Рациональное использование противомикробных препаратов является важной мерой по преодолению глобального кризиса бактериальной лекарственной устойчивости, и в технической системе рационального использования противомикробных препаратов большое значение имеют различные руководящие принципы и рекомендации. В 2004 году Министерство здравоохранения Китая совместно с Государственным управлением традиционной китайской медицины и Министерством здравоохранения Главного управления материально-технического обеспечения Народно-освободительной армии обнародовало Руководящие принципы клинического применения противомикробных препаратов (далее — Принципы), Промульгация Принципов сыграла положительную роль в руководстве рациональным использованием и управлением клиническим применением противомикробных препаратов и достигла выдающихся результатов, а также способствовала созданию ряда систем для рационального использования противомикробных препаратов. Цзе Шэньхуа, отделение инфекций, больница медицинского колледжа Уханьского союза
В связи с развитием лекарственной устойчивости бактерий, исследованиями и разработкой новых антибактериальных препаратов, и, что более важно, достижением результатов исследований в лечении различных инфекционных заболеваний, принципы, используемые в течение 10 лет, обязательно будут иметь определенные недостатки и даже возможные ошибки.
По случаю выхода издания Принципов 2015 года, исходя из цели тщательного изучения, автор сравнил изменения в издании Принципов 2015 года с изданием 2004 года и проанализировал основные изменения следующим образом. Эта статья — лишь кирпичик для втягивания нефрита, а большинству клинических работников — для обсуждения.
I. Общий пересмотр «Принципов» издания 2015 года
Издание «Принципов» 2015 года в основном продолжает стиль написания «Принципов» издания 2004 года, а общий макет и содержание не подверглись значительным изменениям. Однако, с точки зрения общего содержания, в издании «Принципов» 2015 года произошли следующие изменения.
1. Улучшение содержания
В издании «Принципов» 2015 года увеличен общий объем, в том числе в первой части содержание профилактической медицины (включая хирургическую и нехирургическую части) и клиническое применение антибактериальных препаратов управленческого содержания, в третьей части в основном увеличено разнообразие новых антибактериальных препаратов и противогрибковых препаратов, представленных на рынке в последние годы, а в четвертой части эмпирическое лечение различных бактериальных инфекций стало более заметным и четким.
2. Акцент на новые достижения
В последнее десятилетие исследования в области лечения бактериальных инфекций развивались относительно быстро, новые теории, новые препараты и новые результаты исследований начали применяться в клинической практике, и различные руководства по лечению инфекций были хорошо приняты клиникой, что нашло отражение в издании «Принципов» 2015 года. Например, концепция PK/PD широко признана в клинической практике, и в издании «Принципов» 2015 года при описании соответствующих препаратов вводится классификация PK/PD. Аналогичным образом, в издании Принципов 2015 года также определены некоторые новые названия, такие как «сепсис» и «глубокие грибковые инфекции» в издании Принципов 2004 года. Например, термины «сепсис» и «глубокая грибковая инфекция» в издании Принципов 2004 года были заменены на «инфекция кровотока» и «инвазивная грибковая инфекция».
3. Больше внимания к проблеме лекарственной устойчивости
В издании Принципов 2015 года большое внимание уделяется лекарственной устойчивости бактерий и управлению лекарственно-устойчивыми бактериями. и устойчивыми. В рекомендациях к препаратам также уделяется внимание ситуации с лекарственной устойчивостью, например, для Neisseria gonorrhoeae больше не рекомендуются хинолоны, применение макролидов при инфекциях дыхательных путей также рекомендуется решать с учетом местной ситуации с лекарственной устойчивостью.
4. Эмпирическое лечение бактериальных инфекций Раздел «Эмпирическое лечение
В издании Принципов 2004 года при лечении бактериальных инфекций в большей степени рекомендовалось лечение различных бактерий и в меньшей степени — эмпирическое лечение, из-за чего руководство сталкивалось с трудностями при клиническом применении; в издании Принципов 2015 года, помимо сохранения первоначальных рекомендаций по патогенетическому лечению, существенно увеличены рекомендации по эмпирическому лечению, что делает его более актуальным для клинической практики и более операбельным.
5. Содержание более конкретное и операбельное
По сравнению с версией Принципов 2004 года, версия Принципов 2015 года более конкретна в описании клинических показаний и факторов риска, например, в способе введения терапевтических антибактериальных препаратов пероральный прием в основном рекомендуется при инфекциях легкой и средней степени тяжести, а внутривенное введение в основном ограничено шестью четкими ситуациями; аналогично, эмпирическое лечение различных бактериальных инфекций также очень четко стратифицировано по заболеваниям.
6. Соответствие соответствующим нормативным актам
С 2004 года китайское управление здравоохранения обнародовало больше нормативных актов по рациональному использованию антибактериальных препаратов, таких как Меры по управлению клиническим применением антибактериальных препаратов, Уведомление о дальнейшем усилении управления клиническим применением антибактериальных препаратов и др. Соответствующее содержание лучше интегрировано в версию Принципов 2015 года, например, во второй части больше управленческого содержания, а акцент в профилактическом применении хирургических препаратов сделан на строгий контроль применения фторхинолонов и т.д.
Во-вторых, основные принципы клинического применения антибактериальных препаратов
Основные принципы клинического применения антибактериальных препаратов» должны быть основной частью «Принципов», которая играет направляющую и ведущую роль для всех «Принципов». Версия «Принципов терапевтического применения антимикробных препаратов» 2015 года не претерпела значительных изменений, и главное изменение заключается в том, чтобы выделить содержание «эмпирического лечения», что соответствует клинической практике. Различные инфекционные заболевания требуют активного лечения после постановки диагноза и не могут ждать результатов бактериологического исследования, т.е. положительный процент микробиологического исследования не является 100% клинически совместимым, также существует вероятность того, что специфичность не полностью гарантирована, и все это требует эмпирического лечения инфекционных заболеваний. Уточнение статуса эмпирического лечения также необходимо для рационального использования противомикробных препаратов.
В издании Принципов 2015 года значительно увеличено профилактическое применение противомикробных препаратов. Добавлены специальные таблицы рекомендаций для антимикробных препаратов для профилактики нехирургических инфекций, хирургической профилактики и профилактики инвазивных операций. В разделе, посвященном периоперационной профилактике в хирургии, уточнено, что целью профилактики является «предотвращение инфекций хирургического участка ……, исключая другие инфекции послеоперационного участка, которые не связаны непосредственно с хирургическим вмешательством», и исключена версия Принципов 2004 года. Содержание «возможные системные инфекции» в версии Принципов 2004 года было удалено, чтобы избежать возможности клинической путаницы. В классификации хирургических разрезов по четырем категориям (I~IV), которая отличается от версии Принципов 2004 года, соответствующие различия также объяснены.
Что касается графика профилактики, то в издании «Принципов» 2015 года внесены значительные изменения в предыдущие рекомендации: например, цефтриаксон был исключен как профилактический препарат выбора в хирургии головного мозга, а цефоперазон/сульбактам был исключен как профилактическая рекомендация в хирургии печени и трансэндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP); напротив, рекомендация цефалоспоринов была добавлена в хирургии с возможностью люминальной контаминации, а в отделениях, подверженных MRSA, можно также рассмотреть ванкомицин в качестве профилактического препарата. Эти изменения соответствуют эпидемиологии бактерий, инфицирующих место хирургического вмешательства, и позволяют избежать клинических медикаментозных ошибок. Список 1, касающийся перорального пенициллина, должен относиться к пероральному пенициллину V или амоксициллину и требует внимания. Частичная нерекомендация антимикробных препаратов для профилактики инфекций при различных инвазивных процедурах требует обучения клиницистов для исправления существующей неправильной практики, даже если эти рекомендации не согласуются с рекомендациями различных специальностей, но должны превалировать.
В издании «Принципов» 2015 года мало изменений в разделе, посвященном применению антимикробных препаратов в особых популяциях. Применение тетрациклинов и хинолонов у новорожденных изменено с «запрещено» на «избегать», а применение тетрациклинов у педиатрических пациентов — «не применять у детей младше 8 лет», что требует внимания в клиническом Это необходимо отметить в клиническом применении (спорно). В различные таблицы применения антимикробных препаратов для особых популяций были добавлены некоторые недавно включенные в перечень антимикробные препараты и противоинфекционные средства, такие как тигециклин, даптомицин, микафунгин и др.
III. Управление клиническим применением антибактериальных препаратов
С 2004 года Китай усилил управление рациональным применением клинических противомикробных препаратов, издал ряд соответствующих нормативных актов, провел специальную работу по исправлению клинического применения противомикробных препаратов, и особенно обнародовал Меры по управлению клиническим применением противомикробных препаратов (далее «Меры») в 2012 году, обеспечив правовую основу для управления рациональным применением противомикробных препаратов и сформировав хорошую систему управления.
Основываясь на 10-летнем опыте управления, издание «Принципов» 2015 года внесло существенные дополнения в издание 2004 года в отношении управления рациональным использованием противомикробных препаратов, которые в основном подчеркивают необходимость создания медицинскими учреждениями системы управления клиническим применением противомикробных препаратов (включая рабочие группы, технические группы и системы поддержки), а также устанавливают статус иерархического управления противомикробными препаратами в качестве основной стратегии управления (включая иерархические критерии, В нем также содержатся соответствующие положения для медицинских учреждений по проведению микробиологических исследований, больничного инфекционного контроля и обучения персонала.
Эта часть фактически представляет собой упорядочение и сжатие Меры, с акцентом на основное содержание и методы управления. По сравнению с Подходом, эта часть ограничена и относительно проста, в то время как юридическая эффективность Подхода сильнее, чем у версии Принципов 2015 года, поэтому на практике Подход будет более ценным. При использовании в качестве технических принципов эта часть версии Принципов 2015 года может быть опущена в будущих редакциях.
В-четвертых, показания и меры предосторожности для различных типов антибактериальных препаратов
С 2004 года основной прогресс в области противомикробных препаратов заключается в продвижении на рынок некоторых новых препаратов, а также в продвижении и применении концепции классификации PK/PD соответствующих противомикробных препаратов. Учитывая это, основной пересмотр Принципов издания 2015 года в этой части заключается в уточнении PK/PD классификации различных типов противомикробных препаратов, увеличении содержания новых противомикробных препаратов и уделении внимания внедрению соответствующей лекарственной устойчивости. Добавленные категории противомикробных препаратов включают цефалоспорины, пенициллины, оксицефалены, глицилциклины, полимиксины, циклические липопептиды, пероральные оксазолидиноны и эхинокандины. Кроме того, добавлены препараты эртапенема, рифапентина, вориконазола, позаконазола и микоплазмы. Также удалены препараты против микобактерий лепры.
При введении конкретных препаратов основное внимание было уделено бактериальной резистентности. Например, «ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам обладают антибактериальной активностью против Mycobacterium avium. Цефоперазон/сульбактам и тикарциллин/клавулановая кислота также активны против Stenotrophomonas maltophilia».
Во введении о карбапенемах также упоминаются вопросы, касающиеся резистентности к карбапенемам против неподвижных и энтеробактерий, хинолоны не рекомендуются для лечения гонореи и строгие ограничения в качестве хирургической профилактики. Однако в целом общие клинические вопросы, касающиеся устойчивости стрептококков к макролидам, ситуации с ESBL-продуцирующими энтеробактериями, распространенности MRSA и устойчивости пневмококков к пенициллину, не нашли отражения в соответствующих разделах.
Есть также некоторые незначительные изменения в применении препаратов, например, были удалены примечания о пенициллиновой энцефалопатии и о том, что пенициллин нельзя вводить интратекально, а рекомендация о прекращении приема пенициллина у кормящих женщин не полностью соответствует общей клинической практике; описание того, что аминогликозиды можно вводить один раз в день в разделе «Основные принципы», также не было установлено в нашей клинике.
В издании «Основ» 2015 года содержание отдельных препаратов описано более конкретно, например, описание показаний к применению линкозамидов и гликопептидов, а также описание мер предосторожности для хинолонов, противотуберкулезных и противогрибковых препаратов также увеличилось; в то же время советы по применению целого ряда препаратов (таких как пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) в период лактации увеличились.
V. Принципы эмпирической антимикробной терапии при различных бактериальных инфекциях
Наиболее заметной особенностью данного раздела является интеграция различных отечественных и международных руководств последних лет, добавление таблиц рекомендаций эмпирических препаратов, а также разграничение лекарственно-устойчивых и нелекарственно-устойчивых состояний в разделе этиологической терапии. Названия отдельных заболеваний были пересмотрены, например, термины «сепсис» и «глубокая грибковая инфекция» были изменены на «инфекция кровотока» и «инвазивная грибковая инфекция». Например, термины «сепсис» и «глубокая грибковая инфекция» были изменены на «инфекция кровотока» и «инвазивная грибковая инфекция», добавлено описание «инфекция гранулоцитопении», а «цервицит» был описан только «гнойным цервицитом». Термин «воспалительное заболевание органов малого таза» был заменен непосредственно на «воспалительное заболевание органов малого таза».
Увеличение объема эмпирического лечения произошло в основном при респираторных инфекциях (обострение хронической обструктивной болезни легких [AECOPD], коинфекция бронхоэктазов, пневмония), цистите и пиелонефрите, простатите, абдоминальных инфекциях, а также инфекциях кожи и мягких тканей; также были внесены некоторые коррективы в первоначальную патогенетическую терапию, такие как увеличение диагностических критериев для AECOPD (градация в зависимости от тяжести заболевания), и макролидов Лечение инфекции Mycoplasma pneumoniae необходимо проводить с учетом местных результатов чувствительности к препаратам, патогенетических характеристик и выбора препарата для ранней и поздней внутрибольничной пневмонии, различие между беременными и небеременными женщинами для инфекций мочевыводящих путей, увеличение содержания инфекционной диареи и однозначное неприменение антибактериальных препаратов при энтерогеморрагической кишечной инфекции, а также эмпирическое лечение бактериального менингита и абсцесса мозга вводятся поочередно в соответствии с различными клиническими условиями (особенно при лечении инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, необходимо применять различные методы лечения в зависимости от степени чувствительности к пенициллину).
Соблюдение рекомендаций отражено в лечении различных инфекционных заболеваний, особенно в рекомендациях Общества инфекционных заболеваний Америки, таких как пневмония в сообществе и внутрибольничная пневмония рекомендации и рекомендации соответствуют, и большее содержание также включено в раздел инвазивных грибковых инфекций, распространенных в лечении инфекций MRSA в лечении различных участков инфекционных патогенов также соответствует рекомендациям. Это изменение легче воспринимается клиникой и не способствует рациональному использованию антимикробных препаратов.
При лечении патогенных микроорганизмов большинство рекомендаций по терапевтическим препаратам рассматриваются в зависимости от лекарственно-устойчивых и нелекарственно-устойчивых бактерий, например, классификация Escherichia coli на ESBL-продуцирующие или нет, Staphylococcus aureus на MRSA и не-MRSA, а Streptococcus pneumoniae с упором на характеристики устойчивости к пенициллину; выбор терапевтических препаратов, с одной стороны, увеличивается за счет новых препаратов, появившихся на рынке в последние годы, таких как линезолид и даптомицин для лечения MRSA, для мультирезистентности.
Ванкомицин в сочетании с фосфомицином упоминается в нескольких местах в отношении лечения тяжелой инфекции MRSA, что не совсем соответствует общим рекомендациям руководства. Описание схемы лечения туберкулеза является более подробным, чем в версии Принципов 2004 года, с приведением конкретных режимов дозирования и схем, в то время как в отношении лечения уставных инфекций изменений немного.
VI. Заключение
Издание Принципов 2015 года было обнародовано и введено в действие, и общее содержание было увеличено по сравнению с изданием 2004 года. Предполагается, что издание Принципов 2015 года сыграет положительную роль в продвижении рационального использования клинических противомикробных препаратов в Китае.
Автор статьи: Сяо Юнхун
Международный журнал эпидемиологии инфекционных заболеваний Том 42, № 5, октябрь 2015 г.