Применение чрескожной баллонной компрессии тройничного нерва при невралгии тройничного нерва было методикой, созданной Мулланом в 1978 году и опубликованной Мулланом и Лихтором в 1983 году. История вопроса В 1952 году Таарнхой сообщил о группе пациентов, которые лечились от невралгии тройничного нерва с помощью декомпрессии заднего корешка, а не иссечения. До этого времени невралгия тройничного нерва лечилась с помощью обычного иссечения. В 1955 году Шелден и др. рассмотрели преимущества декомпрессии ветвей II-III тройничного нерва и обнаружили, что их собственные наблюдения и результаты Таарнхоя имеют нечто общее, причем обе группы пациентов испытывали облегчение боли. В 1959 году Свьен и Лав отметили, что у 91 пациента, прошедшего лечение по методу Танрнхоя, с последующим наблюдением в течение 5 лет, у 85% пациентов без субъективной или объективной потери чувствительности наблюдался рецидив боли и только у В 1963 году Граф рассмотрел группу из 100 пациентов, которых лечили по методу Шелдена, также наблюдали около 5 лет, и подтвердил те же результаты, при этом частота рецидивов составила 24%. Основываясь на этой информации, Муллан создал чрескожную баллонную компрессию тройничного нерва, после того как уже была создана чрескожная диссекция спинного мозга. Первоначальное обоснование Mullan для этой процедуры заключалось в том, что она была технически простой, менее трудоемкой, чем наиболее часто используемая радиочастотная электрокоагуляция рассечения тройничного мениска, и не требовала бодрствования пациента для сотрудничества, что было фундаментальным преимуществом. Последующие исследования показали, что этот метод имеет дополнительное преимущество, поскольку позволяет избежать, как и другие процедуры чрескожной пункции, незначительных, но потенциально опасных и смертельных осложнений краниотомии; в отличие от других процедур чрескожной пункции, направляющая игла не входит в овальный канал, что позволяет избежать осложнений от случайной пункции внутричерепных структур; этот метод также не вызывает потери чувствительности роговицы, что позволяет избежать осложнений от кератита; и, наконец. Поскольку процедура проводится под общей анестезией, болезненный дискомфорт и стресс, присущие другим процедурам чрескожной пункции, исключены; разницу может почувствовать любой пациент, прошедший другие процедуры чрескожной пункции и эту процедуру. Осложнения: 1. Вегетативный рефлекторный болевой рефлекс хорошо изучен и может быть полностью блокирован предоперационным введением атропина, если его присутствие нежелательно. Если атропин (который может вызвать тахикардию) нежелателен, можно также использовать несмещаемый кардиостимулятор, настроенный на начало кардиостимуляции при частоте сердечных сокращений 45 ударов в минуту. Сообщалось о случаях остановки сердца на 15 секунд или дольше у пациентов, не защищенных кардиостимулятором, при которых восстановление просто достигается немедленным прекращением баллонной компрессии и введением атропина. Частота сердечных сокращений обычно начинает увеличиваться до того, как атропин успевает подействовать, но в любом случае атропин всегда должен быть под рукой и использоваться на ранней стадии, когда есть признаки того, что пациент может быть особенно чувствителен к болевым рефлексам (например, значительная брадикардия, когда игла достигает foramen ovale или когда баллон только начинает наполняться жидкостью). У чувствительных пациентов атропин следует применять до начала остановки сердца. 2. Ипсилатеральный бульбарный конъюнктивальный затек сразу по окончании процедуры с разрывом или без него свидетельствует о хорошем результате. При пробуждении пациент не испытывает боли, но дискомфорт в месте пункции остается, более выраженный, если есть гематома. Этой боли или дискомфорта следует ожидать, поскольку ноцицепция только уменьшается, но не блокируется полностью. Тактильная чувствительность и чувствительность к уколам на стороне операции также снижается, причем наиболее выражена третья ветвь, вторая ветвь — вторая по выраженности, а первая ветвь — наименее выражена. Боль в этих областях может полностью исчезнуть, хотя ощущения во второй ветви изменены незначительно и могут быть не изменены в первой ветви. У некоторых пациентов при первом пробуждении может наблюдаться сенсорная гиперчувствительность, которая впоследствии постепенно переходит в гипестезию, но в редких случаях наблюдается значительная потеря чувствительности. Уменьшение зуда при стимуляции ипсилатеральной ноздри предсказывает хороший исход. Роговичный рефлекс может быть сниженным или нормальным. Баллонная компрессия отличается от радиочастотной электрокоагуляции тем, что повреждение волокон класса A-δ и C относительно мягкое. Роговичный рефлекс избирательно сохраняется для тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, и переходный процесс опосредован этими волокнами. В дни после операции у некоторых пациентов может развиться орофациальный герпес, особенно у тех, у кого ранее был герпес, и это обычно является признаком адекватной компрессии и хороших результатов. Если сенсорный дефицит незначителен или отсутствует вовсе, то, скорее всего, боль не будет снята или возобновится в ранние сроки после операции. Иногда интраоперационная компрессия оказывается неадекватной, но пациент избавляется от боли, принимая карбамазепин, тогда как та же предоперационная доза карбамазепина оказалась неэффективной. Иногда боль сохраняется до 1-2 дней после операции, а затем стихает. Это явление также наблюдалось после процедуры Taarnho j/Shelden (высвобождение нервного корешка), и Свит сообщил о случаях, когда радиочастотная электрокоагуляция была прекращена на полпути процедуры и вообще не было создано нарушенного очага поражения, но пациент все же получил кратковременный период обезболивания. После операции пациенты обычно испытывают субъективное онемение лица и дискомфорт, который перестает быть заметным через 3-4 недели и описывается одним пациентом как «как будто только что надели зубные протезы или роговичные контактные линзы». Лица со склонностью к обсессивно-компульсивному поведению легко отвлекаются на любое несовершенство. Если такой пациент отмечается предоперационно, хирург должен сообщить ему, что микрососудистая декомпрессия является альтернативным вариантом лечения по сравнению с баллонной компрессией, которая является процедурой, разрушающей нерв. Субъективное онемение и объективная гипералгезия (тактильная гипестезия и болевая гипестезия) более изменчивы и, как правило, более выражены в течение периода от 3 до 6 месяцев. Постепенное исчезновение гипералгезии не обязательно означает возобновление боли, равно как и сохраняющаяся гипералгезия не гарантирует, что боль не повторится. Обезболивание обычно продолжается до восстановления чувствительности лица, так как хорошая чувствительность лица не требует полного восстановления целостности нервов. В случаях рецидива после микрососудистой декомпрессии при повторной операции может быть обнаружена значительная атрофия нерва, но лицевая чувствительность пациента может быть хорошо сохранена. 3. почти у всех пациентов после операции наблюдается слабость жевательной мускулатуры в ипсилатеральной височной и окклюзионной мышцах, и большинство из них восстанавливаются в течение трех месяцев. Многие пациенты не осознают, что в течение нескольких месяцев или даже лет они жуют только на контралатеральной стороне. Некоторые пациенты, особенно с зубными протезами, могут ощущать смещение прикуса и индивидуально чувствовать ненормальное движение височно-нижнечелюстного сустава (редко болезненное). Этот дискомфорт, вызванный дисбалансом мышечной силы, можно лечить противовоспалительными препаратами, пока мышечная сила не придет в норму. Сообщается, что частота возникновения аномальных ощущений после сдавливания баллонов составляет 12%, включая булавки и иголки, капанье, муравьев, стянутость и легкое жжение. Когда ощущение жжения интенсивное, а аномальные ощущения или гипералгезия сильно беспокоят, состояние известно как дизестезия. Это более заметно на ранних стадиях развития процедуры, когда сжатие баллона длится несколько минут, или когда пациент получил другие деструктивные процедуры, такие как инъекции спирта (около 4-5%), но в значительной степени исчезло у более поздних пациентов. 5. Частота рецидивов невралгии тройничного нерва составляет около 15-20% через 5 лет после операции. Кривая выживаемости Каплана-Мейера показывает устойчивый, медленный и непрерывный рост частоты рецидивов до десятого года, достигая около 30%. Если карбамазепин не эффективен, пациент может выбрать повторную баллонную компрессию или, в случае лучшего пациента, значительную микрососудистую декомпрессию. Большинство пациентов выбирают повторную баллонную компрессию, считая, что они могут терпеть сопутствующее онемение лица. Повторная операция не вызывает дополнительных технических трудностей. Пациенты с рассеянным склерозом имеют высокий процент рецидивов — до 30%. Этим пациентам может потребоваться несколько операций в течение жизни. Мы считаем, что даже если частота рецидивов выше, лучше не проводить слишком сильную баллонную компрессию, чтобы избежать развития болезненных сенсорных аномалий, для которых такие пациенты находятся в группе высокого риска. Для пациентов с двусторонней невралгией тройничного нерва, если сила жевательных мышц восстановилась после компрессии баллоном с одной стороны, эту процедуру можно повторить с противоположной стороны. Однако пациенту может быть трудно жевать, если с одной стороны уже осталось сильное онемение, а с другой стороны — онемение. У нас был случай, когда с одной стороны было проведено классическое рассечение 2-3 тройничных нервов у основания средней черепной ямки (оставив нетронутой двигательную ветвь), а со стороны полости рта было полное онемение. Затем противоположная сторона была подвергнута компрессии воздушным шаром, и пациент не испытывал никаких проблем. Обычно, если у пациента наблюдается значительное послеоперационное онемение с одной стороны, то по возможности можно провести значительную микрососудистую декомпрессию на контралатеральной стороне. Пациенты с рассеянным склерозом особенно склонны к двусторонней боли, и по нашему опыту эти пациенты хорошо переносят двусторонние поэтапные процедуры. Гистологические исследования характера повреждения тройничного нерва показали, что компрессия баллоном избирательно повреждает толстые медуллярные волокна, проводящие осязание, и сохраняет тонкие метамиелиновые волокна, проводящие ноцицепцию, что полностью отличается от избирательного повреждения, известного при нарушении термокоагуляции. Сжатие баллона могло уменьшить передачу сенсорных импульсов и выключить триггерный переключатель в тригеминальном пути передачи боли. Другие осложнения С 1983 года в мире было зарегистрировано несколько групп случаев сдавливания баллонов, в общей сложности более 8000 случаев, и наблюдались следующие осложнения: одна смерть. В данном случае использовалась острая пункционная направляющая игла, которая проткнула овальный канал. Послеоперационное субарахноидальное кровоизлияние привело к гидроцефалии, многочисленным операциям по шунтированию и последующей смерти из-за инфекции. Благодаря использованию направляющей иглы с тупым наконечником такие осложнения теперь можно исключить. В другом случае было сказано, что катетер был введен во внутреннюю сонную артерию (без осложнений), и трудно представить, что это произошло бы, если бы направляющая игла не была введена во внутреннюю сонную артерию. В одной группе случаев был использован катетер Фогарти меньшего размера 3-го размера, и была зарегистрирована высокая частота рецидивов. Потеря чувствительности роговицы встречается редко, и этот риск значительно снижен благодаря использованию регуляторов давления. Другие исследователи сообщали о компрессии баллонов под местной анестезией, но в этом случае теряется одно из главных преимуществ компрессии баллонов, а именно безболезненность процедуры.15 Также наблюдалась кратковременная слабость абдукционного нерва. Два случая послеоперационных артериовенозных фистул, одна в твердой мозговой оболочке и одна в птеригопалатинной ямке, не требовали хирургического лечения, так как они лишь изредка сопровождались шумом. Также был случай, когда артериовенозная фистула образовалась в верхнечелюстной артерии и вызвала постоянный шум у одного пациента. Этот опыт показывает, что овальное отверстие не следует пунктировать острой направляющей иглой. В заключение следует отметить, что чрескожная баллонная компрессия тройничного нерва используется уже 20 лет и зарекомендовала себя как очень эффективный и безопасный метод хирургического лечения невралгии тройничного нерва, при этом частота рецидивов примерно такая же, как при радиочастотной электрокоагуляции мениска, инъекции глицерина в мениск и микрососудистой декомпрессии корешка тройничного нерва. Эта методика проще, чем геми-лунная радиочастотная коагуляция и геми-лунная инъекция глицерина, а тот факт, что она выполняется под общей анестезией, делает ее безболезненной для пациента, что является большим преимуществом. Эта техника также позволяет в некоторой степени выбрать три сенсорных корешка тройничного нерва и особенно подходит для пациентов с болью в первой ветви, поскольку компрессия баллоном избирательно сохраняет немиелинизированные волокна, проводящие роговичную чувствительность, что с меньшей вероятностью вызовет потерю роговичных рефлексов (при использовании техники с контролем давления). В отличие от микрососудистой декомпрессии, баллонная компрессия не является специфическим методом лечения, но этот метод менее дорогой, менее инвазивный и менее болезненный для пациента. Поскольку пациенты этого типа могут быть трудно управляемыми, эти преимущества присутствуют при выборе хирургического лечения.