Рак анального канала относится к злокачественным опухолям, возникшим из анального канала или расположенным преимущественно в нем. Опухоли анального канала и перианальной области встречаются в клинике относительно редко и составляют менее 2% от опухолей толстой и прямой кишки. Рак анального канала распространен среди людей среднего и пожилого возраста, причем частота заболеваемости женщин несколько выше, чем мужчин; клинические симптомы в основном представлены гематохезией и болью. Рак может локально поражать влагалище, прямую кишку, предстательную железу, уретру и окружающие мягкие ткани; важным способом метастазирования рака анального канала является лимфогенное метастазирование, которое обычно происходит в первую очередь в паховых лимфатических узлах. Ранняя диагностика в основном основывается на пальпации и биопсии анального канала и прямой кишки. УЗИ и МРТ анального канала могут помочь в предоперационном стадировании, выборе плана лечения и оценке прогноза: I. Хирургическое лечение 1. Трансабдоминальная промежностная колэктомия (операция Майлса): с подтверждением влияния лучевой и химиотерапии на лечение рака анального канала в последние годы расширенная операция Майлса больше не является методом первого выбора лечения, особенно на ранней стадии рака анального канала, и хирургическое лечение проводится как вспомогательное. Однако при клинических стадиях T3 и T4 рака анального канала руководство NCCN по-прежнему рекомендует операцию Майлса в качестве основного метода лечения с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией. Иссечение паховых лимфатических узлов: первым пунктом передачи лимфы от рака анального канала в нижнюю часть тела являются паховые лимфатические узлы, а частота метастазирования составляет 8,2%～40,5%. В последние годы существует единое мнение, что профилактическое иссечение паховых лимфатических узлов не может улучшить 5-летнюю выживаемость и снизить частоту рецидивов, однако при обнаружении метастазов в паховых лимфатических узлах в ходе послеоперационного наблюдения за больными Миль, иссечение паховых лимфатических узлов также может дать удовлетворительные результаты. Поэтому руководство NCCN рекомендует регулярно и тщательно контролировать и наблюдать пациентов после радикальной операции по поводу рака анального канала, проводить пальпацию и визуализацию паховых лимфатических узлов каждые 3-6 месяцев в течение 5 лет после операции, а при подтверждении метастазов в лимфатических узлах своевременно выполнять иссечение паховых лимфатических узлов. 3. Местное иссечение: местное иссечение может быть радикальным или паллиативным; согласно рекомендациям NCCN, местное иссечение рекомендуется при плоскоклеточной карциноме I стадии с первичной опухолью ≤2 см, поверхностной локализацией без глубокой инвазии, без признаков метастазирования и патологически доказанной хорошей дифференцировкой; объем иссечения должен составлять не менее 2,5 см кожи за пределами краев и части мышц, при этом функция сфинктера должна быть сохранена. Паллиативное местное иссечение может применяться у больных, у которых соматическое состояние не позволяет выполнить трансабдоминальное комбинированное иссечение промежности, а также у больных с остаточными явлениями после лучевой и химиотерапии, иногда оно применяется и у больных с местным рецидивом. Целью паллиативной локальной эксцизии является, главным образом, удаление видимых невооруженным глазом очагов поражения, а после операции часто требуется проведение лучевой терапии. Радиотерапия и химиотерапия С развитием оборудования и технологий, углублением теоретических исследований и изменением концепции радиотерапии постепенно стало придаваться большое значение в лечебных мероприятиях при раке анального канала, и она заменила собой традиционное хирургическое лечение первого выбора. Некоторые ученые считают, что добавление химиотерапии позволяет повысить чувствительность, уменьшить дозу радиотерапии и оказать системный терапевтический эффект для устранения мелких очагов поражения. Схема лучевой и химиотерапии, рекомендованная руководством NCCN, следующая: при раке анального канала без метастазов — 5-ФУ/капецитабин + митомицин и лучевая терапия, общий объем лучевой терапии 45 Гр/5 недель, объем облучения включает паховую область, затем внешнее облучение после 6 недель отдыха с усиленной дозой 15 Гр/6 раз или межтканевое облучение радионуклидом 192Ir, общий объем 25 Гр; при раке анального канала с метастазами возможно добавление химиотерапии с меньшей чувствительностью и меньшим системным эффектом лечения. При раке анального канала схема химиотерапии включала цисплатин + 5-фу,. Общий объем лучевой терапии составляет 54-59 Гр/6-7,5 недель. Пациенты ранних стадий могут лечиться локальным иссечением и послеоперационной лучевой терапией; пациенты T3 и T4 могут лечиться операцией и предоперационной или послеоперационной лучевой терапией; те, кто не подходит для операции, должны лечиться только лучевой терапией. Лечение аденокарциномы анального канала Аденокарцинома анального канала — это злокачественная опухоль, происходящая из анальных желез, частота встречаемости очень низкая, частота встречаемости у мужчин выше, чем у женщин, частота местных рецидивов и метастазов выше, чем у плоскоклеточной карциномы анального канала. Лечение проводится с помощью операции Miles в сочетании с послеоперационной лучевой терапией и химиотерапией на основе 5-ФУ, 5-летняя выживаемость составляет около 35%. Прогноз Факторами, влияющими на прогноз рака анального канала, в основном являются стадия опухоли, особенно большое влияние на 5-летнюю выживаемость оказывает глубина инфильтрации опухоли. 5-летняя выживаемость пациентов с T1 и T2 может достигать 70%-100%, а с T3 и T4 — только 10%-40%, а если опухоль инвазирует мышцы или мягкие ткани вне сфинктера, то частота послеоперационных рецидивов может достигать более 60%. Еще более неблагоприятным прогностическим фактором является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, особенно при одновременном обнаружении паховых лимфатических узлов с первичной опухолью. Степень дифференцировки опухоли связана с прогнозом: 5-летняя выживаемость хорошо дифференцированных пациентов без регионарных метастазов в лимфатических узлах достигает 75%, а плохо дифференцированных пациентов с регионарными метастазами в лимфатических узлах — только 24%. Гистологический тип также имеет очевидную связь с прогнозом. Большинство случаев рака анального канала — это плоскоклеточная карцинома, которая имеет лучший прогноз, чем аденокарцинома и меланома. Комплексное лечение имеет лучший прогноз, чем однократное. 5-летняя выживаемость пациентов после комплексного лечения на основе комбинированной лучевой и химиотерапии в зарубежных странах увеличилась до 65%～80%, в то время как при простом хирургическом лечении она составляет лишь 45%～70%, а частота местных рецидивов при комплексном лечении ниже, чем при простом хирургическом, примерно на 20%.