Существует множество факторов, влияющих на сексуальную функцию в состоянии недержания мочи / симптомов нижних мочевых путей (СНМП), Влияет ли недержание мочи на сексуальную функцию? Влияет ли недержание мочи на сексуальную функцию? Улучшает ли лечение сексуальную функцию или, наоборот, усугубляет ее? Эти вопросы до сих пор остаются открытыми. В журнале Nature Reviews Urology Бриджит Фаттон и др. обсуждают влияние недержания мочи и СПУ на сексуальную функцию женщин и рассматривают вопросы оценки опросников, методов лечения и оценки результатов. Статья была опубликована 9 сентября и представлена ниже. Причины сексуальной дисфункции у женщин с недержанием мочи многофакторны, включают физические, психологические, эмоциональные, социальные и культурные факторы и затрагивают не только саму пациентку, но и ее партнера. По данным эпидемиологических исследований, 45% женщин в постменопаузе имеют дисфункции тазового дна (ДТД), что создает значительное бремя для пациентов и системы здравоохранения. Для контроля мочеиспускания, помимо повышенного внутрибрюшного давления, требуется хорошая анатомическая поддержка и поддержка целостности уретры. Эффективную поддержку оказывают интактные связки латеральной уретры, а также дистальная передняя стенка влагалища, прикрепленная к окружающим структурам (т.е. фасциальное сращение), фасциальные сухожильные дуги таза и анальные мышцы (рис. 1). Утрата или нарушение целостности этих поддерживающих структур может привести к гипермобильности уретры и стрессовому недержанию мочи (СНМ). Кроме того, целостность и механическое закрытие уретры играют важную роль в профилактике СУИ. Для целостности и механического закрытия уретры необходимы нормальный уроэпителий, сосудистое сплетение и эффективная мускулатура, а повреждение этих структур приводит к недостаточности дилататорных мышц и, как следствие, к СУИ. Исследования, посвященные изучению влияния ПФД на сексуальную функцию, показали широкий спектр выводов, полученных в ходе различных исследований. Различия в исследуемых группах, используемых методах и типах опросников могут объяснить вариабельность выводов, но это также затрудняет получение корректных выводов на основе анализа литературы. Тем не менее, можно предположить, что от 19% до 50% женщин с ПФД или недержанием мочи жалуются на сексуальную дисфункцию, трудности с половым актом или снижение либидо. Аналогично, примерно 46% женщин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) имеют сексуальную дисфункцию. Еще одной проблемой для женщин с ПФД является недержание мочи во время полового акта, что также негативно сказывается на сексуальной функции. Пациенты редко добровольно сообщают об этих состояниях, поэтому их распространенность часто недооценивается. На сексуальную функцию человека влияет множество факторов, и ее сложность является важной причиной противоречивости результатов исследований. Независимо от специфики опросника, прошлый анамнез женщины, возраст и уровень гормонов, близость с партнером, социокультурные влияния трудно оценить только с помощью анкетирования. Сложность оценки усугубляется неоднородностью исследуемой популяции (общая популяция, популяция плановых хирургических операций или популяция после лечения), а также инструментами, используемыми для оценки сексуальной функции (например, были ли используемые опросники валидированы и заполнялись самостоятельно; были ли данные получены в ходе очного или телефонного интервью). Кроме того, сам термин «сексуальная дисфункция» может вызвать путаницу. Некоторые исследователи считают, что пролапс тазовых органов (ПТО) и недержание мочи могут быть причиной сексуальных проблем. Но есть и такие исследователи, которые не согласны с этим, или, по крайней мере, настаивают на том, что теории сексуального функционирования женщины подтверждают идею о том, что психоэмоциональные факторы являются основной причиной сексуальной дисфункции. Но дело в том, что любое опубликованное исследование необходимо сопоставлять с данными о сексуальном здоровье населения в целом. Например, распространенность диспареунии составляет от 7,9 до 16,8% в Австралии и от 5,7 до 22,9% в Японии в зависимости от возраста когорты. В исследовании 329 амбулаторных пациенток акушерско-гинекологического профиля в США 11,3% жаловались на болезненный половой акт. В целом крупные эпидемиологические исследования показывают, что 35-45% взрослых женщин страдают хотя бы одним сексуальным расстройством. В британском исследовании, включавшем 1194 пациентки акушерско-гинекологических и мочеполовых отделений, 437 (37%) имели сексуальные расстройства, из них только 17% сообщили об этом добровольно, а 83% признались в этом только во время консультации. Проблемы сексуальной функции часто встречаются в самоотчетах, и крупные эпидемиологические исследования показали, что этими расстройствами страдают >40% женщин США; в то же время о личном дистрессе, связанном с проблемами сексуальной функции, сообщается недостаточно (12% в целом, 22% с поправкой на возраст). Эти данные подтверждаются результатами другого исследования, в котором было установлено, что 45% пациентов считают эти расстройства беспокоящими их. Эти данные свидетельствуют о важности тщательной оценки распространенности сексуальных расстройств, которые затрагивают отдельных людей и требуют клинического внимания. В данном обзоре авторы сосредоточили внимание на влиянии ЛУТС, в частности СУИ, на сексуальную функцию женщин, а также обсудили клинические инструменты для оценки сексуальной дисфункции и прогноз сексуальной функции после СУИ. II.ВОПРОСЫ О СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ Сексуальная функция у пациенток оценивается с помощью нескольких опросников, которые можно разделить на две категории. Обобщенные опросники используются для обследования больших групп населения, но не способны выявить нюансы в конкретных популяциях (например, у женщин с ПФД). С другой стороны, специфические опросники используются для оценки пациентов с конкретными заболеваниями и поэтому более чувствительны к специфическим аспектам болезни. К числу валидизированных неспецифических опросников относятся Форма сексуальной истории36 и 12, Шкала диадической адаптации, Опросник оценки сексуального функционирования Derogatis, Опросник оценки сексуального функционирования Derogatis, Шкала диадической адаптации, Шкала диадической адаптации и Шкала диадической адаптации. The Dyadic Adjustment Scale, Derogatis Sexual Functioning Inventory (оценка удовлетворенности браком и сексуального функционирования), Female Sexual Function Index (оценка удовлетворенности во время сексуального реагирования женщины) и Brief Index of Sexual Functioning for Women. Women). Эти общие опросники прошли валидацию и доказали свою эффективность, но не подходят для использования в исследованиях. В литературе существует множество невалидированных опросников, и, поскольку в настоящее время доступны валидированные опросники, использовать их нецелесообразно. Однако в некоторых случаях они могут быть использованы в качестве дополнения в определенных областях, в частности при оценке послеоперационного состояния (сужение, укорочение или стеноз влагалища) — вопросы, которые не охватываются валидизированными опросниками. 3. Специальные валидизированные опросники Международное общество по изучению недержания мочи (ICS) провело оценку ряда инструментов для количественной оценки недержания мочи и сексуального функционирования у женщин с ПОП и рекомендует три инструмента (уровень А, настоятельно рекомендуется). Международный опросник по недержанию мочиI-симптомы женского мочеиспускательного канала (ICIQ-LUTS), который оценивает проблемы сексуального функционирования и дистресс, связанный с симптомами женского мочеиспускательного канала. Международный опросник по симптомам недержания мочи у женщин (ICIQ-LUTS, оценивающий проблемы и расстройства, связанные с симптомами мочеиспускания у женщин) и две версии опросника «Сексуальный опросник при опущении тазовых органов/недержании мочи» (PISQ), состоящие из 31 и 12 вопросов соответственно). Длинная версия PISQ была представлена Rogers в 2001 г. и содержит валидизированную методику, т.е. имеет специфические корреляции с ранее валидированными опросниками (SHF-12 и Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7)). Длинная версия PISQ состоит из 31 вопроса, на которые отвечает пациент, и может быть разделена на 3 модуля: поведенческий/эмоциональный (15 вопросов), связанный с партнером (6 вопросов) и соматический (10 вопросов). Короткая версия PISQ состоит из 12 вопросов, охватывающих три модуля длинной версии, а общие и подгрупповые показатели высоко коррелируют с показателями длинной версии, которая обычно используется в клинических исследованиях. Преимущество короткой версии заключается в том, что она занимает меньше времени. Это существенное преимущество в клинической работе, где пациентам необходимо заполнить несколько опросников для полной оценки симптомов и влияния на их жизнь. За последние 10 лет краткая версия опросника PISQ получила всеобщее признание в качестве эталонного инструмента для анализа сексуальной функции у пациентов с ПФД. В 2013 г. Международная урогинекологическая ассоциация (IUGA) опубликовала пересмотренный вариант PISQ — PISQ-IR — с целью устранения некоторых его недостатков. PISQ-IR учитывает женщин без сексуальных партнеров и сексуально неактивных женщин, а также подтверждает применимость PISQ-IR в женской популяции с недержанием кала. Вопросы опросника PISQ-IR можно разделить на 3 модуля: сексуальная неактивность; сексуальные реакции; качество, удовлетворенность и желание секса. PISQ-IR состоит из 20 вопросов, первый из которых спрашивает, является ли пациентка сексуально активной. Вопросы для сексуально неактивных женщин включают модуль по сексуальной неактивности и модуль по качеству и удовлетворенности, который включает оценку влияния на общее состояние здоровья и отношения с партнером (с точки зрения сексуального функционирования). Вопросы для сексуально активных женщин включали модуль сексуальных реакций и модуль качества сексуальной жизни (касающийся сексуального возбуждения, оргазма, проблем, связанных с партнером, и влияния ПФД на сексуальную функцию). В-третьих, влияние ЛУТС на сексуальное функционирование В литературе имеются различные данные о влиянии недержания мочи на сексуальное функционирование. На сексуальную функцию человека влияет целый ряд факторов, и их сложность во многом объясняет различия между исследованиями. Например, по данным одного из исследований, 68% сексуально активных женщин считают, что недержание мочи негативно влияет на их сексуальную жизнь, а по данным Temml et al., 74,9% женщин с недержанием мочи сообщили, что недержание не влияет на их сексуальную функцию. К числу распространенных причин, побуждающих пациентов воздерживаться или реже заниматься сексом, относятся ночное подтекание мочи, подтекание мочи во время полового акта, дискомфорт и депрессия. 1. Стрессовое недержание мочи Практически во всех исследованиях, посвященных изучению влияния недержания мочи на сексуальное функционирование, не удалось разграничить патофизиологические механизмы различных видов недержания, что существенно затрудняет оценку специфического влияния каждого вида недержания на сексуальное функционирование. В исследования СУИ часто включаются пациентки с пролапсом гениталий, что вносит дополнительную погрешность. В кросс-секционном исследовании Coksuer et al. использовали опросник PISQ-12 для анализа влияния недержания мочи на сексуальную функцию у 170 пациентов с недержанием мочи. Пациенты со стадией пролапса органов ≥2 (Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q) в исследование не включались. Самый низкий балл (худшая сексуальная функция) был у пациентов со смешанным недержанием мочи. В отличие от других исследований, СУИ хуже влияла на сексуальную функцию, чем гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). 2, Недержание при половом акте Недержание при половом акте (коитальное недержание) — это непроизвольное подтекание мочи во время полового акта. Коитальное недержание является отягощающим фактором, который женщины обычно описывают как «постыдный». Распространенность коитального недержания мочи оценивается от 2% до 56% в зависимости от исследуемой популяции (например, общая популяция или когортная популяция с недержанием мочи), определений, используемых в исследовании (любое подтекание мочи, еженедельное, во время проникновения полового члена, при оргазме или только сильное подтекание), и метода оценки (анкетирование, интервью). Распространенность недержания мочи при половом акте в случайно отобранных выборках населения составляет от 2 до 10%, как сообщается в обзоре англоязычной литературы 2002 года, охватывающем период с 1980 по 2001 год. Более высокие показатели распространенности были получены в других разнородных клинических когортных исследованиях (различающихся исходным статусом заболевания, возрастом и тяжестью недержания) и составили в среднем 22% (10-56%). Патофизиологические механизмы недержания при половом акте неясны, и принято считать, что недержание при оргазме связано с гиперактивностью мочевого пузыря, а недержание при пенетрации — с СУИ. В последние 5 лет в исследованиях была выявлена роль дилататорной мышцы уретры в недержании при половом акте, и даже предполагается, что она играет важную роль в вынужденной гиперактивности мышц уретры и недержании при оргазме у женщин. Недержание мочи при проникновении полового члена в основном связано с СУИ, в то время как недержание мочи при оргазме может быть связано с гиперактивностью мышц уретры и СУИ. Однако оргазмическое недержание мочи у женщин с ОАБ встречается чаще, чем пенильное. Восемьдесят процентов уродинамически диагностированных SUI с пенильным недержанием могут быть вылечены хирургическим путем. Аналогично, 59% климактерического недержания мочи с гиперактивностью мышц уретры поддаются лечению антихолинергическими препаратами. Интересно, однако, что недержание мочи при оргазме оказалось негативным предиктором для применения антимускариновых препаратов при лечении гиперактивности детрузора. Некоторые авторы предполагают, что недержание мочи во время полового акта связано с недостаточной функцией дилататорных мышц, а не с рецидивирующей гиперактивностью детрузора, и поэтому не будет хорошо реагировать на антихолинергические препараты. Некоторые женщины испытывают эякуляцию при оргазме — явление, которое трудно диагностировать и которое в настоящее время плохо изучено. Влагалищная смазка — обычное явление женского сексуального возбуждения, но извержение этих жидкостей может происходить и путем «женской эякуляции». Термин «женская эякуляция» не имеет точного определения, и в качестве жидкости может выступать любая жидкость, выделяемая во время секса. Эякуляторный оргазм является физиологической реакцией на сексуальное возбуждение и может проявляться как «истинная» женская эякуляция (небольшое количество густой белой жидкости, выделяемой из парауретральных желез), либо как эякуляция или извержение большого количества разбавленной мочи с измененными свойствами. Женская эякуляция — редкая физиологическая реакция, возникающая лишь у небольшого числа женщин, но иногда сходная с недержанием мочи во время оргазма. Пациентки, жалующиеся на этот тип эякуляции, но не имеющие других нарушений мочеиспускания, не требуют дальнейшего обследования. В своем обзоре 2013 года Пастор подчеркнул важность разграничения физиологических (эякуляция при оргазме) и патологических (недержание мочи во время полового акта) явлений. 3. в других эпидемиологических исследованиях ЛУТС все виды недержания обычно рассматриваются как одно заболевание. В ряде исследований стали предприниматься попытки оценить отдельные виды недержания мочи. Было проведено несколько исследований по оценке влияния ОАБ на качество жизни, но в течение многих лет его влияние на сексуальное функционирование игнорировалось. В исследовании 2006 г. изучалась способность трех опросников определять сексуальную функцию у женщин с недержанием, вторичным по отношению к ОАБ: опросник «Сексуальные качества жизни», опросник «Сексуальная функция» и опросник PISQ. Хотя пациентки считают большинство вопросов всех опросников соответствующими их симптомам, наиболее значимыми оказались вопросы SQoL-F и сексуальной функции. Выбор опросника для оценки прогноза является важным этапом в оценке пациента: SQoLF обладает наилучшей валидностью и высокой корреляцией с ОАБ; однако если оценивается не качество сексуальной жизни, а сексуальное функционирование, то следует выбрать SFQ или PISQ. Кроме того, данное исследование не было направлено на изучение влияния ОАБ на сексуальное функционирование, однако пациенты, включенные в исследование, сообщили о большем влиянии недержания мочи на сексуальное функционирование. Интересно, что значительное влияние на сексуальную функцию оказывало недержание мочи во время полового акта. Интересно, что половое недержание не влияло на сексуальную функцию, в то время как посткоитальное недержание позывов и частота мочеиспускания влияли. В многоцентровом сетевом исследовании симптомы ОАБ и недержание мочи были значимыми предикторами сексуальных расстройств, причем симптомы ОАБ оказывали более сильное негативное влияние, чем недержание мочи. В многоцентровом исследовании Multicenter Assessment of Transdermal Therapy in Overactive Bladder with Oxybutinin (MATRIX) исследователи обнаружили, что ОАБ оказывает значительное влияние на сексуальную функцию и отношения в паре. 52% испытуемых сообщили о снижении либидо после перенесенного заболевания. После трансдермального лечения оксибутинином более 23% пациентов сообщили об увеличении либидо, а 12% — о его снижении. Кроме того, в ходе исследования было выявлено значительное улучшение у пациентов чувства «смущения» (35,5%) и отношений с партнером (19,6%). В проспективном когортном исследовании, включавшем 30 пациенток, было также показано, что толтеродин значительно улучшает сексуальную функцию у женщин с ОАБ. 46% из 216 пациенток с недержанием мочи, рецидивирующим или постоянным СПУ, вошедших в когорту исследования Salonia et al., сообщили о сексуальной дисфункции, включая низкое либидо (34%), нарушение сексуального возбуждения (23%), отсутствие оргазма (11%) и боль при половом акте (11%). Затруднения при половом акте и боль в области гениталий, не связанных с половой жизнью, — 44%). Из этих пациенток с болезненным половым актом 61% жаловались на рецидивирующий бактериальный цистит. Болезненность при половом акте может иметь несколько биологических причин, таких как атрофия влагалища, бактериальный вагинит, вагинальный кандидоз и хронический уретрит. Поэтому прием эстрогенов и устранение воспаления уретры или влагалища могут значительно улучшить дискомфорт или боль во время полового акта. Для оценки взаимосвязи ЛУТС и недержания мочи с женской сексуальной дисфункцией Cohen et al. провели ретроспективное исследование, включавшее 236 пациенток, которые заполняли опросник FSFI и проходили уродинамическое обследование. На основании данных анамнеза и физикального обследования эти женщины были разделены на 4 группы: СУИ, сухой гиперактивный мочевой пузырь (симптомы ОАБ без сочетанного недержания мочи), влажный гиперактивный мочевой пузырь (симптомы ОАБ в сочетании с недержанием мочи) и смешанная инконтиненция (СУИ + влажный ОАБ). Для дальнейшей оценки состояния пациентов использовались данные уродинамики, такие как показатели утечки мочи, емкости мочевого пузыря и гиперактивности детрузора. Исследователи установили, что максимальная емкость мочевого пузыря <200 мл не приводит к существенному ухудшению сексуальной функции женщины. Пациентки с клиническим диагнозом сухого ОАБ имели наилучшие показатели сексуальной функции (по шкале FSFI - 23, 9 балла), а пациентки со смешанным недержанием - наихудшие (по шкале FSFI - 17, 8 баллов). Недержание мочи и вынужденная уретральная гиперактивная сексуальная дисфункция были наиболее тяжелыми и значительно хуже, чем у уродинамически нормальных пациентов. Интересно, что наблюдалась тенденция к ухудшению сексуальной функции у пациентов с гиперактивной форсированной уретрой, как с подтеканием мочи, так и без него. Аспекты сексуальной жизни, наиболее подверженные влиянию недержания мочи и гиперактивности детрузора, - это либидо, вагинальная смазка, оргазм и сексуальная удовлетворенность. В итальянском кросс-секционном исследовании 188 пациенток с сексуально активной ЛУТС были обследованы с помощью опросника PISQ-12 и уродинамического обследования. Хуже всего сексуальная функция была у пациенток с синдромом болезненного мочевого пузыря (общий балл по PISQ-12 - 46,1), далее следовала гиперактивность детрузора, а остальные, в порядке убывания распространенности, - клиническая ургентность, смешанное недержание мочи, СУИ, сухой ОАБ и ЛУТС в фазе опорожнения. Хирургия и тренировка мышц тазового дна (PFMT) - основные методы лечения стрессового недержания мочи. Хирургия и тренировка мышц тазового дна (PFMT) являются основными методами лечения СУИ у женщин. Оба метода показали различное улучшение симптомов мочеиспускания, а хирургическое вмешательство позволило улучшить сексуальную функцию. За последние 15 лет стандартной процедурой лечения СУИ стало подвешивание мидуретры. Наполнители, регулируемые устройства для контроля мочеиспускания или искусственные расширители уретры выходят за рамки данного обзора. Реабилитация тазового дна Консервативное лечение, основанное на упражнениях для мышц тазового дна, является важным терапевтическим подходом в лечении СУИ, поскольку восстанавливает механизм закрытия уретры, а также поддержку органов тазового дна. ПФМТ является минимально инвазивной, воспроизводимой и рекомендуется в качестве первой линии лечения СУИ, а хирургическое вмешательство рассматривается только после отсутствия улучшения при ПФМТ. Полная реабилитация тазового дна состоит из терапии с биологической обратной связью, функциональной электростимуляции и упражнений для мышц тазового дна, которые могут сочетаться (или не сочетаться) с терапией вагинальными конусными устройствами. Целостность мышц тазового дна, по-видимому, играет важную роль в механизмах контроля мочеиспускания; существует также теоретическая поддержка профилактики недержания мочи с помощью ПФМТ, которая направлена на укрепление мышц тазового дна и улучшение давления закрытия уретры у пациентов с СУИ. Реабилитация мышц тазового дна может способствовать улучшению сексуальной функции у женщин с недержанием мочи, жалующихся на сексуальную дисфункцию. В когортном исследовании, включавшем 37 пациентов, 23 из которых страдали сексуальной дисфункцией, было показано значительное улучшение показателей по шкале FSFI после трансвагинальной электростимуляции (15-30 мин, два раза в неделю в течение трех месяцев). В другом когортном исследовании (с участием 16 пациентов) было отмечено значительное улучшение показателей по всем 6 модулям FSFI через 5 месяцев реабилитации тазового дна (включая биологическую обратную связь, функциональную электростимуляцию, ПФМТ и вагинальные конусы). Аналогичные результаты были получены в исследовании Zahariou et al., в котором 58 пациентов с уродинамическим диагнозом SUI получали ПФМТ в течение 1 года. Значительное улучшение было выявлено по всем модулям FSFI, причем медиана оценки после обучения увеличилась с 20,3 до 26,8 балла. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 2011 г. 445 пациентов с СУИ получали лечение уретротониками (n=149), поведенческой терапией (PFMT и стратегии контроля мочеиспускания, n=146) или комбинацией терапии (n=151). Сексуальная функция оценивалась с помощью краткой формы опросника личного опыта (short-PEQ) и опросника PISQ-12 до начала исследования и через 3 месяца лечения соответственно. После лечения различий по тестируемым пунктам сексуального функционирования между группами не было (не было различий в баллах по опроснику PISQ-12, краткому опроснику PEQ или внутри опросника). Однако у пациентов, успешно прошедших лечение, наблюдались более значительные улучшения по опроснику PISQ-12, достоверно меньшая частота недержания мочи во время полового акта и меньшее число случаев ограничения полового акта из-за страха недержания, чем у пациентов, которым не удалось вылечить СУИ. Кроме того, улучшение показателей недержания мочи при половом акте было значительно более выраженным в группах комбинированного лечения и поведенческой терапии, чем в группах, где проводилась маточная терапия у пациенток с успешным лечением СУИ, поэтому авторы рекомендуют поведенческую терапию феминизированным лицам с СУИ, влияющей на сексуальную функцию. О влиянии ПФМТ на сексуальное недержание известно мало. В двух хорошо спланированных исследованиях было показано, что ПФМТ значительно уменьшает количество эпизодов недержания во время полового акта. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (30 пациентов) доля случаев сексуального недержания в группе ПФМТ (после 6 месяцев лечения) снизилась с 20% до 10%, в то время как в контрольной группе - с 45,8% до 41,7%. Одноцентровое проспективное исследование (58 пациенток) показало значительное снижение количества эпизодов подтекания мочи во время полового акта после лечения биологической обратной связью. Согласно современным представлениям, женщины с СУИ должны подвергаться хирургическому вмешательству. Например, подвешивание средней части уретры позволяет восстановить поддержку уретры, а прокладки, регулируемые устройства контроля мочеиспускания и искусственные расширители уретры - предотвратить недостаточность расширителей уретры. Вагинальная лента без натяжения (TVT, см. рис. -2) была первой синтетической мидуретральной стропой, получившей широкое распространение, и в настоящее время является золотым стандартом лечения СУИ. Процедура TVT относительно проста, может быть выполнена в амбулаторных условиях и имеет более высокий процент излечения по сравнению с традиционным ретропубикальным уретровагинальным подвесом (кольпосуспензия Берча). Несмотря на доказанную эффективность TVT и ее широкое распространение во всем мире, некоторые хирурги стали беспокоиться по поводу редких, но серьезных осложнений TVT. Например, слепая ретропубикальная перфорация изогнутой иглой может привести к перфорации мочевого пузыря в 5% случаев и повышает риск редких, но опасных для жизни повреждений кишечника и магистральных сосудов. Для снижения (но не полного исключения) этих рисков в 2001 г. Делорм и др. предложили трансобтураторную ленту (TOT, рис. 3). И TOT, и TVT являются малоинвазивными процедурами, но в TOT игла направлена наружу, а в TVT-O - внутрь. Эти процедуры также привели к появлению одноразовых "микрослингов" (более коротких слингов). Хирургическое лечение получило более полную оценку с точки зрения прогноза сексуальной функции. Многие исследования были посвящены изучению влияния ретропубической мидуретральной подвески, трансфораминальной подвески и подвески через один разрез на сексуальную функцию, однако во многих из них использовались опросники, а в старых исследованиях, в частности, - недействительные опросники. Однако эти исследования свидетельствуют о том, что хирурги все больше беспокоятся о долгосрочном нарушении сексуальной функции у некоторых женщин, которые просто находятся в функциональном состоянии. В 2012 г. Jha et al. опубликовали более полный обзор изменений сексуальной функции после СУИ. В обзор были включены 1578 пациентов, а в качестве критериев оценки изменений сексуальной функции после операции использовались "улучшение", "отсутствие изменений" и "ухудшение". После SUI и POP у 55,5% пациентов сексуальная функция не изменилась, у 31,9% - улучшилась, у 13,1% - ухудшилась. Если рассматривать только мидуретральное подвешивание, то у 56,7% не было изменений в сексуальной функции, у 33,9% - улучшение и у 9,4% - ухудшение. Кроме того, излечение коитального недержания сильно коррелировало с сексуальной удовлетворенностью пациентов, что во многом объясняет общее улучшение послеоперационной сексуальной функции. 53% пациентов с излеченным коитальным недержанием имели лучшее послеоперационное качество сексуальной жизни. В то же время у пациентов, не страдавших до операции коитальным недержанием, качество жизни после операции не изменилось. Таким образом, половое недержание может быть прогностическим фактором для послеоперационного улучшения сексуальной функции. Результаты наиболее часто используемой слинговой процедуры - TVT - варьируют от результата к результату. В одних исследованиях общее улучшение сексуальной функции после TVT наблюдалось, в других - значительное ухудшение. В нескольких исследованиях "голова к голове" сравнивалось влияние ретропубической и трансфораминальной слинговых процедур на сексуальную функцию. В целом обе процедуры в той или иной степени улучшают сексуальную функцию, но существенной разницы между ними нет. Однако, несмотря на отсутствие изменений или улучшение сексуальной функции после мидуретрального слинга, он может привести к снижению либидо, затруднению полового акта и сексуальной неактивности. Послеоперационные показатели сексуальной функции у пациентов с успешной операцией по поводу СУИ были выше, чем у пациентов с неудачной операцией, независимо от метода. Среднеуретральное подвешивание (особенно ретропубикальное и препубикальное) может улучшать оргазм за счет прямого воздействия на клиторальные нервы (особенно дорсальный клиторальный нерв), однако остаются вопросы о влиянии среднеуретрального подвешивания на сексуальную функцию.В исследовании Achtari и Dwyer на аутопсии расстояние между дорсальным клиторальным нервом и стропой TVT составило 10,7±4,8 мм; повреждение дорсального клиторального нерва считается ответственным за нарушение оргазмической функции. Сосудистость эректильной ткани клитора после TVT может быть изменена, что подтверждается ультразвуковым исследованием. В отличие от этого, процедура ТОТ не ассоциируется с нарушением оргазмической функции (подтверждено Bekker et al.). Их результаты показали, что TVT-O не должна предшествовать воздействию на дорсальный клиторальный нерв, однако TVT затрагивает вегетативные нервы стенки влагалища и клитора. Elzevier et al. сообщили, что 11,5% TOT и 10% TVT-O привели к ухудшению чувствительности и отеку клитора. Эти результаты свидетельствуют о том, что в будущем необходимы хорошие исследования для оценки бульбокавернозного рефлекса и проводимости дорсального клиторального нерва после ретропубикальных и трансфораминальных операций. Данные об изменениях сексуальной функции после одноинцизионной подвески в настоящее время очень скудны. Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых клинических исследований 2014 г., в которых сравнивались различные хирургические процедуры, показал, что трудности с половым актом в целом встречались редко, но, к удивлению, чаще после микросуспензии, чем после ретропубикальной или трансфораминальной подвески. Причинами нового появления диспареунии после подвешивания средней части уретры могут быть обнажение стропы, плохое заживление или неправильное расположение стропы. Это также является причиной болезненного полового акта у полового партнера. Однако эти осложнения можно предотвратить, если использовать мягкий слинг с большим отверстием типа 1, избегать складчатых слингов и чрезмерного натяжения, а также тщательно завершить процедуру. Удаление слинга оказывает положительное влияние на профилактику новой послеоперационной диспареунии, однако вероятность рецидива недержания мочи составляет 30%, что связано с изменением поддержки уретры слингом. Кроме того, трансфораминальная хирургия также может вызывать специфические виды диспареунии из-за "спинального эффекта" свода влагалища (ректо-маточного углубления). Парауретральные слинги могут вызывать нежность или боль и дискомфорт у полового партнера. При введении слинга необходимо тщательно осмотреть влагалище на предмет неправильного положения слинга (сквозного или слишком касательного). В этом случае слинг следует удалить или заменить. Ретропубикальная подвеска может быть рекомендована, если у пациента хорошо развита парауретральная борозда и глубокий свод влагалища. Если у пациента имеется обнажение полипропиленового слинга во влагалище, его можно лечить консервативно, например, с помощью местной эстрогенной терапии или амбулаторного клипирования обнаженного слинга (только обнаженная часть легко поддается манипуляциям). При больших размерах обнажения слинга или в случаях, когда обнаженная часть трудно поддается маневрированию, при безуспешности консервативного лечения требуется хирургическое вмешательство (отсечение обнаженной части слинга после разреза и перемещения окружающего нормального влагалища). Пациенткам, у которых после операции нет обнажения стропы, но присутствует послеоперационная боль или вновь возникли трудности при половом акте, следует проводить консервативное лечение, например, упражнения для мышц тазового дна, введение во влагалище эстрогенов, прием противовоспалительных препаратов или гормональных/анестезирующих инфильтратов в триггерные точки. Локальное или полное удаление слинговой сетки может быть одним из вариантов, однако хирург должен понимать, что это также не гарантирует полного устранения боли. В целом, данных, позволяющих рекомендовать какой-либо конкретный метод хирургического лечения проблем сексуальной функции, недостаточно. Хирурги могут обратиться к клиническим данным, чтобы выбрать наиболее квалифицированную методику и адаптировать ее к местным анатомическим особенностям. V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Женская сексуальная функция представляет собой сложное взаимодействие анатомических, неврологических, физиологических и экологических факторов, поэтому недержание мочи может оказывать на нее непосредственное влияние. Влияние дисфункции мышц тазового дна на сексуальную функцию зависит от исследуемой популяции и метода исследования, однако сексуальная удовлетворенность до заболевания может быть точным предиктором сексуальной функции после перенесенного заболевания мочеполовой системы. Сексуальная функция может быть изменена из-за недержания мочи, но может быть и улучшена в результате хирургического вмешательства. В последние годы сексуальная дисфункция, возникающая после операции, упоминается редко, но поскольку качество жизни находится в центре внимания, сексуальная функция является одним из центральных вопросов при хирургическом лечении ПФД. Для получения надежных результатов и выводов следует поощрять проведение тщательных проспективных исследований с использованием валидизированных инструментов. Хотя сексуальная функция после операции обычно не изменяется или даже улучшается (в связи с хирургическим устранением половой некомпетентности), риск возникновения новых послеоперационных трудностей с половым актом не следует игнорировать, поскольку сексуальная функция оказывает огромное влияние на качество жизни. Чтобы избежать таких неблагоприятных прогнозов в отношении сексуальной функции, хирургам необходимо более тщательно отбирать пациентов с предоперационной диспареунией, строго соблюдать показания и противопоказания к операции, использовать надежные и воспроизводимые интраоперационные методики и технологии. Будущие исследования должны включать в себя более глубокое понимание изменений чувствительности и реактивности клитора, как важных вопросов. Лечение вновь возникших трудностей с половым актом после подвешивания мидуретрального канала - дело непростое, и успех не гарантирован. Ни одна операция не лишена риска, но при лечении недержания мочи следует по возможности избегать ухудшения сексуальной функции.