Клинический анализ инфекции после артропластики искусственного тазобедренного сустава
Аннотация】Цель исследования — изучить лечение перипротезной инфекции после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава. Методы Клинические данные 15 пациентов с инфекцией после артропластики были ретроспективно проанализированы с 2008 по 2011 год. В 1 случае была проведена простая дебридментация сустава, в 2 случаях — ревизионная операция I стадии и в 12 случаях — ревизионная операция II стадии. На момент окончательного наблюдения ни у одного из 11 пациентов не наблюдалось рецидива инфекции. У пациентов, перенесших ревизию тазобедренного сустава, среднее улучшение по шкале Харриса составило 36,5 баллов. Заключение В зависимости от типа инфекции и общего состояния пациента, дебридмент или тотальная ревизионная хирургия тазобедренного сустава может удалить инфицированные очаги и максимально улучшить функцию сустава пациента.
【 Ключевые слова】замещение тазобедренного сустава; инфекция; ревизия
Глубокая инфекция после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава является катастрофическим осложнением искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое часто приводит к полному отказу замены сустава, что приводит к инвалидности или даже смерти пациента, и даже если будет получено средство и лечение, это принесет тяжелое экономическое бремя и психический стресс для пациента. Поэтому своевременное и правильное решение и лечение инфекции искусственного сустава остается важным вопросом для клинических хирургов-ортопедов. С 2008 по 2011 год в нашем отделении прошли лечение 15 пациентов с пост-артропластической инфекцией, и мы обобщили опыт, полученный в процессе диагностики и лечения, чтобы предоставить некоторый опыт для лечения пост-артропластической инфекции.
1. Клинические данные
1.1 Общие данные В этой группе было 15 случаев инфекции после искусственной тотальной артропластики тазобедренного сустава, все они были с первичным эндопротезированием одного тазобедренного сустава, 5 случаев — мужчины и 10 случаев — женщины; возраст варьировался от 48 до 82 лет, в среднем 69 лет. Причины эндопротезирования тазобедренного сустава: 4 случая перелома шейки бедра, 7 случаев некроза головки бедра, 3 случая ревматоидного артрита и 3 случая комбинированного сахарного диабета.
1.2 Содержание обследования При поступлении пациенты проходили различные рутинные обследования, включая классификацию и подсчет лейкоцитов, динамический тест на оседание крови и С-реактивный белок; двустороннюю визуализацию тазобедренного сустава; анализ культуры и чувствительности к лекарственным препаратам при пункции полости сустава или дренажной жидкости; интраоперационное микробиологическое исследование жидкости вокруг протеза и определение целостности глубокой фасции и наличия образования синусового тракта и отека, а также многократный отбор проб тканей пограничной мембраны вокруг протеза в патологоанатомическом отделении для наблюдения.
1.3 Сохранение протеза для дебридмента Раскрыть протез вдоль первоначального разреза, тщательно удалить внутрисуставную инфекцию и предполагаемую инфекцию, сохранить протез, тщательно промыть перекисью водорода и 0,1% йодофором после замачивания импульсами, установить трубку. Системная антибиотикотерапия и промывание суставной сумки проводились в течение 3-4 недель на основании результатов бактериальной культуры и чувствительности к препаратам.
1.4 Ревизионное лечение После вывиха последовательно удалите ножку бедренной кости и чашку гильзы вдоль первоначального разреза до протеза. Рубец разреза, синусный тракт и окружающие ткани, отек и периартикулярные воспалительные ткани иссекаются; костный цемент и псевдомембранозные ткани удаляются, тазобедренный сустав промывается большим количеством физраствора, перекисью водорода, смоченной 0,1% йодом, а затем импульсно и тщательно промывается. при переломе бедренной кости проводится временная фиксация.
2. Результаты
У всех пациентов в этой группе до операции наблюдалась боль и ограничение движений в пораженной конечности, предоперационный С-реактивный белок был постоянно повышен, а осадок крови и количество лейкоцитов были повышены в 8 случаях и 5 случаях, соответственно. Культура была положительной в 11 случаях, включая 9 случаев Staphylococcus aureus, 1 случай Staphylococcus epidermidis и 1 случай Escherichia coli; в 3 случаях интраоперационно было обнаружено образование синусового тракта; в 15 случаях были исследованы патологические срезы на наличие воспалительной ткани, и диагноз перипротезной инфекции был ясен при вышеуказанных результатах обследования. Лечение: 1 случай сохранения протеза, 2 случая ревизии I стадии и 12 случаев ревизии II стадии. Все 15 пациентов этой группы наблюдались в среднем 25 месяцев (9-48 месяцев), и при последнем наблюдении ни у одного из 15 пациентов не было выявлено рецидива инфекции. Оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса улучшилась в среднем с 45,3 баллов до операции до 81,8 баллов после операции, в среднем улучшение составило 36,5 баллов.
3. Обсуждение
Для обследования и оценки инфекции после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава необходимы шесть условий: история болезни и клинические данные, лабораторные анализы, данные визуализации, интраоперационные результаты, микробиологические данные и гистологическое исследование. Наличие системной инфекции, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ожирение, предыдущая история туберкулеза или легочной инфекции, длительный прием пероральных гормонов и другие системные факторы, а также история местной травмы и операции являются факторами высокого риска развития послеоперационной инфекции. Реактивный белок может отражать воспаление раньше и быстрее, а динамическое наблюдение в сочетании с седиментацией крови может улучшить специфичность и чувствительность диагностики, особенно при обнаружении жидкости при пункции сустава. КТ или МРТ позволяют визуализировать суставной экссудат, синусные тракты и абсцессы мягких тканей, что может помочь в диагностике инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава. Расшатывание протеза. Принято считать, что диагноз глубокой инфекции после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава ставится, когда в клинике присутствует хотя бы одно из следующих условий.
① Наличие хронического синусового тракта, сообщающегося с полостью сустава.
②ESR>4Omm/h и CRP>20mg/l;
③ При интраоперационном зондировании обнаружен гной;
④ интраоперационный замороженный срез с полиморфноядерными лейкоцитами >5/поле большого увеличения.
Основной целью лечения глубокой инфекции после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава является устранение инфекции, облегчение боли и максимальное сохранение функции сустава, включая: очистку и сохранение протеза, проведение ревизионной операции в один или два этапа и дополнение адекватной антибиотикотерапии. В инфекции вокруг протеза после операции на искусственном суставе в Китае преобладают бактерии G+, большинство из них — Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, что также соответствует результатам наших бактериальных культур, которые могут прилипать к поверхности протеза или костного цемента, образуя биопленку, противостоящую защитному механизму организма, расти и распространяться. Наш опыт заключается в переходе на пероральные антибиотики после 2 недель послеоперационной седации чувствительных антибиотиков, и прекращении приема пероральных антибиотиков после нормализации динамического оседания крови и С-реактивного белка, что обычно продолжается в течение 3-8 недель. Предпосылкой для проведения дебридмента с целью сохранения протеза для лечения является стабильность протеза и острая инфекция (в течение 4 недель после операции), инфекционный организм ясен, бактериальная вирулентность низкая и доступны чувствительные антибиотики, а подкладка может быть заменена во время дебридмента.
Преимущество фазы I заключается в легком рубцевании раны и ригидности сустава, благоприятствует восстановлению послеоперационной функции сустава, подходит для чистых патогенных бактерий, чувствительных к антибиотикам, без рефрактерных патогенов (таких как энтерококки,
Он подходит для тех, у кого явные патогенные бактерии, чувствительные к антибиотикам, нет рефрактерных патогенов (например, энтерококки, метициллин-резистентный золотистый стафилококк), может использовать антибиотический костный цемент и не переносит операцию. Использование костного цемента с антибиотиком с точным удалением воспалительной ткани и остатков костного цемента является ключом к успешной ревизии на этапе I. Обычно считается, что прочность на сжатие костного цемента с антибиотиком, нагруженного Q1 г на 40 г костного цемента, существенно не отличается от прочности обычного костного цемента. В этой группе два пациента не могли перенести вторичную операцию из-за плохого общего состояния, и им было решено имплантировать протез из костного цемента для фиксации непосредственно после тщательного дебридмента (40 г костного цемента с 1 г ванкомицина). Чтобы тщательно удалить пограничную мембрану между протезом и костным интерфейсом, мы использовали шлифовальную дрель для равномерного сошлифовывания кости толщиной около 1 мм в костномозговой полости, провели импульсную терапию и тщательно промыли ее после замачивания перекисью водорода и 0,1% йодом. После операции мы не рекомендовали промывание сустава из-за возможности «короткого замыкания» каналов и увеличения вероятности инфекции.
Фаза II ревизии в основном состоит из хирургического удаления оригинального протеза, удаления воспалительных тканей как можно тщательнее, а затем после периода бездействия и после того, как воспаление будет взято под контроль, проводится операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на фазе II. акрил
Широко распространенное использование PROSTALAC (протез из акрилового цемента, нагруженного антибиотиками) позволяет пораженному суставу двигаться, преодолевая недостатки укорочения конечности, контрактуры мягких тканей и потери костной ткани, однако интервал вытяжения все еще остается спорным. Теоретически, антибиотикосодержащий цементированный протез может лучше контролировать инфекцию и предотвращать рецидивы, но клинически он не достиг лучших результатов, чем обычный цементированный и биологический протез, а гибридный протез (биологическая гильза и цементированный стержень), который в настоящее время продвигается в академической области искусственных суставов, может достичь относительно идеальных результатов лечения. В этой группе после дебридмента в качестве распорки использовался костный цемент, похожий на протез, и пациентов поощряли к раннему движению. Сроки замены сустава II фазы в основном проводились, когда через 6-8 недель после некрэктомии оседание крови и С-реактивный белок снижались до нормального диапазона.
4. Резюме
Хотя асептическая операция является важной мерой профилактики инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, следует обратить особое внимание на начальную стабильность протеза, чтобы обеспечить продольную стабильность и боковую ротационную стабильность протеза, особенно при использовании нецементированных бедренных стеблей. Если начальная стабильность протеза хорошая, то даже при наличии инфекционных факторов инфекция будет ограничена или устранена. Лечение глубокой инфекции после ТПЧ остается спорной проблемой и должно рассматриваться в контексте общего состояния пациента, патогенных характеристик и хирургических условий, чтобы найти оптимальный план лечения. По нашему мнению, как только инфекция после замены сустава четко установлена, рекомендуется II этап ревизии, который является более безопасным.