1. История вопроса В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала в ведущем медицинском журнале The Lancet официальный отчет, согласно которому с октября 2007 г. по май 2008 г. частота кесарева сечения в Китае составила 46,2% и заняла первое место среди девяти стран Азии (12), что более чем в три раза превышает верхний предел, рекомендованный ВОЗ, а 11,7% не имели четких показаний к операции. В 2011 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала данные OECD Health Data о глобальной частоте кесарева сечения, из которых следует, что частота кесарева сечения в Китае и США входит в число 11 крупнейших в мире, причем в Китае этот показатель составляет 46,2%, а в США — 32,3%, т.е. 10-е место. В 1950-1970-х годах в Китае частота кесарева сечения составляла всего около 5%, и с тех пор она постоянно росла, быстро увеличившись до 30%-40% в 1980-х годах и еще более заметно — до 40%-60% в 1990-х. В XXI веке кесарево сечение стало в Китае еще более распространенным явлением, а его полезность возросла до бесконечности: в большинстве городских больниц страны частота кесарева сечения составляет 40%-60% и более, а в некоторых из них уже превышает 80%. 60% и более, в некоторых больницах этот показатель превысил 80%, а в отдельных больницах — более 90%. Ли Сяоянь (13) из Фуданьского университета и др. использовали три национальных исследования в области здравоохранения для изучения динамики частоты кесарева сечения и факторов, влияющих на нее, в Китае за 10 лет с 1990 по 2003 год. Полученные данные показали, что частота кесарева сечения в Китае с 1990 по 2003 год быстро росла: с 6,73% (95% ДИ=5,99-7,47) в 1993 году до 20,55% (95% ДИ=5,99-7,47) в 2003 году. В 2003 г. частота кесарева сечения составила 39,51% (95% ДИ=37,19-41,83) и 12,77% (95% ДИ=11,75-13,79) в городской и сельской местности Китая соответственно; частота кесарева сечения в сельской местности росла быстрее, чем в городской, причем темпы роста в сельской местности были в два раза выше, чем в городской; факторы, влияющие на кесарево сечение, были значительно выше в сельской местности, чем в городской. Немедицинские причины, влияющие на кесарево сечение, были наиболее значимы в сельской и городской местности, и был сделан вывод, что быстрое социально-экономическое развитие сельских и городских районов Китая является наиболее важной косвенной причиной резкого роста числа кесаревых сечений, а прямые причины нуждаются в дальнейшем изучении. Аналогичным образом, частота кесарева сечения в США также демонстрирует постоянный рост, данные Национального центра статистики здравоохранения CDC NCHS показывают, что с 5% в 1960 г. до 32,3% в 2010 г., статистика 2010 г. показывает, что: во Флориде частота кесарева сечения составляет 37,2%, на Аляске 22,6%, на Аляске 22,6%, на Аляске 22,6%. Аляске 22,6%, а в Нью-Джерси — 38,3%. Частота кесарева сечения как в Китае, так и в США выросла с 1,5-5% в 1950-1960-х годах до нынешней ситуации, что превышает среднемировой показатель кесарева сечения, составляющий 15,90%. Значительный рост числа кесаревых сечений вызвал обеспокоенность государственных ведомств, органов управления здравоохранением, медицинских групп и общества в обеих странах. Рост числа кесаревых сечений не принес медицинских и социально-экономических выгод, а наоборот, увеличил расход ресурсов здравоохранения, заболеваемость и смертность матерей, что негативно сказывается на репродуктивной функции и последующих беременностях. За последние 50 лет показатели неонатальной и перинатальной смертности значительно снизились, однако число кесаревых сечений выросло с 1 до 5%. За последние 50 лет показатели неонатальной и перинатальной смертности значительно снизились, однако связь между кесаревым сечением и перинатально-неонатальной смертностью остается неясной, а обоснованная частота кесарева сечения до сих пор вызывает споры. Всемирная организация здравоохранения рекомендует кесарево сечение на уровне 15%, а среднемировой показатель кесарева сечения в 2011 году составил 15,9%. В некоторых развитых странах, например в Японии, частота кесарева сечения находится на уровне 10% или чуть выше, а в Скандинавии — менее 15%. Однако показатели материнской и перинатальной смертности в этих странах являются самыми низкими в мире, что в полной мере свидетельствует об уровне перинатальной медицины. 2, фокус внимания и меры противодействия росту числа кесаревых сечений в двух странах В связи с ростом числа кесаревых сечений Китай и США по-разному фокусируют внимание на этой проблеме. В Китае в последнее десятилетие основное внимание уделялось снижению числа кесаревых сечений без медицинских показаний, в то время как в США в последнее десятилетие основное внимание уделялось снижению числа беременных женщин с опытом кесарева сечения для проведения повторного кесарева сечения. В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения в авторитетном журнале медицинской науки «The Lancet» опубликовала отчет, согласно которому в Китае увеличилось число кесаревых сечений, из которых 11,7% не имели четких медицинских хирургических показаний. Поиск литературы показывает, что процент кесарева сечения без показаний сильно варьирует, например, по статистике Wang Qimei и других авторов, на долю кесарева сечения без показаний приходится 27,48% кесаревых сечений, по статистике Zhou Hong и других авторов — 54,53%, а в некоторых больницах доля кесарева сечения без показаний достигала 80% и более, когда авторы занимались низовым руководством в провинции, и в настоящее время проблема кесарева сечения без четких показаний все больше изучается в отрасли. Потенциальные риски кесарева сечения без показаний включают в себя длительное пребывание в стационаре, кровотечение, респираторные заболевания новорожденных, а также разрыв матки, имплантацию плаценты и опасное предлежание плаценты при последующих беременностях. Определение кесарева сечения без показаний основано на мнении авторов, что оно должно включать два вида кесарева сечения: по социальным факторам и по медицинским показаниям, из которых социальным факторам в настоящее время уделяется основное внимание, и существует консенсус по снижению числа кесаревых сечений с социальными факторами в качестве показаний. В 2006 году Национальный институт здоровья США (NIH) и Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) предложили определение кесарева сечения без показаний и принципы его ведения: под ним понимается кесарево сечение (кесарение) по желанию матери. Кесарево сечение по просьбе матери (КСР) — это кесарево сечение по просьбе матери при одноплодной беременности в отсутствие клинических осложнений. Принципы ведения кесарева сечения заключаются в том, что решение о проведении КСР должно быть индивидуальным и этичным, а КСР не должно проводиться ранее 39 недель беременности, если нет признаков пневмоперитонеума плода. Кроме того, родовспомогательные учреждения должны обеспечивать эффективное обезболивание для всех рожениц, боль не должна быть причиной выбора КДМР, а КДМР не рекомендуется для матерей, которым необходимо родить более одного ребенка. Поэтому клиницистам нашей страны следует обратиться к рекомендациям ACOG для адекватного информирования беременных женщин о преимуществах и недостатках КДМР и избегать неадекватно назначенных плановых кесаревых сечений без четких показаний, чтобы снизить растущую частоту кесаревых сечений. В США в связи с ростом числа кесаревых сечений в центре внимания оказался вопрос о том, является ли способом родоразрешения при второй беременности у беременных женщин, имевших в анамнезе кесарево сечение (КС), повторное плановое кесарево сечение (planned repeated cesarean delivery, PRCD). В прошлом в большинстве стран предпочтительным способом родоразрешения беременных с КС в анамнезе было повторное кесарево сечение, причем в США в 2003 г. частота повторных кесаревых родов достигала 89,4%, что широко обсуждалось в отрасли, и считается, что повторные кесаревы роды значительно увеличивают частоту внутри- и послеродовых кровотечений, а также частоту переливания крови, инфекций, травм мочевого пузыря и кишечника, тромбоза глубоких вен. Тазовые спайки, образовавшиеся в результате предыдущих операций, также повышают сложность хирургического вмешательства. А новорожденные еще и склонны к преходящей дыхательной недостаточности. Поэтому с 1996 г. в США беременным женщинам, имеющим в анамнезе КС, рекомендуется выбирать вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) при второй беременности. ACOG начала пропагандировать VBAC в 1999 г. Однако после почти десятилетних усилий остается много трудностей, которые необходимо изучить и разрешить, особенно возможность разрыва матки и риски для матери и плода при неудачных попытках родоразрешения. Поэтому в настоящее время в американском научном сообществе сложилось мнение, что первым шагом в снижении частоты кесарева сечения является снижение частоты кесарева сечения при рождении первого ребенка, что как раз и является той нерешенной проблемой, которая стоит перед нашей страной в настоящее время. 3. Принятие дополнительных контрмер для снижения постоянно растущей частоты кесарева сечения В 2011 году Китайская ассоциация охраны материнства и детства запустила проект «Содействие естественным родам, обеспечение благополучия матери и ребенка», направленный на «охлаждение» родов путем проведения ряда мероприятий на национальном уровне. Общая цель пятилетнего проекта — создание социальной среды и философии, способствующей естественным родам, пропаганда соответствующих акушерских технологий и стандартизированного содержания и методов медицинского образования, снижение числа ненужных кесаревых сечений, материнской и младенческой смертности. Конкретные задачи: создание учебного центра по теме «Содействие естественным родам и обеспечение благополучия матери и ребенка», проведение непрерывного и эффективного обучения, пропаганда соответствующих акушерских технологий и дородового медицинского образования; подготовка преподавателей по соответствующим акушерским технологиям и дородовому медицинскому образованию; доведение не менее 100 медицинских учреждений по всей стране до уровня типовых центров или больниц охраны материнства и детства; продвижение серии профессиональных званий и формальной профессиональной подготовки акушерок; разработка программы подготовки профессиональных акушерок. Создание серий званий акушерок и официальных программ подготовки акушерок. В то же время административный департамент здравоохранения Китая усилил контроль за показателями кесарева сечения на основе оценки качества акушерских технологий, стандарта оценки строительства ключевых специальностей, бесплатных стационарных родов и другого управления качеством услуг по охране здоровья матери и ребенка, чтобы постоянно снижать растущие показатели кесарева сечения. Когда я читал журнал «Акушерство и гинекология», его главный редактор Квинан Дж (11) 2011 г. выдвинул ряд контрмер, которые вдохновят нас на дальнейшую работу, а именно: контрмеры 1, самое главное — это роль больниц. По его мнению, каждая больница должна разработать собственные меры по снижению частоты кесарева сечения, включая анализ доли кесаревых сечений, влияющих факторов, вмешательства и профессиональные исследования. В 2011 году автор принимал участие в техническом руководстве по акушерству в некоторых провинциальных муниципалитетах, и статистика частоты кесарева сечения в акушерских отделениях третичных больниц с одинаковым уровнем технологий варьировалась от низких 38,5% до высоких 62,7%, что в полной мере продемонстрировало ведущую роль каждой больницы в борьбе с постоянно растущей частотой кесарева сечения. Контрмера 2: Матери и члены их семей должны иметь возможность точно понимать медицинскую информацию о преимуществах и недостатках вагинальных родов и кесарева сечения через различные каналы, особенно в рамках дородового медицинского образования, чтобы матери могли самостоятельно выбирать научные и разумные методы родоразрешения, а не только кесарево сечение. Контрмера 3: Постоянно совершенствовать систему акушерских родов в родильных отделениях. Он считает, что, поскольку акушерки не могут проводить кесарево сечение, они более активно поддерживают беременных женщин в выборе вагинальных родов. Он привел данные о том, что в ряде стран мира, где принята система родов с участием акушерок, наблюдается низкий процент кесаревых сечений. В Китае наши акушерки будут обеспокоены медицинскими спорами и не всегда смогут играть ведущую роль в выборе способа родоразрешения беременных женщин. Необходимо поощрять участие акушерок в обменах с Международной конфедерацией акушерок (ICM) и создание собственной организации ICM. Япония, расположенная в Азии, получила мировое признание за свои усилия в этой области, и поэтому низкий процент кесарева сечения в Японии вызывает озабоченность во всем мире. Контрмера 4: Обеспечить одинаковое медицинское страхование для вагинальных родов и кесарева сечения, причем ставка возмещения за вагинальные роды после кесарева сечения должна быть выше, чем за вагинальные роды. Следует изучить возможность создания в Китае одинаковой системы медицинского страхования для вагинальных и кесаревых родов. Контрмера 5: Создание системы подготовки акушеров для родов при ягодичном предлежании, чтобы избежать ненужных родов при кесаревом сечении при ягодичном предлежании. В настоящее время почти 100% родов при ягодичном предлежании в Китае происходят путем кесарева сечения, и лишь немногие молодые акушерки владеют техникой родов при ягодичном предлежании. Авторы предлагают проводить обучение акушерским методикам путем создания учебных баз в провинциальных муниципалитетах и регламентировать наследование акушерских курсов по родам при ягодичном предлежании. Поскольку рост частоты кесарева сечения негативно скажется на развитии перинатальной медицины и здоровье матерей и младенцев в Китае, мы призываем максимально пропагандировать выбор вагинальных родов, обеспечивая безопасность матерей и младенцев, и в то же время провести исследование градации и мониторинга показаний к кесареву сечению для улучшения систематического проекта (включая участие всего общества, СМИ и новостей, административных департаментов здравоохранения, беременных женщин и их семей, медицинского персонала, медицинского страхования, законов и правил), чтобы совместными усилиями снизить рост числа родов. Нам предстоит пройти долгий путь, чтобы снизить постоянно растущую частоту кесаревых сечений и обратить реальное внимание на здоровье матери и ребенка.