит для тех, кто также имеет комбинированную внутриутробную беременность и хочет продолжить беременность.
6. субтотальная гистерэктомия или тотальная гистерэктомия: этот метод используется только в качестве экстренной меры для спасения жизни пациентки из-за кратковременного кровотечения, и других вариантов не существует.
Пациенты должны регулярно наблюдаться после выписки из больницы
УЗИ и исследование сывороточного β-ХГЧ следует проводить до тех пор, пока β-ХГЧ не станет нормальным, а локальное образование не исчезнет. Продолжительность и частота последующих визитов будет зависеть от изменений в состоянии. Для женщин с детородной функцией рекомендуется вторая беременность через шесть месяцев после излечения, учитывая риск CSP, позднего разрыва матки и имплантации плаценты во время второй беременности. Для женщин, не имеющих детородного потенциала, следует незамедлительно применять соответствующие и эффективные средства контрацепции. После нормализации менструации в качестве метода контрацепции рекомендуется использовать комбинированные оральные контрацептивы короткого действия и внутриротовой контрацептив.
VII. Цели
Целями данного консенсуса являются повышение осведомленности медицинского персонала всех уровней о ХГП, раннее выявление и диагностика ХГП, своевременное лечение и снижение частоты осложнений ХГП, а также предоставление качественных услуг по планированию семьи после лечения во избежание повторной нежелательной беременности. При наблюдении беременных женщин с историей кесарева сечения медицинскому персоналу необходимо выполнить следующие четыре действия: (1) знать о рисках возможного CSP и освоить основные моменты диагностики CSP; (2) после диагностики CSP направить пациентку в больницу с условиями для стационарного лечения; (3) выбрать соответствующие меры лечения в соответствии с конкретным состоянием пациентки; (4) проинструктировать пациентку о применении соответствующих мер контрацепции сразу после излечения CSP. Пациентка должна подать заявку на проведение цветного ультразвукового исследования, а в заявке указать, что в анамнезе было кесарево сечение. Необходимо знать место прикрепления эмбрионального мешка или плаценты, если подозревается ЦПС. Немедленно госпитализировать пациента для лечения или направить в больницу более высокого уровня после полного уведомления о состоянии, если нет возможности получить консультацию. Организуйте консультацию между клиницистами и ультрасонографами. Если диагностика затруднена, может быть использовано трехмерное ультразвуковое исследование. Пациент должен быть полностью проинформирован о состоянии и эффективности различных вариантов лечения, риске рецидива, а план лечения должен обсуждаться вместе.