Консенсус экспертов по клиническому ведению тяжелых случаев инфекции, вызванной энтеровирусом 71 (EV71) (версия 2011 года)
30 мая 2011 15:23 Источник: Министерство здравоохранения
Заболевание рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом. В апреле 2010 года Министерство здравоохранения выпустило «Руководство по лечению заболевания рук, ящура и ротовой полости (издание 2010 года)», которым руководствуются медицинские учреждения при проведении лечения заболевания HFMD. Теперь клиническая экспертная группа по HFMD Министерства здравоохранения сформулировала «Консенсус экспертов по клиническому ведению серьезных случаев инфекции, вызванной энтеровирусом 71 (EV71) (издание 2011 года)» в качестве дополнения к «Руководству по лечению HFMD (издание 2010 года)» для медицинских учреждений и медицинского персонала. Хэ Цзинжэнь, отделение педиатрии, провинциальная больница провинции Аньхой
I. Клиническое стадирование
В соответствии с патогенезом и клиническими проявлениями, инфекция EV71 подразделяется на 5 стадий.
Стадия 1 (стадия сыпи на руках, ногах и во рту): Основными проявлениями являются лихорадка, сыпь (макулопапулезная сыпь, папулы, мелкий лишай) на руках, ногах, во рту и на ягодицах, которая может сопровождаться кашлем, насморком, потерей аппетита и другими симптомами. В некоторых случаях наблюдается только сыпь или герпетический фарингит, а в некоторых случаях сыпь может отсутствовать. Большинство случаев на этой стадии являются обычными случаями HFMD, и большинство случаев излечиваются на этой стадии.
Фаза 2 (фаза неврологического поражения): У нескольких случаев инфицирования EV71 может наблюдаться поражение центральной нервной системы, в основном это происходит в течение 1-5 дней после начала заболевания и проявляется в виде плохого психического состояния, сонливости, легкого испуга, головной боли, рвоты, раздражительности, тремора конечностей, резкой слабости конечностей, анкилоза шеи и других симптомов и признаков менингита, энцефалита, полиомиелитоподобного синдрома и энцефаломиелита. При исследовании цереброспинальной жидкости — асептические изменения менингита. Компьютерная томография спинного мозга может не иметь положительных результатов, а при исследовании МРТ могут быть обнаружены отклонения от нормы. Случаи на этой стадии относятся к тяжелым случаям HFMD, и большинство случаев можно вылечить. Стадия 3 (предкардиопульмональная недостаточность): в основном возникает в течение 5 дней течения болезни. Считается, что она может быть связана с поствоспалительной вегетативной дисфункцией или симпатической гиперфункцией в стволе мозга, также считается, что иммунное повреждение после инфекции EV71 является одним из патогенных механизмов. У больных на этой стадии наблюдается учащение пульса и дыхания, холодный пот, кожный рисунок, охлаждение конечностей, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови, повышение лейкоцитов периферической крови (WBC), фракция выброса сердца может быть ненормальной. Случаи на этой стадии относятся к критическому типу тяжелых случаев HFMD. Своевременное выявление вышеупомянутых проявлений и правильное лечение являются ключом к снижению заболеваемости и смертности.
Стадия 4 (стадия сердечно-легочной недостаточности): Болезнь продолжает прогрессировать, и возникает сердечно-легочная недостаточность, которая может быть связана с нейрогенным отеком легких и недостаточностью кровообращения вследствие энцефалита ствола мозга. Она возникает в основном в течение 5 дней после начала заболевания и преимущественно в возрасте 0-3 лет. Клинические проявления включают тахикардию (у отдельных детей — брадикардию), одышку, цианоз губ и рта, кашель с розовой пенистой мокротой или кровянистой жидкостью, стойкое падение артериального давления или шок. В некоторых случаях основным проявлением является тяжелая церебральная недостаточность, но отек легких не очевиден, возникают частые судороги, тяжелое нарушение сознания и центральная дыхательная и циркуляторная недостаточность. Случаи на этой стадии относятся к критическому типу тяжелых случаев HFMD и имеют высокий уровень заболеваемости и смертности.
Фаза 5 (период восстановления): температура тела постепенно приходит в норму, зависимость от вазоактивных препаратов постепенно уменьшается, симптомы неврологического поражения и сердечно-легочная функция постепенно восстанавливаются, и может остаться небольшое количество неврологических последствий.
Раннее выявление тяжелых случаев
Ключ к диагностике и лечению тяжелых случаев инфекции EV71 лежит в своевременном и точном обследовании для подтверждения стадии 2 и стадии 3. Следующие показатели указывают на возможность развития критических случаев тяжелого заболевания.
(А) стойкая гипертермия: температура тела (подмышечная температура) выше 39 ℃, обычные жаропонижающие средства неэффективны.
(б) Неврологические проявления: угнетение сознания, рвота, легко возбудимый вид, дрожание конечностей, слабость, неустойчивость в положении стоя или сидя и т.д., в редких случаях — гиперфагия.
(в) Дыхательные аномалии: увеличение, уменьшение или нерегулярный ритм дыхания. Если частота дыхания превышает 30-40 вдохов/мин (в зависимости от возраста) в спокойном состоянии, следует насторожиться по поводу нейрогенного отека легких.
(iv) Нарушение функции кровообращения: холодный пот, холодные конечности, кожный рисунок, увеличение частоты сердечных сокращений (>140-150 уд/мин, в соответствии с возрастом), повышение артериального давления и удлинение времени наполнения капилляров (>2 секунд).
(v) Повышенное количество лейкоцитов в периферической крови: лейкоциты периферической крови более 15×109/л, за исключением других инфекционных факторов.
(vi) Повышенный уровень глюкозы в крови: присутствует стрессовая гипергликемия с уровнем глюкозы в крови более 8,3 ммоль/л.
В случаях с подозрением на неврологическое поражение следует проводить раннее исследование спинномозговой жидкости. Ключом к скринингу тяжелых случаев инфекции EV71 является тщательное наблюдение за психическим состоянием ребенка, наличием тремора конечностей, легкого вздрагивания, температурой кожи, а также дыханием, частотой сердечных сокращений и артериальным давлением, и своевременная их регистрация.
III. Пункты лечения
Серьезные случаи инфекции EV71 развиваются от стадии 2 до стадии 3 в основном в течение 1 дня, иногда 2 дня и более. Переход от стадии 3 к стадии 4 иногда составляет всего несколько часов. Поэтому соответствующие лечебные мероприятия должны проводиться в соответствии с различными патофизиологическими процессами на каждой клинической стадии.
Стадия 1: госпитализация не требуется, основным методом является симптоматическое лечение. Амбулаторные врачи должны проинформировать родителей ребенка о необходимости тщательного наблюдения и немедленного обращения за медицинской помощью в случае ранних проявлений тяжелой инфекции EV71.
Фаза 2: Используйте обезвоживающие диуретики, такие как маннитол, для снижения внутричерепной гипертензии; контролируйте потребление жидкости должным образом; применяйте гаммаглобулин по мере необходимости в случаях с постоянной высокой температурой, поражением спинного мозга или быстрым прогрессированием болезни. Внимательно следите за температурой, дыханием, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и изменениями температуры кожи конечностей и другими факторами высокого риска, которые могут перерасти в критический тип, особенно в случаях в возрасте до 3 лет и в течение 5 дней течения заболевания.
Стадия 3: Следует госпитализация в отделение интенсивной терапии для лечения. На основе лечения 2-й стадии своевременно блокируйте симпатическую возбудимость и применяйте вазоактивные препараты, такие как милринон и фентоламин, наряду с кислородной терапией и респираторной поддержкой. При необходимости применяйте гаммаглобулин и глюкокортикоиды, а профилактическое применение антибактериальных препаратов не рекомендуется.
Стадия 4: На основании лечения на стадии 3, раннее применение аппарата искусственной вентиляции легких с вентиляцией под положительным давлением или высокочастотной вентиляцией. В случаях отека легких и легочного кровотечения следует соответствующим образом увеличить положительное давление в конце выдоха (PEEP); частая аспирация не рекомендуется. Допамин, добутамин, эпинефрин и норэпинефрин могут применяться у пациентов с гипотензивным шоком. В случаях тяжелой сердечно-легочной недостаточности может быть рассмотрена возможность проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Фаза 5: Проведите поддерживающую терапию, чтобы способствовать восстановлению функций органов; проведите реабилитационную терапию для пациентов с дисфункцией конечностей; в отдельных случаях для поддержания жизни необходима длительная механическая вентиляция легких.
IV. Лечебные мероприятия
(A) Общее лечение.
Уделяйте внимание изоляции, избегайте перекрестной инфекции; легкая диета, хороший уход за полостью рта и кожей; медикаментозное и физическое охлаждение для снижения температуры; соблюдайте тишину; используйте диазепам, мидазолам, фенобарбитал и другие противосудорожные препараты в случае судорог; проводите оксигенацию, держите дыхательные пути открытыми; уделяйте внимание питательной поддержке, поддерживайте водный и электролитный баланс.
(ii) Жидкостная терапия.
В тяжелых случаях инфекции EV71 может возникнуть отек головного мозга, отек легких и сердечная недостаточность, поэтому потребление жидкости должно контролироваться соответствующим образом. Ограничьте потребление жидкости при снижении внутричерепного давления за счет обезвоживания. Дайте физиологическую потребность 60-80 мл/(кг-д) (обезвоживающее средство не учитывается), причем рекомендуется давать ее равномерно, т.е. 2,5-3,3 мл/(кг-ч). Обращайте внимание на поддержание стабильного артериального давления.
Фаза 4: В случаях шока для жидкостной реанимации наряду с применением вазоактивных препаратов дается 10-20 мл/кг физраствора, который вводится в течение 30 минут, после чего жидкость может быть регидратирована по мере необходимости, чтобы избежать массивного расширения объема в краткосрочной перспективе. Тем, кто все еще не поддается коррекции, назначается инфузия коллоидной жидкости. Медицинские учреждения, имеющие соответствующие условия, могут использовать центральное венозное давление (CVP), инвазивное артериальное давление (ABP) и непрерывный мониторинг сердечного выброса по пульсовому индексу (PICCO) для руководства регидратацией.
(iii) Применение дегидратирующих препаратов.
Обезвоживающие препараты следует применять под тщательным наблюдением. У пациентов с энцефалитом и отеком легких без гипотонии и нарушений кровообращения управление жидкостью основано на применении дегидратирующих средств и ограничении жидкости; если у пациентов развивается шок и недостаточность кровообращения, обезвоживающие препараты должны применяться с учетом коррекции шока и восполнения объема циркулирующей крови. Обычно используемые дегидратирующие препараты включают.
1. гипертонический дегидратирующий препарат: (1) 20% маннитол 0,5-1,0 г/(кг-суб), каждые 4-8 часов, 20-30 минут быстрое внутривенное введение, дегидратирующий эффект может быть оказан после 10 минут внутривенного введения, и эффект может сохраняться в течение 3-6 часов. Доза может быть увеличена до 1,5-2 г/(кг/(время)), один раз каждые 2-4 часа. (2) 10% глицерол-фруктоза 0,5-1,0 г/(кг — раз), каждые 4-8 ч, быстрое внутривенное капельное введение, диуретик начинает действовать через 10-30 мин после введения, самый сильный эффект через 30 мин, эффект может сохраняться в течение 24 ч. В критических случаях можно использовать два вышеуказанных препарата попеременно, через 3-4 ч использовать один раз.
Диуретики: Для пациентов с нарушением сердечной функции сначала введите 1-2 мг/кг тахифилаксии, а затем оцените, прежде чем определить применение обезвоживающих препаратов и других мер по спасению жизни (таких как интубация трахеи с вентилятором).
3. Человеческий альбумин: человеческий альбумин уменьшает отек головного мозга путем повышения осмотического давления коллоида крови, имеет большой период полураспада и длительное действие. Применение: 0,4 г / (кг — раз), часто используется в сочетании с диуретиками.
(iv) Применение вазоактивных препаратов.
1. Фаза 3: Гемодинамика в этот период часто имеет высокую мощность и высокое сопротивление, проявляется в виде кожного рисунка и холодных конечностей, но не является настоящим шоковым состоянием, в основном используются сосудорасширяющие препараты. Обычно используется инъекция милринона: нагрузочная доза 50-75 мкг /кг, поддерживающая доза 0,25-0,75 мкг /(кг-мин), обычно используют не более 72 часов. Для лиц с высоким кровяным давлением для контроля кровяного давления ниже значения тяжелой гипертензии в данной возрастной группе и выше нормального кровяного давления можно использовать фентоламин 1-20 мкг/(кг-мин) или нитропруссид натрия 0,5-5 мкг/(кг-мин), обычно начиная с небольшой дозы и постепенно увеличивая дозу и постепенно подстраиваясь под соответствующую дозу.
Приложение: определение тяжелой гипертензии у детей
2. Стадия 4: Лечение такое же, как и на стадии 3. Если артериальное давление падает ниже нижней границы нормы для того же возраста, прекращается прием вазодилататоров и могут быть использованы положительные инотропные и антигипертензивные препараты. Можно вводить допамин (5-15 мкг/кг-мин), добутамин (2-20 мкг/кг-мин), эпинефрин (0,05-2 мкг/кг-мин), норэпинефрин (0,05-2 мкг/кг-мин) и др. -мин) и т.д. Введение катехоламинов следует начинать с низкой дозы, чтобы поддерживать минимальную дозу, близкую к нормальному артериальному давлению. Если вышеперечисленные препараты неэффективны, можно попробовать левосимендан (12-24 мкг/кг в начале, затем 0,1 мкг/кг-мин для поддержания), вазопрессин (20 мкг/кг каждые 4 часа, в зависимости от улучшения гемодинамики) и др.
(v) Применение внутривенного гаммаглобулина (IVIG).
IVIG применяется при лечении вирусных инфекций, в основном при тяжелом сепсисе. Патогенез тяжелых случаев инфекции EV71 подтверждает, что повреждение гипоталамуса и/или продолговатого мозга приводит к возбуждению симпатической нервной системы, нейрогенному отеку легких и повреждению сердца, но неясно, может ли инфекция EV71 привести к тяжелому сепсису, и нет достаточных медицинских доказательств точной эффективности IVIG в лечении тяжелых случаев инфекции EV71. На основании литературных данных и опыта большинства клинических экспертов, IVIG не рекомендуется для рутинного применения в фазе 2, и может быть рассмотрен в случаях с тяжелыми токсическими симптомами, такими как энцефаломиелит и гипертермия. Применение IVIG в фазе 3 может сыграть определенную роль в блокировании заболевания, и рекомендуемыми показаниями к применению являются: психическая депрессия, частый тремор конечностей; острый паралич конечностей; частота дыхания более 30-40 дыханий/мин (по возрасту) в спокойном состоянии; холодный пот, холодные конечности, кожный рисунок и повышенная частота сердечных сокращений >140-150 дыханий/мин (по возрасту). Его можно применять в дозе 1,0 г/(кг-д) (2 последовательных дня применения). Эффективность IVIG в 4-й фазе ограничена. В настоящее время отечественные предприятия выпустили специфический иммуноглобулин EV71 и IVIG, содержащий нейтрализующие антитела EV71, но они еще не применяются в клинической практике.
(vi) Применение глюкокортикоидов.
Глюкокортикоиды помогают подавить воспалительную реакцию, уменьшить проницаемость микрососудов, стабилизировать клеточные мембраны и восстановить функцию натриевого насоса, а также предотвратить или ослабить вызванное свободными радикалами перекисное окисление липидов. Большинство экспертов считают, что глюкокортикоиды могут способствовать уменьшению отека мозга и отека легких, вызванных инфекцией EV71, однако достаточных доказательных медицинских данных, подтверждающих это, нет.
Использование глюкокортикоидов обычно не рекомендуется на стадии 2. На стадиях 3 и 4 глюкокортикостероидная терапия может проводиться по мере необходимости. Можно использовать метилпреднизолон 1-2 мг/(кг-д), гидрокортизон 3-5 мг/(кг-д) и дексаметазон 0,2-0,5 мг/(кг-д). Прекратите их применение как можно скорее после стабилизации заболевания. Вопрос о том, следует ли применять шоковую терапию высокими дозами глюкокортикоидов, остается спорным.
(vii) Применение противовирусных препаратов.
Эффективных препаратов против вируса EV71 не существует. Было показано, что рибавирин подавляет репликацию EV71 и частично инактивирует вирус в тестах in vitro, поэтому его можно рассмотреть.
(H) Применение механической вентиляции.
1. сроки проведения механической вентиляции.
Ранняя интубация трахеи с механической вентиляцией, особенно PEEP, имеет решающее значение для уменьшения легочной экссудации, остановки развития отека легких и легочного кровотечения, улучшения вентиляции и повышения насыщения кислородом. Показаниями к механической вентиляции являются: (1) одышка, замедление или изменение ритма; (2) бледно-красные или кровянистые выделения из дыхательных путей; (3) влажные застои в легких в течение короткого периода времени; (4) экссудативные поражения легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки; (5) значительное снижение пульсового объема насыщения кислородом (SpO2) или артериального парциального давления кислорода (PaO2); (6) частые судороги с глубокой комой; (7) бледность и цианоз; снижение артериального давления.
2. Режим механической вентиляции.
Обычно используется вентиляция с контролем давления, но возможны и другие режимы. Высокочастотная осцилляторная вентиляция может использоваться для пациентов с утечкой воздуха или труднопреодолимой гипоксемией.
3. Регулировка параметров механической вентиляции.
(1) Цель: Поддерживать PaO2 выше 60-80 мм рт. ст. и парциальное давление углекислого газа (PaCO2) на уровне 35-45 мм рт. ст. для борьбы с отеком легких и легочным кровотечением.
(2) Для пациентов с отеком легких или легочным кровотечением рекомендуется отрегулировать начальные параметры аппарата ИВЛ: концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 60%-100%, PIP 20-30 смH2O (включая PEEP), PEEP 6-12 смH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем 6-8 мл/кг. Если легочное кровотечение не контролируется или не улучшается насыщение крови кислородом, то при увеличении или уменьшении параметров аппарата искусственной вентиляции легких на 2 смH2O каждый раз увеличивайте PEEP, обычно не более чем на 20 смH2O, и обратите внимание на одновременную регулировку PIP для обеспечения стабильного приливного объема.
(3) Только для пациентов с центральной дыхательной недостаточностью: концентрация кислорода на вдохе 21%-40%, PIP 15-25 смH2O (включая PEEP), PEEP 4-5 смH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем 6-8 мл/кг.
(4) Управление дыхательными путями: избегайте частых и длительных отсасываний, приводящих к снижению давления в дыхательных путях, и держите дыхательные пути открытыми, чтобы предотвратить блокирование трахеальной трубки сгустками крови. Кроме того, необходимо давать седативные и анальгетические препараты, в том числе: имипрамин 0,1-0,3 мг/(кг-ч), фентанил 1-4 мкг/(кг-ч); предотвратить вентиляционно-ассоциированную пневмонию и вентиляционно-ассоциированное повреждение легких.
4. Показания к отмене препарата.
(1) Нормализация спонтанного дыхания и хороший кашлевой рефлекс.
(2) Индекс оксигенации (OI=PaO2/FiO2×100) ≥300 мм рт. ст. и улучшение рентгенограммы грудной клетки.
(3) Улучшение сознания.
(4) Стабильное кровообращение.
(5) Отсутствие других угрожающих жизни осложнений.
(ix) Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Хотя ЭКМО успешно лечила многих пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, опыт лечения тяжелых случаев инфекции EV71 невелик. ЭКМО может быть рассмотрена в тяжелых случаях инфекции EV71, когда они не улучшаются при механической вентиляции, применении вазоактивных препаратов и жидкостной терапии, в то время как ЭКМО не должна применяться у пациентов с мозговой недостаточностью.