Лечение
Основной целью лечения гипертиреоза является снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови и восстановление нормального состояния обмена веществ в организме. В настоящее время существует три основных подхода к контролю синдрома гипертиреоза.
① Антитиреоидные препараты и вспомогательные средства;
② терапия радиоактивным йодом (131Ⅰ);
(3) Хирургия. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Перед выбором варианта лечения необходимо тщательно учитывать возраст, пол, состояние пациента, сопутствующие заболевания и многие другие факторы.
1. Лечение антитиреоидными препаратами (АТД) Лечение АТД в настоящее время наиболее широко используется в Китае. Преимущества лечения АТД в том, что легко регулировать дозу, оно недорогое, не требует специального оборудования, и частота стойкого гипотиреоза после лечения низкая; недостатки в том, что курс лечения длительный, частота рецидивов высока после прекращения приема препарата, и иногда могут возникать более серьезные побочные эффекты препарата.
(1) Типы препаратов: Антитиреоидные препараты в основном являются производными тиомочевины; они делятся на два типа — тиоурацил и имидазол, первый — метилтиоурацил (MTU) и пропилтиоурацил (PTU); второй — метимазол, который является табазолом, и карбимазол, который является гипертиреоидом. В настоящее время в Китае наиболее используемыми препаратами являются пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол (Табазол).
(2) Фармакологический механизм действия: механизм действия этих препаратов еще полностью не выяснен, но в настоящее время считается, что они действуют главным образом путем ингибирования активности тиреоидной пероксидазы, которая препятствует синтезу гормонов щитовидной железы. Они действуют следующим образом.
(i) ингибирование связывания йода с тирозином в щитовидной железе, т.е. ингибирование образования монойодотирозина и дийодотирозина.
(ii) Блокирование соединения йодированного тирозина с Т3 или Т4.
(iii) Пропилтиоурацил (ПТУ) также блокирует преобразование Т4 в Т3 в периферических тканях. Этот эффект положительно коррелирует с дозой и более выражен при дозах более 600 мг/сут.
(4) Эта группа препаратов также мягко подавляет выработку иммуноглобулинов, что приводит к уменьшению количества лимфоцитов в щитовидной железе и снижению TRAb в кровообращении.
(3) Процессы и эффекты in vivo: Тиомочевина быстро всасывается после перорального приема и начинает появляться в крови через 20-30 минут, с пиковыми концентрациями в течение 2 часов; она может распределяться по различным тканям организма, но самые высокие концентрации обнаруживаются в щитовидной железе. Он может проходить через плаценту и должен с осторожностью применяться во время беременности; концентрация в грудном молоке также высока, поэтому запрещен в период лактации; в основном метаболизируется в печени, около 60% разрушается и частично соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится из организма; быстро метаболизируется и время действия не велико. Период полураспада пропилтиоурацила (ПТУ) в организме составляет всего 90с, а метимазола (Табазол) — 6ч, но концентрация препарата в плазме крови не находится в тесной связи с продолжительностью его действия, поскольку эффект тиомочевины наступает после постепенного накопления в щитовидной железе.
Поскольку тиомочевины подавляют только синтез гормонов щитовидной железы, но не их высвобождение, они могут быть эффективны только после того, как гормоны, синтезированные в щитовидной железе, будут постепенно высвобождены и метаболизированы. Йод может увеличить количество гормонов, хранящихся в щитовидной железе, поэтому использование йода на ранних стадиях лечения задержит начало действия тиомочевины. Применение тиомочевины иногда может усугубить зоб и проптоз, поскольку концентрация TSH в крови увеличивается из-за снижения количества гормонов щитовидной железы. При передозировке тиомочевина может вызвать симптомы гипотиреоза.
(4) Показания.
①Подростковые и педиатрические пациенты ;
(2) Гипертиреоз легкой и средней степени тяжести;
(3) Беременные женщины;
④Рецидив после субтотальной тиреоидэктомии и непригодность для лечения радиоактивным 131I;
(⑤ Пациентов с гипертиреозом с выраженным проптозом можно сначала лечить низкой дозой;
⑥Подготовка к операции или лечению радиоактивным 131I;
(7) Те, кто не может перенести операцию из-за серьезных органических заболеваний, таких как тяжелые болезни сердца или нарушения кровообращения.
(5) Доза и курс лечения: Общий курс лечения тиомочевиной составляет не менее 2 лет и может быть условно разделен на 3 этапа.
(1) Фаза начального лечения: доза начального лечения должна определяться состоянием. Для пациентов с тяжелыми симптомами или значительным зобом доза должна быть высокой; для пациентов с более легкими симптомами, чрезвычайно высокими титрами TGAb и TMAb, значительным проптозом и сочетанной беременностью доза должна быть низкой. В целом, метимазол (тиамазол, тапазол, табазол) 20-60 мг/день и ПТУ 200-600 мг/день подходят для пациентов с различной степенью выраженности симптомов, разделенные на 3-4 приема.
Если симптомы не улучшаются после 3 месяцев лечения, следует рассмотреть возможность увеличения дозы и проверить наличие мешающих факторов, таких как нерегулярное дозирование и стрессовые ситуации, например, введение йода и инфекция.
После 3 месяцев лечения у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение таких симптомов, как гиперфагия, повышенная потливость и раздражительность, увеличение веса, но могут ли они перейти к фазе снижения дозы, по-прежнему зависит от конкретной ситуации. около 80 ударов/с.
② Фаза снижения дозы: После выполнения вышеуказанных условий и вступления в фазу снижения дозы, дозу препарата можно снизить на 1/3 и наблюдать в течение 2-4 недель после снижения дозы. Не следует снижать дозу слишком быстро. При возобновлении симптомов дозу следует соответствующим образом увеличить и стабилизировать в течение 2-4 недель.
После 1-3 месяцев снижения дозы, если состояние остается стабильным, начинается фаза поддержания. Для сравнения можно использовать следующие условия: симптомы и признаки гипертиреоза в основном вернулись к норме и остаются стабильными в течение не менее 2 недель; FT4, TT4 и T3 находятся в нормальном диапазоне; гиперчувствительный TSH увеличился до нормального диапазона; частота сердечных сокращений может быть стабилизирована ниже 85 ударов/с в течение повседневной жизни после прекращения приема бета-блокаторов.
(iii) Фаза поддержания: Размер поддерживающей дозы должен определяться индивидуально, и каждый пациент может изучить подходящую для него дозу. Пациенты могут следить за фазой снижения дозы, и когда доза снижается до той точки, где ее нельзя снижать дальше (в противном случае происходит возврат симптомов), это и есть поддерживающая доза для данного пациента. Для большинства пациентов поддерживающая доза составляет 2,5-10 мг/сут метимазола (табазола) и 25-100 мг/сут ПТУ. Поддерживающая фаза должна составлять не менее 1 года.
Прекращение приема: Прекращение приема препарата обычно рассматривается только после 2 лет применения. На момент прекращения приема препарата должны быть соблюдены следующие условия: исчезновение всех симптомов и признаков и стабилизация заболевания в течение не менее 1 года; полная нормализация FT4, TT4, T3 и ультрачувствительного TSH в течение не менее 1 года; не менее двух последовательных отрицательных тестов TRAb с интервалом между тестами 3-6 месяцев; необходимая обычная поддерживающая доза метимазола (табазола).