I. Цитомегаловирус (ЦМВ)
1. Общее представление
ЦМВ — распространенный двухцепочечный вирус ДНК, передающийся при контакте с инфицированной кровью, мочой или слюной, половым путем, инкубационный период 28-60 дней, в среднем 40 дней, виремия может быть обнаружена через 2-3 недели после первичной инфекции, после первичной инфекции ЦМВ остается латентным в клетках хозяина, может произойти повторное заражение, т.е. вторичная инфекция. В Китае IgG-позитивные беременные женщины составляют >90%, а IgM-позитивные беременные женщины — 1-2%. В США частота первичной инфекции у беременных женщин, которые ранее были серологически отрицательны на CMV, составляет 0,7-4%, а частота вторичной инфекции достигает 13,5%. ЦМВ является наиболее распространенной врожденной инфекцией, встречающейся у 0,2%-2,2% новорожденных. Риск развития последствий наиболее выражен при вертикальной передаче инфекции от матери ребенку через плаценту; передача инфекции при контакте с выделениями или при грудном вскармливании часто протекает бессимптомно и не вызывает серьезных последствий. Риск инфицирования плода при первичной инфекции составляет около 30%-40%, а риск инфицирования плода при ранней и средней беременности составляет 30%, 34%-38% и 40%-72%, соответственно, с серьезными последствиями инфекции на ранних сроках беременности. При рождении 12%-18% инфицированных плодов имеют признаки и симптомы, 25% этих детей имеют последствия, 30% умирают, а 65%-80% выживших имеют тяжелые неврологические заболевания. Частота инфицирования плода при вторичных инфекциях низкая, при этом вертикальная передача инфекции составляет около 0,15-2%. Наиболее серьезным последствием является врожденная потеря слуха.
2. Методы диагностики и критерии материнской CMV-инфекции
Большинство взрослых CMV-инфекций протекают бессимптомно, что затрудняет выявление первичной инфекции. Диагноз ЦМВ-инфекции у взрослых обычно устанавливается с помощью серологических тестов. Анализ на CMV-IgG, проводимый на образцах сыворотки, собранных с интервалом в 3-4 недели, является основным тестом для диагностики первичной инфекции. Серологическая конверсия или увеличение титра в 4 раза или более является доказательством инфекции. Измерение аффинности антител IgG в сочетании с титрами IgM улучшает выявление первичной инфекции (чувствительность 92%) и лучше, чем серийное серологическое тестирование.
3. Методы диагностики и критерии фетальной CMV-инфекции
Врожденную ЦМВ-инфекцию плода следует рассматривать после определения первичной инфекции матери. Поскольку комплексное обследование не рекомендуется, чаще всего показано УЗИ, но положительная прогностическая ценность одного ультразвукового показателя CMV-инфекции слабая, он предсказывает только 3% CMV-инфекций. Культура CMV амниотической жидкости чувствительна на 70%-80%, а ПЦР чувствительна на 78%-98% (специфичность 92%-98%). Кровь плода менее чувствительна, чем амниотическая жидкость, и связана с дополнительными рисками для плода, в которых нет необходимости. После 21 недели после проведения анализа амниотической жидкости на CMV-ДНК, хотя положительная культура или ПЦР высоко предсказывает врожденную инфекцию, анализ CMV в амниотической жидкости не предсказывает тяжесть врожденной CMV-инфекции.
4. Лечение материнско-плодовой ЦМВ-инфекции
Лечения материнской или плодовой ЦМВ-инфекции не существует, и противовирусные препараты не рекомендуются при обычном клиническом обследовании, только для лечения больных СПИДом и реципиентов трансплантатов органов. Пассивная иммунизация специфическими для ЦМВ иммуноглобулинами для профилактики ЦМВ-инфекции плода находится в стадии исследования и не рекомендуется для применения вне экспериментальных исследований. В случаях известной материнской CMV-инфекции показано направление в центр медицины материнства и плода или к инфекционисту. Обычно проводится постоянный ультразвуковой мониторинг, включая оценку анатомии плода (например, желудочков), а также его роста и развития.
5. Как предотвратить ЦМВ
В группах высокого риска серонегативные педиатры, практикующие в течение 10 месяцев, сероконвертировали 11%; в 53% семей с маленькими детьми один или несколько членов семьи сероконвертировали. Беременные женщины должны соблюдать личную гигиену и использовать перчатки или дезинфекцию рук. Избегайте совместного использования посуды или поцелуев с детьми младшего возраста, но этого трудно добиться. Вакцины пока не существует, но исследования начались.
6. Проводить ли скрининг на ЦМВ до или во время беременности.
Скрининг на материнские IgM имеет ограничения в определении первичной или вторичной инфекции, а результаты затрудняют консультирование по вопросам риска для плода, поэтому рутинный скрининг на ЦМВ у беременных женщин не рекомендуется.
II. Микровирус B19 (PVB19)
1. Общее представление
PVB19 — это одноцепочечный ДНК-вирус, который вызывает инфекционную эритематозную сыпь у детей, также известную как пятая болезнь. Вирус передается через респираторные секреции и контакт «рука в рот». Инфицированные люди обычно заразны в течение 5-10 дней после заражения и до появления сыпи, а после появления сыпи перестают быть заразными. После заражения вырабатываются IgM и IgG, причем IgM — от одного до нескольких месяцев при недавней инфекции; продолжительность выработки антител IgG неопределенна, и если IgG-положительные IgM-отрицательные, это указывает на предыдущую инфекцию и пожизненный иммунитет. Серопозитивность к PVB19 увеличивается с возрастом, при этом 50%-65% женщин детородного возраста являются положительными. Риск заражения коррелирует с уровнем воздействия, при этом риск серологической конверсии составляет 50% для инфицированных членов семьи и приблизительно 20%-50% для работников детских учреждений или учителей. Частота передачи инфекции от матери к плоду после острой инфекции PVB19 во время беременности составляет 17-33%. В большинстве случаев инфицирование плода может протекать без неблагоприятного исхода, но в большинстве случаев оно ассоциируется с самопроизвольным абортом, отеком плода и мертворождением. Частота потери плода у серологически подтвержденных инфицированных беременных женщин составляет 8%-17% до 20 недель гестации и 2%-6% после 20 недель гестации. По оценкам, 8-10% (возможно, до 18-27%) неиммунных отеков плода связаны с PVB19. Вирус цитотоксичен для предшественников эритроцитов, часто вызывая апластическую анемию, а миокардит или хронический гепатит плода также могут привести к отеку. До 20 недель беременности инфекция PVB19 оказывает серьезное влияние на плод: мертворождения, как правило, происходят через 1-11 недель после материнской инфекции, и если отек не возник через 8 недель после инфицирования, он не возникнет и позже.
2. Методы диагностики и критерии материнской инфекции PVB19
Как можно скорее после материнского заражения PVB19 следует провести скрининг на антитела для мониторинга серологической конверсии, IgM (-)
IgG (+): предыдущая инфекция и иммунитет, нет риска передачи вируса от матери ребенку. IgM (+).
IgG независимо от отрицательного результата: мониторинг плода на предмет потенциальной инфекции. IgM (-) IgG (-) при подозрении на инфекцию PVB19: перепроверка в течение 4 недель и повторная проверка IgM или IgG положительный для наблюдения за плодом на предмет возможной инфекции.
3. Методы и критерии диагностики инфекции PVB19 у плода
ПЦР на ДНК PVB19 в амниотической жидкости используется для диагностики фетальной инфекции. Он может количественно определять вирусную нагрузку в сыворотке крови и тканях, но широко не используется. Чувствительность количественной ПЦР достигает 100%. Обнаружение инфекции PVB19 у плода следует рассматривать при обнаружении отека плода при ультразвуковом исследовании.
4. Лечение материнско-плодовой инфекции PVB19
Серологически диагностированные беременные женщины с острой PVB19-инфекцией должны находиться под наблюдением на предмет анемии плода с помощью серийного УЗИ для оценки асцита, увеличения плаценты, кардиомегалии, отеков и ограничения роста плода; MCA-PSV может точно предсказать анемию плода. Ультразвуковое исследование проводится каждые 1-2 недели на сроке 8-12 недель после заражения, при этом на УЗИ не выявлено никаких отклонений у плода, а неблагоприятные исходы, связанные с инфекцией PVB19, минимальны. При тяжелой анемии плода следует рассмотреть вопрос о внутриутробном переливании крови. Мертворождение может произойти у плода без гидропса.
5. Как предотвратить PVB19
Существуют ограниченные способы предотвращения передачи инфекции во время вспышек ПВБ19 в местах длительного тесного контакта (школы, дома, детские сады), и воздействие не может быть уменьшено путем выявления и исключения лиц с острой инфекцией вируса ПВБ19. Не рекомендуется удалять беременных женщин с рабочего места во время эпидемии, им следует сообщить своему врачу, если они контактируют с человеком, подозреваемым в заражении PVB19.
6. Проводить ли скрининг до или во время беременности
Рутинный скрининг беременных женщин на PVB19 не рекомендуется.
Варицелла-зостер (VZV)
1. Общая информация
VZV — это высококонтагиозный ДНК-герпесвирус с частотой инфицирования 60%-90% у восприимчивых людей после контакта. У детей заболевание протекает доброкачественно и самоограничивается, у взрослых наблюдается тяжелое заболевание, такое как энцефалит и пневмония, а примерно у 10%-20% беременных женщин, инфицированных ветряной оспой, развивается пневмония, при этом смертность, по оценкам, достигает 40%. Заболевание передается воздушно-капельным путем и при тесном контакте. Инкубационный период составляет 10-20 дней после заражения, в среднем 14 дней, а заражение начинается за 48 часов до появления сыпи и продолжается до тех пор, пока волдыри не покроются корочкой. Первичная инфекция называется ветряной оспой, а затем вирус находится в латентном состоянии в сенсорных ганглиях и может реактивироваться, вызывая волдыри и эритему, называемые опоясывающим герпесом. После инфицирования могут вырабатываться антитела, которые впоследствии формируют пожизненный иммунитет к первичному VZV. Из-за высокого естественного иммунитета заражение ветряной оспой во время беременности — редкость, по оценкам, 0,4‰-0,7‰, даже до плановой вакцинации, и еще ниже после применения вакцины. Примерно у 10-20% беременных женщин, инфицированных ветряной оспой, развивается пневмония, смертность от которой достигает 40%. Ветряная оспа может пересекать плаценту, что приводит к врожденной или неонатальной ветряной оспе. Риск развития синдрома врожденной ветряной оспы невелик, около 0,4-2%, и характеризуется рубцеванием кожи, гипоплазией конечностей, хориоретинитом и микроцефалией. Уровень неонатальной VZV-инфекции и смертности высок среди тех, у кого материнская заболеваемость составляет от 5 дней пренатально до 2 дней постнатально.
2. Методы диагностики и критерии материнской VZV-инфекции
Диагноз обычно основывается на клинической картине типичного зуда и сыпи в виде волдырей, без проведения лабораторных тестов. Если требуется лабораторная диагностика, необходимо взять незакрытые разрывы кожи или пробы везикулярной жидкости для анализа ДНК ветряной оспы методом ПЦР. беременные женщины с историей предшествующей инфекции или вакцинации против ветряной оспы должны быть невосприимчивы к ветряной оспе на ранних сроках беременности.
3. Методы диагностики и критерии VZV-инфекции плода
Частота возникновения ветряной оспы плода, вторичной по отношению к VZV-инфекции, составляет всего 1-2%, но последствия бывают тяжелыми. Ветряную оспу плода можно предположить с помощью УЗИ после острой материнской ветряной оспы. Ультразвуковые проявления врожденной ветряной оспы: отек, сильная эхогенность печени и кишечника, порок сердца, порок конечностей, микроцефалия и ограничение роста плода.
4. Лечение материнско-плодовой инфекции VZV
Если пероральный ацикловир назначается в течение 24 часов после появления сыпи, можно сократить продолжительность и количество новых очагов поражения, а также улучшить системные симптомы. Учитывая, что пероральный ацикловир безопасен во время беременности, его следует рассмотреть до начала заболевания у беременных женщин с потенциальной возможностью тяжелой инфекции VZV. Внутривенный ацикловир снижает заболеваемость и смертность при материнской пневмонии, вызванной ветряной оспой. Не было доказано, что лечение беременных женщин ацикловиром улучшает или предотвращает последствия врожденного синдрома ветряной оспы для плода. Иммуноглобулин Varicella zoster следует вводить беременным женщинам с ветряной оспой в течение 2-5 дней после рождения новорожденным, хотя это лечение не всегда предотвращает неонатальную ветряную оспу. Новорожденных с ветряной оспой в течение 2 недель после рождения следует лечить внутривенным ацикловиром.
5. Как предотвратить VZV
Женщины детородного возраста должны быть привиты, если у них нет в анамнезе инфекции ветряной оспы, неизвестен анамнез иммунизации или они серологически отрицательны. Зачатие ребенка должно быть отложено на 3 месяца после последней вакцинации. Прерывание беременности не требуется после вакцинации против ветряной оспы на ранних сроках беременности. Беременные женщины, не имеющие в анамнезе инфекции ветряной оспы или истории иммунизации, должны дождаться, пока герпес человека, инфицированного VZV, покроется коркой и перестанет быть заразным, прежде чем подвергаться контакту, а в случае непреднамеренного контакта следует как можно скорее сделать прививку VZIG, в идеале в течение 96 часов после контакта. Беременные женщины без истории заражения ветряной оспой или иммунизации должны получить первую дозу вакцины против ветряной оспы сразу после завершения или прерывания беременности, а вторую дозу — через 4-8 недель.
6. Проводить ли скрининг на VZV до или во время беременности
Лица, перенесшие ветряную оспу, на 97%-99% пожизненно иммунизированы. Узнайте иммунный статус VZV у женщин детородного возраста до зачатия и при необходимости сделайте прививку до зачатия. Послеродовая вакцинация рекомендуется беременным женщинам с подтвержденным неиммунным статусом против ветряной оспы. Учитывая высокий пожизненный иммунитет к VZV, скрининг не требуется, необходимо лишь задать вопросы об иммунном статусе.
IV. Toxoplasma gondii (TOX)
1. Общее представление
Токсоплазмоз вызывается внутриклеточными паразитами Toxoplasma gondii и является доброкачественным и самоограничивающимся заболеванием у иммунокомпетентных взрослых. Toxoplasma gondii существует в двух формах: трофозоиты, которые являются инвазивными, и анцисты, псевдокапсулы или цисты, которые являются латентными формами. Кошки являются единственным окончательным хозяином Toxoplasma gondii. Пути передачи: употребление недожаренного зараженного мяса, инкапсуляция в загрязненной насекомыми пище; контакт с ооцистами в фекалиях кошки; контакт с насекомыми в загрязненной одежде или почве. Инкубационный период составляет 5-18 дней и обычно протекает бессимптомно. У нелеченых инфицированных беременных женщин врожденный токсоплазмоз встречается в 20-50% случаев, причем передача инфекции от матери к ребенку более вероятна на поздних сроках беременности. Проявления врожденного токсоплазмоза включают сыпь, лихорадку, гепатоспленомегалию, асцит, периферическую кальцификацию, увеличение желудочков и судороги. Большинство инфицированных детей рождаются без клинических признаков инфекции, но у 90% развиваются последствия.
2. Методы диагностики и критерии материнской TOX-инфекции
Серологическое определение TOX-специфических антител является основным методом клинической диагностики, но ложноположительные и ложноотрицательные результаты высоки. Тест может быть использован для первичного скрининга беременных женщин с подозрением на TOX-инфекцию с IgM (-).
IgG (+) указывает на предшествующую инфекцию, и нет необходимости беспокоиться о передаче инфекции от матери к плоду у иммунокомпетентных женщин. IgM (-) IgG (-) указывает на отсутствие инфекции или недавнюю инфекцию, которая еще не успела стать положительной; IgM (+).
IgG (+) указывает на недавнюю инфекцию или ложноположительный результат.
3. Методы диагностики и критерии TOX-инфекции плода
Инфекцию Toxoplasma gondii следует подозревать при наличии отклонений в результатах УЗИ, включая, помимо прочего, расширение желудочков, внутричерепную кальцификацию, микроцефалию, гепатоспленомегалию, асцит и ограничение роста плода. При подозрении на токсоплазмоз предпочтительным методом диагностики является ПЦР амниотической жидкости, а амниоцентез следует проводить после 18 недель.
4. Лечение материнско-плодовой инфекции TOX
При подозрении на материнскую токсоплазмозную инфекцию диагноз должен быть подтвержден в референс-лаборатории. Лечение беременных женщин с острым токсоплазмозом спирамицином не может уменьшить или предотвратить инфицирование плода, но может уменьшить тяжесть заболевания плода. В случае сочетанной инфекции плода лечение должно быть переключено на комбинацию этанерцепта, сульфадиазина и фолиевой кислоты.
5. Как предотвратить TOX
Усилить санитарное просвещение, обучить правильным методам мытья рук, мерам по уходу за домашними животными и диетическим рекомендациям.
6. Проводить ли скрининг на TOX до или во время беременности
Рутинный скрининг на TOX у беременных женщин не рекомендуется, и в США пренатальный скрининг на токсоплазмоз проводится только для иммунокомпетентных или ВИЧ-положительных женщин.