I. Обзор
Кость является наиболее распространенным местом метастазирования злокачественных опухолей, за исключением легких и печени. Примерно у 70-80% онкологических больных в конечном итоге развивается костное метастазирование, а частота его возникновения примерно в 35-40 раз превышает частоту первичных злокачественных опухолей костей. Костные метастазы обычно возникают у людей среднего и пожилого возраста, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1. В большинстве случаев клинически проявляется множественная деструкция костей. Позвоночник, таз и эпифиз длинной кости являются наиболее распространенными местами костных метастазов. Общие клинические проявления включают: боль (50%-90%); патологические переломы (5%-40%); гиперкальциемия (10%-20%); нестабильность позвоночника и симптомы сдавления спинного мозга и нервных корешков (<10%); подавление костного мозга (<10%). II. Классификация по происхождению тканей Костные метастазы при раке молочной железы Костные метастазы при раке предстательной железы Костные метастазы при раке легкого Костные метастазы при раке щитовидной железы Костные метастазы при раке почки Рак пищевода Рак желудка Рак прямой кишки Рак мочевого пузыря Рак шейки матки Рак яичников Рак печени Злокачественная меланома Миелома Стадирование костных метастазов и система подсчета баллов 1. стадирование метастазов в позвоночнике и система баллов Постановка Томиты Оценка Томиты Оценка Прогностические факторы Первичная опухоль Висцеральные метастазы Костные метастазы 1 Медленный рост Отсутствие метастазов Одиночный или изолированный 2 Умеренный рост Лечится Множество 3 Быстрый рост Не поддающийся лечению Пересмотренная Бангером система подсчета очков Токухши Пункт Оценка Справедливое состояние (шкала Карнофского) Бедные (10%-40%) 0 Умеренный (50%-70%) 1 Хорошо (80-100%) 2 Количество внеспинальных костных метастазов >3
0
1-2
1
0
2
Количество случаев поражения позвоночника
>3
0
2
1
1
2
Значительные метастазы в органы
Нерезектабельный
0
Резектабельный
1
Отсутствие метастазов
2
Орган происхождения опухоли
Легкие, желудок, неизвестного происхождения
0
Почки, печень, матка
1
Грудь, прямая кишка, щитовидная железа, простата, лимфома
2
Повреждение спинного мозга
Полная параплегия
0
Неполная параплегия
1
нормальный
2
2. метастазы в кости конечностей на протяжении длительного времени балл
Оценка по шкале Мирелса для патологического перелома метастазов длинных костей
Пункт
Оценка Мирелса
1 пункт
2 балла
3 балла
Часть
Верхняя конечность
Нижняя конечность
Вокруг ротора
Боль
Умеренный
Умеренный
Severe
Характер поражения
Остеогенная
смешанный
Остеолитические
Размер поражения
< 1/3 окружности 1/3-2/3 окружности >2/3 окружности
3. Подразделение метастазов в тазовой области
Подразделение опухолей таза на эннекинг
Тип
Опухолевый очаг
Тип I
Подвздошная кость
Тип II
Пери-вертлужная
Тип III
Лобковая кость, седалищная кость
Тип IV
Поражение подвздошной кости с вовлечением крестца
Харрингтоновское стадирование периакетабулярных метастазов
Типология
Опухолевый очаг
Тип I
Периацетабулярное поражение
Тип II
Костная деструкция медиальной стенки вертлужной впадины
Тип III
Разрушение кости вокруг вертлужной впадины
Тип IV
Изолированные пери-вертлужные метастазы
IV. Процесс лечения костных метастазов
1.Диагностический процесс костных метастазов
2. Процесс лечения костных метастазов
2.1 Процесс лечения метастазов в позвоночнике
2.2 Хирургическое лечение метастазов длинных костей конечностей
Показания к хирургическому лечению метастазов длинных костей
Пациенты в хорошем общем состоянии с ожидаемой выживаемостью >12 недель
Предоперационная оценка определяет, что пациент выиграет от хирургического лечения (раннее начало активности или облегчение ухода за пациентом после операции)
Изолированные метастазы, когда первичный очаг полностью удален или излечим
Патологический перелом, снижающий качество жизни пациента
Высокий риск патологического перелома при выполнении повседневной деятельности
Оценка по шкале Мирелса >9
50% костной коры разрушено на рентгенограммах
Диаметр поражения более 2,5 см
Разрушение бугорка бедренной кости присутствует
Вероятность перелома верхней конечности ниже, чем нижней, поэтому показания к профилактической фиксации должны быть более строгими
Неудача радиотерапии или постоянная боль, которая не проходит
Принципы хирургического лечения метастазов длинных костей
1. целью операции является предотвращение возникновения патологических переломов или восстановление непрерывности патологических переломов.
2. постарайтесь минимизировать повреждение мягких тканей, окружающих кость.
3. Выбор наиболее эффективного метода фиксации, позволяющего пациенту восстановить функцию конечности в кратчайшие сроки после операции.
4. При менее тяжелой деструкции коры головного мозга используйте закрытые методы интрамедуллярного штифтования. Те из них, которые имеют обширное разрушение, должны быть разрезаны для удаления опухоли, заполнены костным цементом и наложены с внутренней фиксацией.
5. Опухоль должна быть тщательно резецирована, если это возможно.
6. предоперационная эмболизация артерий целесообразна для тех, кто имеет обильный кровоток.
7. минимизировать хирургическую травму и смертность, связанную с операциями.
8. состояние костей и мягких тканей вокруг поражения подходит для операции, и может быть обеспечена прочная фиксация.
2.3 Хирургическое лечение метастазов в тазовой области
Харрингтон классифицировал периакетабулярные метастазы на четыре типа в зависимости от места поражения опухолью вертлужной впадины, и соответствующие хирургические меры принимаются в зависимости от места поражения опухолью. Тип I: поражение суставной поверхности вертлужной впадины, при этом медиальная стенка, пристеночная стенка и краевая кора вертлужной впадины не повреждены, лечение может быть проведено традиционным цементируемым тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава; тип II: разрушение костной ткани медиальной стенки вертлужной впадины, остальная часть пристеночной стенки и краевая кора вертлужной впадины не затронуты, использование нормальной вертлужной впадины приведет к раннему медиальному смещению протеза и цемента, для направления нагрузки на обод вертлужной впадины может быть использована вертлужная крыловидная сетчатая чашка, а затем цементируемое тотальное эндопротезирование. Вертлужная впадина с крыловидными сетчатыми чашками может быть использована для направления нагрузки на ацетабулярный обод и последующего цементирования тотального эндопротеза тазобедренного сустава;
Тип III: Разрушение кости присутствует во внутренней, пристеночной и краевой стенках вертлужной впадины, в дефект таза может быть помещено несколько штифтов Серла для облегчения передачи нагрузки с вертлужной впадины на позвоночник.
Тип IV: изолированные периакетабулярные метастазы, полная резекция опухоли и реконструкция таза.
Хирургическое лечение метастатического рака в тазу II
Пациенты с тяжелыми симптомами, плохо реагирующие на торможение, анальгетические препараты и противоопухолевую терапию
Пациенты, у которых боль не проходит после радиотерапии или конечность плохо функционирует.
Патологические переломы в ипсилатеральной бедренной кости или рядом с ней необходимо лечить одновременно.
Хирургическое лечение метастатического рака в I и IV областях таза
В опухоль вовлечена заднемедиальная часть подвздошной кости (которая осуществляет передачу нагрузки между вертлужной впадиной и крестцом).
Без реконструкции после удаления опухоли у пациентов могут возникнуть такие послеоперационные осложнения, как двустороннее неравенство нижних конечностей и разделение лобкового симфиза.
Когда поражение затрагивает соседнее крыло крестца и после резекции опухоли очевиден дефект крестцовой кости, может быть применена система внутренней дуговой фиксации для соединения поясничного отдела позвоночника с остаточной костью над вертлужной впадиной и укрепления ее костным цементом.
Если поражение мягких тканей очевидно, а сосудисто-нервный пучок сильно вовлечен, то ампутация гемипельвика может быть вариантом.
При метастазах крестцово-подвздошного сустава разрушение протекает бессимптомно и не требует внутренней фиксации; при тяжелом разрушении наблюдается смещение, нестабильность и боль, которые следует лечить внутренней фиксацией.
Хирургическое лечение метастатического рака в области III таза
Изолированные метастатические поражения лобковой кости. Поскольку механизм механической проводимости между бедренной костью и крестцом все еще существует, большинство операторов считают, что после резекции только зоны III нет необходимости в костной реконструкции, и что функция нижних конечностей после операции практически не нарушается.
Пациенты с ожидаемой выживаемостью более 6 месяцев, изолированными костными метастазами или только одним костным метастазом на значимом участке, и в хорошем общем состоянии должны быть рассмотрены для хирургического лечения. Хирургическое вмешательство не рекомендуется пациентам с обширными или множественными метастазами, а также пациентам с плохим общим состоянием и ожидаемым сроком выживания менее 3 месяцев.
Опухоли, вовлекающие лобковый симфиз и подвздошную кость, могут быть подвергнуты хирургическому лечению для улучшения функции, если они эффективны в ответ на радиотерапию, если ожидается, что они сохранятся в течение длительного периода времени и если они сопровождаются значительными симптомами.
V. Принципы и показания к предоперационной биопсии
Если у пациента имеется явный анамнез злокачественной опухоли и множественные костные поражения (длинные кости, позвонки, таз) обнаружены по всему телу, предоперационная биопсия не является обязательной операцией.
У пациентов с явным анамнезом злокачественной опухоли и единичным разрушением кости перед планированием операции следует провести биопсию для подтверждения диагноза.
Пациенты без опухоли в анамнезе, но с подозрением на метастатический рак костей должны пройти предоперационную биопсию для исключения лимфомы, миеломы и саркомы, а если диагноз метастатического рака подтвердится, следует искать первичную опухоль под руководством результатов патологоанатомического исследования.
VI. Показания к радиотерапии
Пациенты, которые не могут перенести операцию и ожидаемая выживаемость которых составляет менее 12 месяцев.
Пациенты с низким риском текущего патологического перелома.
Поражения позвоночника без значительной нестабильности позвоночника или неврологических симптомов.
Пациенты с опухолями таза, не вовлекающими вертлужную впадину, и без значительных функциональных нарушений.
Опухоли, чувствительные к радиотерапии.
Профилактика рецидивов после местного иссечения метастазов.