ТЭМ (трансанальная эндоскопическая микрохирургия) — это минимально инвазивная анус-сохраняющая процедура удаления опухолей через задний проход, разработанная немецкими врачами Буессом и Ментгесом в 1980-1983 годах и впервые примененная в клинической практике в 1983 году. Medical Instruments Corporation, Knittling, Германия), который сочетает в себе высококачественную визуальную систему с регулируемым по давлению инсуффлятором, проктоскоп диаметром 4 см и длиной оси 12 см или 20 см, чтобы приспособиться к различным поражениям, и фиксируется на операционном столе с помощью фиксирующего устройства. Для проведения процедуры через отверстия используется разнообразное специальное эндоскопическое оборудование, включая щипцы для захвата тканей, ножницы, электрокоагуляторы с прямыми и изогнутыми иглами и т.д., с дополнительным каналом для стереоскопии и подключения к системе мониторинга изображения. По сравнению с обычной трансанальной хирургией, ТЭМ позволяет получить доступ к верхней части средней части прямой кишки, четкую визуализацию прямой кишки и поражения после увеличения и раздувания, точную идентификацию тканевых структур, беспрепятственный инструментарий, точное бескровное разделение и удаление опухоли с помощью иглообразного электроножа, хорошую экспозицию краев, точный гемостаз стенки прямой кишки и избежание стриктур кишечника из-за наложения швов. Еще одним преимуществом является полное удаление образования без фрагментации, что позволяет избежать контаминации опухоли и более благоприятно для точного патологического анализа, который может помочь в принятии решения о дальнейшей операции или радиотерапии. ТЭМ позволяет избежать осложнений и ранений брюшной полости, вызванных большой операцией, безболезненна после операции, не ограничивает движения, имеет быстрое восстановление, а оперативное время, кровотечение, послеоперационная анальгезия и средняя продолжительность пребывания в больнице значительно меньше, чем при трансабдоминальной операции. Операция ТЭМ Перед ТЭМ необходимо провести эндолюминальное УЗИ и проктоскопию. Эндолюминальное УЗИ проводится для определения глубины и стадии опухоли. Проктоскопия определяет расстояние от анального края и положение опухоли в прямой кишке (передняя, боковая или задняя стенка) для определения хирургической позиции (положение лежа на спине, боковое положение или литотомическое положение), при этом принцип заключается в том, чтобы опухоль находилась ниже поля зрения. Подготовка кишечника и профилактика антибиотиками такие же, как и при общей операции на кишечнике. ТЭМ может проводиться под общей или местной анестезией и начинается с инъекции эпинефрина 1:100 000 вокруг подслизистой оболочки очага поражения для укрепления слизистой и уменьшения кровотечения. Процедура выполняется с помощью электроножа с игольной головкой. Небольшие аденомы и доброкачественные образования иссекаются до подслизистого слоя с краем 0,5 см. Большие аденомы или карциномы требуют полного иссечения стенки прямой кишки с удалением периректального жира с краем 1 см. Дефект стенки прямой кишки закрывается швами 2-0 vyjo или PDS в один непрерывный этап, без узлов, и фиксируется специальной серебряной клипсой. Хирургический образец сшивается с картоном, чтобы патологоанатом мог отметить ориентацию и боковые края для более точного патологического анализа. Показания к проведению ТЭМ Для ТЭМ наиболее подходят неопухолевые, широко распространенные доброкачественные аденомы прямой кишки с максимальным диаметром более 1,5 см (стадия Т0), особенно ворсинчатые аденомы. Конструкция инструментария TEM позволяет удалять опухоли прямой кишки, расположенные на расстоянии от 5 до 20 см от анального края. При раке прямой кишки in situ (стадия Tis) или раке прямой кишки стадии T1 с низким риском рецидива (например, высоко- или умеренно дифференцированные опухоли, небольшие опухоли, высокая подвижность) ТЭМ дает высокие шансы на излечение. Хотя рак прямой кишки с высоким риском рецидива на стадии T1 или более продвинутой (например, стадия T2 или выше) имеет более высокие шансы на рецидив после местного иссечения, ТЭМ по-прежнему является идеальным паллиативным методом лечения для пациентов с высоким хирургическим риском, например, пожилого возраста или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Другие показания к ТЭМ: карциноидные опухоли прямой кишки, мезенхимальные опухоли, стриктуры прямой кишки и даже ректовагинальные свищи. Противопоказания к ТЭМ: ТЭМ противопоказана при раке прямой кишки с высоким риском рецидива на стадии Т1 или на более поздних стадиях (например, на стадии Т2 или выше), если она проводится не с паллиативной целью. Одновременные множественные первичные колоректальные опухоли являются противопоказанием к ТЭМ и должны быть исключены с помощью предоперационных исследований, таких как тотальная колоноскопия, бариевая клизма или мультислайдовая КТ колоректальная реконструкция. ТЭМ является противопоказанием к применению тотальной резекции передней стенки прямой кишки над ретрофлексией брюшины, которая может легко проникать в брюшную полость. Поэтому ТЭМ не следует проводить у пациентов с плохой функцией анального сфинктера, так как это может привести к послеоперационному анальному недержанию. Превосходство ТЭМ: ТЭМ предлагает безопасное и эффективное лечение доброкачественных аденом прямой кишки и раннего рака прямой кишки. Этот минимально инвазивный подход сочетает в себе преимущества эндоскопической, лапароскопической и микрохирургии, имеет более низкий уровень осложнений и более короткое послеоперационное пребывание в больнице, а также сводит к минимуму необходимость в энтеростомии.