Сюй Юань, Чжао Вэй
Классификационный номер C.I.C.: R778.1+1 Идентификатор документа: A Номер статьи: 7237
Аннотация: В данной статье представлен обзор литературы по темам развития близорукости, эпидемиологических исследований близорукости, теории регрессии регуляции, миопии с ранним началом и миопии с поздним началом, постоянной работы вблизи и близорукости, экспериментальных исследований дефокуса, предполагается, что возникновение и развитие близорукости может быть связано с целым рядом факторов. Также сделаны некоторые замечания по поводу различных попыток вмешательства в развитие близорукости на основе теории аккомодации в сочетании с клинической практикой. Были предприняты попытки использовать призмы для изменения направления взгляда в сочетании с ортосферами для контроля пациентов с прогрессирующей миопией. Здесь предлагаются наши теоретические исследования и идеи в надежде, что больше оптометристов примут в них участие. Сюй Юань, студия офтальмологии
Ключевые слова: близорукость; контроль; сферическая линза; призма
Развитие близорукости и ее оптическое вмешательство
Сюй Юань, Чжао Вэй
Из отделения офтальмологии, больницы «Сицзин», Четвертого военно-медицинского университета
710032 Сиань, провинция Шэньси, Китай
Аннотация: В данном обзоре обобщена литература о развитии близорукости, эпидемиологическом исследовании близорукости, теории рекуррентной аккомодации, раннем начале близорукости (РН) и развитии близорукости. В данном обзоре обобщена литература о развитии близорукости, эпидемиологическом исследовании близорукости, теории рекуррентной аккомодации, миопии с ранним началом (РОМ) и миопии с поздним началом (ЛОМ), постоянной работе вблизи при близорукости, эксперименте по дефокусировке и так далее. Обсуждались некоторые мнения относительно клинической практики, основывающейся на попытках вмешательства в развитие близорукости с помощью теории аккомодации. Был предпринят метод контроля развития близорукости, при котором для изменения направления зрительной фиксации применялась призма Был предпринят метод контроля развития близорукости, при котором применялась призма для изменения направления зрительной фиксации комбинированной сферической линзы.
Ключевые слова: близорукость, контроль, сферическая линза, призма
Близорукость, явление, идущее в ногу с человеческой цивилизацией, причиняет людям множество неудобств. Близорукость — это продукт адаптации человека к природе, и есть аспекты низкой близорукости, которые не являются недостатками по сравнению с ортокератологией, например, адаптация к работе на дальних расстояниях и легкость использования ближнего глаза после пресбиопии. На близорукость, которая долгое время была стабильной, ношение очков не повлияет. Однако постоянное увеличение близорукости приводит к тому, что у многих людей развиваются осложнения, сами того не подозревая. Эти осложнения приводят к снижению зрения и слепоте, уступая в Китае только катаракте и глаукоме. Поскольку распространенность близорукости в Китае продолжает расти, и эта группа близоруких людей становится старше, число людей, чьи осложнения приводят к постоянному ухудшению зрения, вероятно, резко возрастет, потенциально превосходя катаракту и глаукому в качестве убийцы зрения номер один.
1 Исследования, связанные с возникновением и развитием близорукости
Гипотеза регуляторного напряжения, основанная в 1960-х годах, предполагает, что чрезмерная работа вблизи во время ближнего зрения может вызвать регуляторное утомление, потерю гибкости цилиарной мышцы и недостаточное расслабление во время дальнего зрения, отсюда псевдомиопия; и отмечает, что миопия подвергается временному смещению дальней точки, т.е. увеличению близорукости, после продолжительного использования ближнего глаза[1]. Ciuffreda et al[1] (1998) обнаружили, что миопия подвергается Vera-Diaz et al[2] (2002) сообщили, что временная близорукость, вызванная 10-минутной 4D-аккомодацией, превышает миопию покоя при прогрессирующей близорукости и тем более при ортопии. Ciuffreda et al[3] (2002) обнаружили, что непрерывное чтение в течение 4 ч также вызывает тенденцию к преходящей рефракционной конверсии в близорукость при миопии, но не при гиперметропии, а Wolffsohn et al[4] (2003) обнаружили, что это явление более выражено у желтого населения, где преобладает близорукость. Это явление было более выражено при прогрессирующей близорукости и миопии с поздним началом (LOM), чем при миопии покоя и миопии с ранним началом (где генетические факторы могут быть более важными). Это исследование является прямым доказательством того, что факторы обуславливания могут вызывать близорукость у людей, и предполагает, что некоторые люди могут быть более чувствительны к обуславливающим нагрузкам, то есть склонны к близорукости. Итак, какими характеристиками обладают эти люди? Основное внимание в исследованиях уделялось людям с нормальным зрением, особенно тем, кто сохранил нормальное зрение благодаря повышению уровня образования.
В последние 30 лет исследования близорукости были сосредоточены на экспериментальных исследованиях на животных, в то время как клинические исследования не получили того внимания, которого они заслуживают, и в определенной степени различия между экспериментальными животными и людьми были проигнорированы, а результаты, полученные в ходе экспериментов на животных, не были использованы в клинической практике с ожидаемыми результатами. Функциональные исследования (такие как временная близорукость, вызванная постоянным зрением вблизи), анализ оптических показателей, биохимические тесты и патологические исследования (включая ультраструктуру, иммуногистохимию, молекулярную патологию и другие средства) постепенно становятся основным направлением исследований близорукости [5].
2 Эпидемиологические исследования близорукости
Эпидемиологические исследования подтвердили, что возникновение близорукости связано с работой вблизи. Распространенность близорукости выше при более высоких нагрузках на ближний глаз, и это явление сохраняется после корректировки семейного анамнеза [6,7]. Было установлено, что более высокая распространенность близорукости в когортном исследовании связана с более высоким уровнем образования, что может быть связано с высокой нагрузкой на ближний глаз, в то время как более высокая распространенность близорукости у людей с более высоким доходом может быть обусловлена тем, что их доход связан с их образованием [8,9]. Разница в распространенности близорукости среди городских и сельских детей также может быть связана с более высокой нагрузкой на ближние глаза в городских районах [10]]. Организация здравоохранения ООН провела популяционные исследования в Китае, Чили и Непале и обнаружила, что распространенность близорукости среди жителей одного из районов Пекина ежегодно увеличивалась с 5 до 15 лет, больше, чем в Чили, и гораздо больше, чем в Непале [11]. 2-летнее наблюдение подтвердило сохранение этой тенденции [12]. Распространенность близорукости в последние годы увеличивается среди желтого населения Азии (Китай, Япония и Сингапур), причем распространенность близорукости превышает таковую среди европейского и американского населения как в японской, так и в сингапурской популяциях взрослых [8,9]. Напротив, распространенность близорукости в Европе и США остается относительно стабильной [13]. В настоящее время подавляющее большинство ученых принимают идею о том, что близорукость связана с генетическими и экологическими факторами. Способ наследования также в основном считается полигенным, что означает, что каждая группа генов действует минимально эффективно и кумулятивно. В последние годы в западных странах на основе исследований близнецов или анализа семейной агрегации были рассчитаны более высокие генетические индексы близорукости, однако роль факторов окружающей среды по-прежнему признается, особенно в восточных странах [14]. Работы 21 века в этой области в основном подтвердили явления, наблюдавшиеся в 20 веке, с незначительным изучением новых и неизвестных факторов окружающей среды [5].
3 Возвращение теории кондиционирования
Экспериментальные исследования на животных в XX веке подтвердили роль факторов окружающей среды в развитии близорукости, сделали акцент на миопогенных изменениях, в которых доминирует сигнализация сетчатки, идентифицировали многие биохимические вещества, влияющие на развитие близорукости, и дали сильный толчок к изучению патогенеза близорукости. Однако, применяя свои результаты в клинической практике, исследователи не поняли видовых различий между людьми и экспериментальными животными (особенно между цыплятами и млекопитающими) и возрастных различий (экспериментальные животные в основном являются подростками, в то время как высокая частота близорукости у людей приходится на подростковый возраст); не достаточно хорошо изучены различия между двумя принципиально разными типами близорукости (форменная депривационная близорукость крайне редко встречается у людей и лишь изредка наблюдается у лиц с высоким уровнем ювенильного птоза и преломляющих сред). Подавляющее большинство человеческой близорукости ближе к расфокусированной близорукости), что также привело к некоторым заблуждениям. В прошлом исследования механизмов развития близорукости отвергали роль регуляции в развитии близорукости, поскольку было замечено, что близорукость может возникнуть у цыплят после перерезания зрительного нерва, разрушения ядра Эдингера-Вестфаля и разрыва цилиарного и хороидального нервов. Однако на самом деле: (1) большая часть человеческой близорукости расфокусирована. Перерезание зрительного нерва у экспериментальных животных оказывает тормозящее действие на дефокусную близорукость, что указывает на важность центра в развитии близорукости. Тот факт, что близорукость все еще возникает у экспериментальных животных после нарушения работы ядра Эдингера-Вестфаля, говорит лишь о том, что регуляция не является единственным механизмом развития близорукости, но не означает, что регуляция не играет роли в развитии близорукости в нормальных условиях. После перерезания цилиарного и хороидального нервов у цыплят по-прежнему возникала близорукость при значительном снижении миопической рефракции, что говорит о том, что эфферентный нерв по-прежнему играет роль в развитии близорукости [14]. Недавно полученные на экспериментальных животных данные о том, что обусловливание играет роль в изменениях рефракции, вызванных бимануальной плоскостью [15], и обнаружение преходящей близорукости, вызванной устойчивым зрением вблизи в клинических исследованиях [2,3], вновь привлекли внимание исследователей к механизмам обусловливания.
4 Ранняя близорукость и ЛОМ
Недавняя система классификации близорукости основана на возрастной распространенности и возрасте начала близорукости. Ранняя близорукость — наиболее распространенный тип близорукости, начинающийся в возрасте от 6 до 15 лет, и после ее появления близорукость продолжает увеличиваться, пока не стабилизируется в возрасте около 20 лет; после 17 лет она называется ЛОМ, и большинство этих типов близорукости прогрессируют не так быстро, и среднее изменение близорукости не так выражено, как при ранней близорукости. Различие между миопией с ранним началом и ЛОМ основано на том, что прогрессирование близорукости у детей останавливается к 16-17 годам, когда общее физическое развитие в основном прекращается.
5 Постоянная работа вблизи и близорукость
Существует два типа близорукости, вызванной постоянной работой вблизи: временная близорукость и постоянная близорукость. Временная близорукость — это когда расстояние временно перемещается ближе, что приводит к рефракционному состоянию, напоминающему близорукость, в то время как обследование на паралич цилиарной мышцы выявит истинное рефракционное состояние гиперметропии или ортометропии. Zadnik et al[16] предполагают, что лучшая модель для прогнозирования аномалии рефракции должна учитывать не только историю аномалий рефракции родителей, но и работу близи самого ребенка. Кроме того, большой интерес представляет изучение близорукости у студентов университетов и лиц, работающих на близких расстояниях, поскольку такие исследования выявляют прямую зависимость между большим объемом работы вблизи и развитием близорукости у взрослых. Поскольку развитие близорукости в ЛОМ тесно связано с ближней визуальной средой, исследования людей, чья близорукость вызвана работой вблизи, могут дать возможность изучить глазные компоненты и окуломоторные механизмы, способствующие развитию близорукости. Поскольку работа по близости включает в себя повышенное количество аккомодации и вергенции, важно исследовать роль аккомодации и вергенции и окуломоторной системы в целом в развитии близорукости.
Регуляция и вергенция являются фундаментальными элементами механизма работы окуломоторной системы вблизи, и их сочетание позволяет получить четкое монокулярное изображение в бинокулярном состоянии. На основе новаторских исследований Вестхаймера теория управления с обратной связью была использована для создания моделей, описывающих статические и динамические реакции системы аккомодации и вергенции. Основной особенностью всех моделей является то, что регуляция, инициируемая нечеткой визуализацией, и вергенция, инициируемая ленивым открыванием, контролируются двумя контурами отрицательной обратной связи, взаимодействие между которыми представлено двумя пересечениями управляющего выхода обратной связи. Таким образом, управление модуляцией может вызвать реакцию конвергенции (модулированная конвергенция или AC) и, наоборот, управление конвергенцией может вызвать реакцию модуляции (модуляция конвергенции или CA). Приобретение AC или CA представлено AC/A или CA/C, соответственно. Система модуляции или система вергенции могут быть разделены путем открытия контура обратной связи, например, путем прикрытия взгляда для открытия контура обратной связи вергенции или с помощью зрачка с отверстием для открытия контура обратной связи модуляции. Контроль конвергенции можно оценить по амплитуде регулируемой функции стимул/ответ в состоянии конвергенции с открытым контуром (ACG), а контроль системы конвергенции (VCG) — по состоянию регуляции с открытым контуром и пышной кривой открытия взора; тогда как регуляция и конвергенция, измеренные в темноте, являются физиологическим состоянием покоя.
Временная близорукость, вызванная работой вблизи, рассматривается как временное смещение дальней точки после продолжительного использования ближнего глаза. Такая близорукость считается первой стадией нарушения рефракции. В отличие от истинной близорукости, псевдомиопия — это временная близорукость, когда дальняя точка постоянно приближается, и при обследовании без паралича цилиарной мышцы псевдомиопия является миопической ошибкой рефракции. Однако псевдомиопия обратима, поскольку рефракция при псевдомиопии ортоптична при обследовании после паралича цилиарной мышцы, что позволяет предположить, что временная близорукость вызвана спазмом регулировки или спазмом цилиарной мышцы.
Временная близорукость, вызванная тесной работой, широко изучалась в лаборатории. С 1960-1970 годов, когда темный фокус был идентифицирован как маркер регуляторного покоя, был предложен первоначальный подход к предположению об окуломоторном/глазном компоненте: человек со слишком далеким темным фокусом (низкая рефракция) будет прилагать больше окуломоторных усилий для фокусировки на миопическом маркере во время работы вблизи, чем человек с близким темным фокусом. Однако подобные исследования дали разные результаты: одни пришли к выводу, что темновой фокус ЛОМ значительно более удален, чем фокус ортоптического глаза, а другие пришли к выводу, что существенной разницы между ними нет.17 Единственное исследование Гилинартина и Буллимора подчеркивает разнообразие результатов. В их исследовании значения темного фокуса были одинаковыми для орто- и ЛОМ-групп, и результаты, по-видимому, таковы, что, хотя темный фокус данного индивидуума относительно стабилен, работа вблизи вызывает смещение темного фокуса внутрь, которое сохраняется в течение некоторого времени, пока работа вблизи не прекратится, — смещение, которое называют адаптацией модуляции или запаздыванием модуляции. Поскольку регуляторный гистерезис относится к длительному и устойчивому повышению тонуса цилиарной мышцы, можно предположить, что этот гистерезис связан с миопией, вызванной работой вблизи [17,18]. Однако исследования аккомодационной адаптации между рефракционными группами дали разные результаты. В некоторых исследованиях сообщалось, что в группе ЛОМ наблюдалась большая аккомодация по сравнению с другими видами рефракции, но другие исследования не обнаружили различий между группами ортоптиков и ЛОМ. Хотя все эти исследования были направлены на выявление различий в темном фокусе между рефракционными группами, поскольку все они были перекрестными или ретроспективными, невозможно определить, были ли различия в темном фокусе, наблюдаемые у этих испытуемых, причиной возникновения близорукости или следствием близорукости [19-21]. Такая же проблема существует и при сравнении различий в окуломоторных параметрах между рефракционными группами, приведенными в следующих параграфах. Цзян провел продольное исследование, которое выявило более низкие значения темного фокуса в ЛОМ, чем в ортоптических глазах. Однако этот низкий темновой фокус изменялся, когда у человека развивалась близорукость в постоянную миопию. Ортоптики с высокими значениями темного фокуса, напротив, подвергались риску развития близорукости. Очевидно, что удаленный темный фокус свидетельствует о спазме или задержке аккомодации и может привести к развитию близорукости [22].
McBrien и Millodot зафиксировали регресс темного фокуса в группах орто- и ЛОМ после продолжительной работы вблизи. Они не смогли определить скорость регресса в орто-группе, поскольку у этих испытуемых после работы вблизи темный фокус практически не изменился, тогда как в группе ЛОМ наблюдалось значительное смещение темного фокуса после работы вблизи и отсутствие значительного регресса темного фокуса в течение 15 минут после окончания работы вблизи [ 19,20]. Розенфилд и Гилмартин не обнаружили существенной разницы между орто- и ЛОМ-группами после относительно коротких периодов (15, 30, 45 с) ближнего визуального (3D) взгляда [23,24], однако Гилмартин и Буллимор сообщили о значительно более низкой скорости регрессии темного фокуса в ЛОМ-группе, чем в орто-группе после 20 минут такого же ближнего визуального взгляда [23,25]. Стрэнг и др. также показали, что в группе LOM после адаптации наблюдалась более медленная регрессия темного фокуса [26]. В целом, все эти исследования показывают, что постоянная времени для регрессии темного фокуса после адаптации была больше в группе ЛОМ, чем в ортооптической группе при работе в устойчивой близости или в ситуациях, требующих высокой аккомодации. Возможно, что вагальное торможение цилиарной мышцы было слабее в группе ЛОМ, чем в ортоптической группе. Если бы это явление существовало до начала развития близорукости, оно могло бы стать предвестником запуска гистерезиса аккомодации в условиях работы вблизи [27].
6 Экспериментальные исследования расфокусировки
МакФадден и др. давали морским свинкам вогнутые линзы в течение 6 недель, что привело к относительно значительному изменению длины оси глаза [28]. Ouyang Chaohu и др. также наблюдали, что морские свинки с разными степенями выпуклости и вогнутости линз демонстрировали различные изменения оси глаза и ошибки рефракции с течением времени [29,30].
7 Попытки вмешательства в развитие близорукости на основе теории регуляции
Многие ученые в стране и за рубежом предпринимали многочисленные попытки на основе теории регулирования рассмотреть влияние регулирования на близорукость.
7.1 Прогрессивные мультифокальные линзы (PAL) Leung JT, Brown B (отчет в 1999 году) провели двухлетнее исследование в Гонконге с небольшой выборкой (N = 168), используя прогрессивные мультифокальные линзы в попытке улучшить четкость изображения на сетчатке (поскольку прогрессивные мультифокальные линзы обеспечивают непрерывное четкое зрение в дальней, средней и ближней областях). Исследуемым китайским детям в течение 2 лет подбирали прогрессивные линзы, в результате чего прогрессирование близорукости и увеличение оси глаза было значительно меньше, чем у детей, которым подбирали моновизионные линзы. Дети в возрасте от 9 до 12 лет были отобраны для участия в исследовании и распределены по случайным группам для последующего наблюдения каждые шесть месяцев. Считается, что прогрессивные линзы могут облегчить прогрессирование миопии [31].
В 1998 году Национальный институт глаза возглавил исследование прогрессивных линз для контроля близорукости у почти 400 американских близоруких детей, используя рандомизированный, двойной слепой метод совместно с четырьмя высшими учебными заведениями, включая Колледж оптометрии Новой Англии и Колледж оптометрии Хьюстонского университета, в отличие от однопросветных линз [32,33]. Аналогичный экспериментальный дизайн был использован для исследования прогрессивных линз для контроля близорукости у 300 китайских детей с близорукостью в Медицинском колледже Вэньчжоу и больнице Тонгрен в Пекине и Шанхайской больнице Вугуан в Китае в течение того же периода. И снова был сделан вывод, что прогрессивные линзы могут облегчить прогрессирование близорукости.
Для PAL для контроля близорукости у подростков различные производители на рынке в настоящее время используют фиксированную степень понижающей аддидации (ADD), в основном +1,50 D. В зарубежных исследованиях использовались различные ADD, но результаты в основном считаются более научными при использовании 1,50-2,00 D.
Контроль прогрессирования миопии с помощью PAL остается спорным, так как в разных странах и региональных популяциях все еще имеются противоречивые результаты. В некоторых регионах исследователи обнаружили, что использование PAL задерживает некоторое прогрессирование миопии у людей с близорукостью внутрь [34]; в то время как для большинства случаев общей подростковой близорукости эффект не очень заметен.
PAL в первую очередь оптически изменяет аккомодацию и изменяет окуломоторные параметры, такие как вергенция, поэтому его применение ограничено, более того, было высказано предположение, что PAL может оказывать негативное влияние на развитие зрения, например, стереопсиса у детей.
7.2 Линзы для регрессии миопии Один из типов линз для регрессии миопии, который был опробован в Китае одновременно с прогрессивными мультифокальными линзами Student, с учетом влияния пулинга на аккомодацию, получил недавнее улучшение остроты зрения путем добавления призмы, обращенной вниз, к терапии зрения в ближнем тумане [35,36]. Соблазнившись этим эффектом, были разработаны различные средства для регрессии близорукости в попытке заставить пациентов снять очки, но этому не суждено было сбыться, и недавние улучшения зрения были быстро сведены на нет последующим развитием близорукости, чего достичь не удалось. Доказано, что близорукость невозможно контролировать без четкого зрения вдаль. Могут ли такие регрессионные линзы для контроля близорукости изменить ситуацию? Поскольку невозможно обеспечить четкое зрение без учета астигматизма каждой пары очков, в сочетании с тем, что причины развития близорукости различны, не было сообщений о долгосрочных наблюдениях за тем, усугубит ли отказ от использования тригмальных линз с основанием, обращенным внутрь, эффект экзотропии и ускорит ли развитие близорукости у близоруких пациентов, у которых присутствует экзотропия, после длительного использования.
7.3 Чтение дополнительных линз Руководствуясь вышеизложенной теорией аккомодации, мы предположили, что общие черты могут быть обнаружены у людей с высшим образованием или выше, которые сохраняют нормальное зрение. После исследования различных рефракционных параметров у более чем 100 таких нормально видящих людей и сравнения их с большим числом близоруких пациентов [37], не было обнаружено никаких существенных различий, кроме известных различий в ошибках рефракции и степени экзотропии, поэтому могут потребоваться данные из большей выборки. В большом количестве исследований было замечено, что многие близорукие люди с прогрессирующей близорукостью, проявляют различную степень усталости, большинство из этих симптомов усталости возникают после длительного чтения, и каждый из этих симптомов усталости может найти некоторые очевидные причинные факторы. Так может ли устранение этих триггеров сыграть роль в ограничении прогрессирования близорукости? По воле случая мы смогли снять симптомы зрительного утомления у пациента, у которого мы не могли найти конкретную причину, добавив к существующей линзе для чтения +1,50DS трикордер 5Δ. Под влиянием этого явления было разработано дополнительное зеркало для улучшения симптомов усталости при чтении, и были получены удовлетворительные результаты. В наблюдениях [38] было обнаружено, что это зеркало, добавленное для чтения, также принесло некоторое облегчение некоторым пациентам с прогрессирующей близорукостью.
Исследования, проведенные еще в 1960-х годах, позволили предположить, что уменьшение близорукости или увеличение дальнозоркости при чтении на близком расстоянии может быть эффективным для предотвращения возникновения или замедления прогрессирования близорукости, но данные прошлых исследований страдали от ряда недостатков дизайна, таких как разумный дизайн контрольных групп, адекватные продольные наблюдения, стандартизация стандартных и единообразных инструментов тестирования или стандартизация устройств для тестирования. Нет убедительных доказательств того, что этот метод предотвращает возникновение или замедляет прогрессирование близорукости. Тем не менее, дальнейшее исследование имеет ценность как способ ослабления регуляции внимательного чтения, основанный на «теории регуляции» возникновения и развития близорукости. Поиск пока не выявил попыток контролировать прогрессирование близорукости с помощью трикодера с нижним фокусом.
В нормальных условиях аккомодация глаз увеличивается при перемещении точки взгляда из дали в близь, при этом глаза поворачиваются внутрь. Правильная фокусировка является необходимым условием для поддержания нормальной зрительной функции обоих глаз. Те, кто слишком много собирает, часто испытывают дискомфорт в глазах и головные боли после коротких периодов чтения, а также иногда нечеткость или двоение в глазах при работе на близком расстоянии. Гиперметропия в основном отсутствует при взгляде вдаль, но присутствует при взгляде вблизи с повышенным соотношением AC/A (обычно более 6Δ). Reading Plus (+1.50Ds) может радикально изменить взгляд и облегчить симптомы, вызванные гиперметропией. В данном случае клинический результат заключается в том, что прогрессирование близорукости значительно меньше, чем раньше, при использовании этого дополнения, т.е. оно наиболее эффективно в случае внутренней косоглазости.
В большинстве случаев эмметропической близорукости использование тригеминальных линз с назальной ориентацией и дополнением +1,50 DS не только улучшило усталость, которую многие близорукие склонны испытывать после длительного чтения, но и уменьшило прогрессирование близорукости, а в некоторых случаях улучшило зрение невооруженным глазом. Однако эта мера не показала желаемого эффекта после длительного применения. Напротив, у некоторых пациентов даже наблюдалось ускоренное прогрессирование близорукости после отказа от его применения.
Что касается пациентов, у которых клинически не было выявлено явных аномалий положения глаз, но при этом наблюдалось быстрое прогрессирование близорукости, наблюдение за их привычками чтения показало, что у некоторых пациентов взгляд не был чрезмерно опущен, скорее они сидели очень прямо по просьбе родителей и учителей, но их глаза были чрезмерно обращены вниз. Как показано на рисунке 1.
Рис. 1 Поворот глаз вниз во время чтения
При длительном чтении в такой позе возрастает вероятность развития зрительного утомления. Анализ включает следующие факторы: во-первых, действие нижнего века. При взгляде вниз давление нижнего века на роговицу искажает нижнюю часть роговицы, увеличивая преломляющую силу в этой области. В аберрации это может проявляться как верхняя вогнутая и нижняя выпуклая аберрация высшего порядка. Во-вторых, возможно усиление аккомодации за счет влияния нижней прямой мышцы, а также внутренней прямой мышцы в обоих глазах. Когда глаза смотрят вниз, происходит привычное увеличение аккомодации благодаря постоянному импульсу двусторонней нижней прямой мышцы, который соответствует импульсу аккомодации. В-третьих, спайка, возникающая после отклонения направления взгляда от оптической оси. Опять же, это влияет на качество зрения как аберрация высшего порядка и вызывает усталость.
В обычных условиях оптометрия измеряет преломляющую способность только при горизонтальном прямом зрении, тогда как при взгляде вниз она может влиять на преломляющую способность человеческого глаза по вышеуказанным причинам. Для того чтобы эти пациенты могли читать без необходимости чрезмерно опускать голову (опускание, хотя и полезно для улучшения направления взгляда, имеет тенденцию к сокращению расстояния чтения) и без изменения рефракционного состояния после взгляда вверх и вниз, мы попробовали использовать для этой цели призму, обращенную вниз. Как на рисунке 2.
Рис. 2 Роль призмы
При взгляде вниз помогает прикрепление тригона к зеркалу для чтения, чтобы уменьшить чрезмерное вращение глаза вниз. Это дополнение для чтения, выполненное ортосферическим зеркалом с обращенным вниз тригоном, обеспечивает некоторое облегчение симптомов усталости пациента от чтения, тем самым обеспечивая контроль прогрессирования у этих пациентов без явных аномалий положения глаз и прогрессирующей близорукости.
Можно ли использовать этот подход для большинства пациентов с прогрессирующей близорукостью, у которых наблюдается оккультная экзотропия? Теоретически, этот метод не изменяет сборку и рассеивание взгляда после продолжения использования и, конечно, не восстанавливается после отказа от него, поэтому стоит попробовать.
8 Резюме
Оптический механизм близорукости хорошо изучен, но ее этиология, естественная история и лучший способ ее предотвращения еще не до конца понятны. Механизмы развития близорукости осложняются новым признанием регулирующих факторов, вовлечением окуломоторных параметров и оккультным косоглазием. Из-за сложности причин близорукости и множества факторов, способствующих прогрессированию близорукости, невозможно использовать один метод для решения всех проблем, и показания к применению каждого метода должны быть подтверждены обширной практикой. В клинической практике различные методы были опробованы на пациентах с различными условиями прогрессирования близорукости, получены предварительные результаты, но все еще необходимо большое количество контролируемых наблюдений и продольных исследований. Здесь предлагаются наши теоретические исследования и идеи в надежде, что больше оптометристов будут участвовать в поиске лучших вариантов контроля миопии в большом количестве практик.
Ссылки
[1] Ciuffreda KJ, Wallis DM. Близорукие демонстрируют повышенную восприимчивость к эффектам после работы вблизи[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(10):1797-1803.
[2] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Преходящая близорукость, вызванная работой вблизи, во время прогрессирования близорукости[J]. Curr Eye Res 2002;24(4):289-295.
[3] Ciuffreda KJ, Lee M. Дифференциальная рефракционная восприимчивость к устойчивой работе вблизи[J]. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22(5):372-379.
[4] Wolffsohn JS, Gilmartin B, Li RW, et al. Nearwork-induced transient myopia in preadolescent Hong Kong Chinese [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(5):2284-2289.
[5] Ху, X. Н. Этиология и патогенез близорукости. Ход исследований по этиологии и патогенезу близорукости, 2004.
[6] Saw SM, Zhang MZ, Hong RZ, Fu ZF, Pang MH, Tan DT. Активность вблизи работы, ночное освещение и близорукость в Сингапурско-китайском исследовании [J]. Arch Ophthalmol 2002;120(5):620-627.
[7] Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA, Zadnik K. Parental myopia, near work, school achievement, and children «s refractive error[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(12):3633-3640.
[8] Wong TY, Foster PJ, Hee J, et al. Распространенность и факторы риска аномалий рефракции у взрослых китайцев в Сингапуре[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(9):2486-2494.
[9] Shimizu N, Nomura H, Ando F, Niino N, Miyake Y, Shimokata H. Refractive errors and factors associated with myopia in an adult Japanese population [J]. Jpn J Ophthalmol 2003;47(1):6-12.
[10] Zhang MZ Fu ZF et al. Связь между использованием ближнего зрения и близорукостью у городских и сельских детей в Сямыне[J]. Журнал офтальмологии 2002:4.
[11] Zhao J, Pan X, Sui R, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Исследование рефракционных ошибок у детей: результаты из района Шуньи, Китай[J]. Am J Ophthalmol 2000;129(4):427-435.
[12] Zhao J, Mao J, Luo R, Li F, Munoz SR, Ellwein LB. Прогрессирование аномалий рефракции у детей школьного возраста: Район Шуньи, Китай[J]. Am J Ophthalmol 2002;134(5):735-743.
[13] Mutti DO, Zadnik K. Возрастное снижение распространенности близорукости: продольное изменение или когортный эффект?[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(8):2103-2107.
[14] Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, Spector TD. Гены и среда в ошибках рефракции: исследование глаз близнецов[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(6):1232-1236.
[15] Wildsoet CF, Schmid KL. Эмметропизация у цыплят использует оптическую вергенцию и сигналы относительного расстояния для декодирования дефокуса[J]. Vision Res 2001;41(24):3197-3204.
[16] Rah MJ, Mitchell GL, Mutti DO, Zadnik K. Levels of agreement between parents» and children «s reports of near work [J]. Ophthalmic Epidemiol 2002;9(3):191-203.
[17] Гилмартин Б. Близорукость: прецеденты для исследований в двадцать первом веке[J]. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32(3):305-324.
[18] Bullimore MA, Reuter KS, Jones LA, Mitchell GL, Zoz J, Rah MJ. Исследование прогрессирования близорукости у взрослых (SPAN): дизайн и исходные характеристики[J]. Optom Vis Sci 2006;83(8):594-604.
[19] McBrien NA, Gentle A, Cottriall C. Оптическая коррекция индуцированной осевой близорукости у древесной землеройки: последствия для эмметропизации[J]. Optom Vis Sci 1999;76(6):419-427.
[20] Адлер Д., Миллодот М. Возможное влияние недокоррекции на прогрессирование миопии у детей[J]. Clin Exp Optom 2006;89(5):315-321.
[21] Woung LC, Lue YF, Shih YF. Аккомодация и зрачковая реакция при ранней близорукости у школьников[J]. Optom Vis Sci 1998;75(8):611-616.
[22] Jiang BC, White JM. Влияние аккомодационной адаптации на статическую и динамическую аккомодацию при эмметропии и поздней близорукости[J]. Optom Vis Sci 1999;76(5):295-302.
[23] Rosenfield M, Carrel MF. Влияние дополнительных линз для ближнего зрения на точность аккомодационной реакции[J]. Оптометрия 2001;72(1):19-24.
[24] Гилмартин Б. Близорукость: пути к терапии [J]. Optom Vis Sci 2004;81(1):1-3.
[25] Bullimore MA, Zadnik K. Consistency between visual acuity scores obtained at different test distances [J]. Arch Ophthalmol 2004;122(11):1729-1731; ответ автора 1731-1722.
[26] Strang NC, Winn B, Bradley A. Роль нейронных и оптических факторов в ограничении зрительного разрешения при близорукости[J]. Vision Res 1998;38(11):1713-1721.
[27] Jiang BCC. Окуломоторные параметры при преходящей и постоянной близорукости, вызванной близкой работой (часть I)[J]. Журнал офтальмологии 1999:2.
[28] McFadden SA, Howlett MH, Mertz JR. Ретиноевая кислота сигнализирует о направлении удлинения глазного яблока в глазу морской свинки[J]. Vision Res 2004;44(7):643-653.
[29] Ouyang Chaohu Hu Wenzheng et al. Влияние вогнутых линз на рост и рефракционное развитие глаза морской свинки[J]. Офтальмологические исследования 2002:3.
[30] Cui Dongmei, Gao Yan, Wu KaiLi, Huang Qiang, Zeng. Влияние линзы на ошибку рефракции и глазную ось в глазах морской свинки[J]. Журнал Шаньдунского университета: Медицинское издание 2006:3.
[31] Leung JT, Brown B. Прогрессирование близорукости у китайских школьников Гонконга замедляется при ношении прогрессивных линз [J]. Optom Vis Sci 1999;76(6):346-354.
[32] Hung GK, Ciuffreda KJ. Количественный анализ влияния добавления ближней линзы на аккомодацию и миопигенез[J]. Curr Eye Res 2000;20(4):293-312.
[33] Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, et al. Аккомодация и сопутствующие факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости, и их взаимодействие с лечением у детей COMET[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(7):2143-2151.
[34] Zhang H Gong. Влияние прогрессивных мультифокальных линз на развитие близорукости у подростков[J]. Китайский журнал практической офтальмологии 2005:2.
[35] Li Xiujuan Zhang Jinsong Zhang. Можно ли предотвратить возникновение и прогрессирование близорукости — отчет о клиническом применении линз для регрессии близорукости[J]. Journal of Ocular Trauma and Occupational Eye Disease 2008:4.
[36] Yang, Q. X. Zhang, X. F. Li, J. Tang, Y. Chang, Q. Zhu. Клиническое наблюдение за использованием линз для регрессии миопии для контроля развития близорукости у подростков[J]. Международный журнал офтальмологии 2008:2.
[37] Xu Yuan, Zhao Wei, Hui Yannian, Tian Yanming, Zhou Fanghong, Gao. Эксцентриситет роговицы и связанные с ним параметры в 393 случаях близорукости[J]. Журнал Четвертого военно-медицинского университета 2003:2.
[38] Сюй Юань. Метод и устройство для близкого использования дополнительной линзы для контроля умеренного увеличения искривления. Патентное уведомление Государственного ведомства интеллектуальной собственности Китайской Народной Республики, 2006.
Получено: 2008-09-28 Дата пересмотра: 2008-12-24
Автор: Сюй Юань (1959- ) заместитель главного врача, отделение оптометрии, госпиталь Сицзин, Четвертый военно-медицинский университет, Китай E-mail: [email protected] Тел: 029-84775376