Научитесь видеть грыжу поясничного диска КТ и МРТ магнитно-резонансная пленка превосходный учебник (Примечание: очень практический учебник, применимо к медицинской науке, профессионалы смотреть за ним также очень хорошо, чтобы узнать и рассмотреть. Я не знаю, кто является автором оригинала, право поделиться). В первом уроке мы сначала получаем немного подготовительных знаний. Поясничный межпозвоночный диск состоит из трех частей, средняя — это пульпозное ядро, пульпозное ядро окружено фиброзным кольцом, а верхняя и нижняя — хрящевой пластинкой. Для получения подробных знаний о составе поясничного диска обратитесь к соответствующим статьям в зале знаний о поясничном отделе позвоночника, здесь же в основном рассказывается и о МРТ/КТ-пленке с заболеванием поясничного диска, связанным с несколькими ключевыми анатомическими структурами. Взгляните на аксиальный вид пленки поясничного диска. Эти ключевые структуры важны для диагностики: ・Капсула сухожильного влагалища, называемая также текальным мешком ・Выходящие корешки спинномозговых нервов (L5) ・Пересекающиеся корешки спинномозговых нервов (S1). Если внимательно посмотреть на эту схему, то можно выделить следующие основные «виновники»: ・Ядро пульпозное ・Задняя продольная связка ・Заднее фиброзное кольцо ・Мелкие суставы Проблемы с любой из этих структур могут привести к боли в пояснице, а также к боли в нижних конечностях (ишиасу). Правильный способ увидеть, где и что сдавливается, — это посмотреть на аксиальный вид (сверху вниз) МРТ/КТ. В то время как по сагиттальному виду (вид сбоку) можно лишь приблизительно определить наличие компрессии, выпячивания или грыжи. В процессе изучения нижеизложенного вы можете почувствовать, что на КТ и МРТ изображениях не так четко видны детали, как на этой схеме, и что иногда приходится использовать воображение, чтобы увидеть реальную КТ/МРТ пленку ^_^ <Завершение урока 1> Урок 2: Определите местоположение диска, который мы хотим рассмотреть. Без локализационной карты поясничного отдела позвоночника неспециалисту было бы практически невозможно определить разницу между 5 дисками в поясничном отделе. Локализационная карта — это как дорожная карта, которая точно указывает нам, где нужно проводить сканирование на каждом уровне поясничного отдела позвоночника, поэтому она необходима даже очень опытным врачам. На данной карте локализации обозначены 20 слоев МРТ-срезов поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Каждая цифра обозначает МРТ-изображение, полученное в данной плоскости. Слои изображения в данном срезе охватывают только сегменты L3, L4 и L5. Например, слой 11 (слой над слоем 10, отмеченный красным цветом) проходит прямо через диск L4. Если у вас есть проблемы с диском L4, посмотрите на этот слой. Информация о слое 18 также очень полезна, поскольку он соответствует диску L3. Для пациентов с очень тонкими дисками толщина слоя в идеале должна быть немного тоньше (6 мм), чтобы он проходил прямо через истонченный диск. Итак, если вы сейчас посмотрите на пленку МРТ или КТ поясничного отдела позвоночника, то узнаете, как найти его по «карте локализации». На многих магнитно-резонансных томограммах каждое крупное изображение сопровождается небольшой картой локализации, что позволяет легко определить, какой диск мы рассматриваем. <Окончание урока 2> Урок 3. Научитесь видеть аксиальный вид МРТ/КТ поясничного отдела позвоночника. На рисунках (a) и (b) представлены аксиальные виды диска L5. Хотя у этого пациента имеется умеренная дегенерация поясничного диска (на пленке виден черный диск) и небольшая, некомпрессионная центральная грыжа диска размером 4 мм, у него имеется большой «центральный канал», который хорошо представлен на аксиальной МРТ-анатомии. Пульпозное ядро диска не видно на этих двух изображениях, поскольку диск слишком обезвожен, чтобы отделить фиброзное кольцо от области пульпозного ядра, а также потому, что эти изображения T1-взвешенные (более высокого разрешения), поэтому на них не отделяется водянистое пульпозное ядро от более сухой области фиброзного кольца. Однако на нормальном Т2-взвешенном изображении диска без дегенеративных изменений легко увидеть область nucleus pulposus и область annulus fibrosus (см. рис. III). К «задним невральным структурам» относятся проходящие нервные корешки, текальный мешок и выходящие нервные корешки. Выходящие нервные корешки расположены в межпозвонковом отверстии (см. розовую область ЭКО на снимке) и на данном изображении не видны. Если использовать воображение, то можно найти на изображении образ, похожий на Микки-Мауса: дуральный мешок — это голова Микки-Мауса, а два выходящих нервных корешка — уши Микки-Мауса. Повторим, что хотя грыжа этого диска составляет 4 мм, контакта между проходящим нервным корешком S1 и грыжей нет. В большинстве случаев грыжа диска или рубцовая ткань заслоняют один из проходящих нервных корешков (уши Микки-Мауса), что обычно является признаком компрессии нервного корешка. На рис. (c) показан аксиальный вид диска L4 у другого здорового мужчины 45 лет. Теперь мы можем различить область пульпозного ядра и окружающую ее фиброзную кольцевую оболочку. Обратите внимание, что «Микки-Маус» не будет виден в этой плоскости. Также обратите внимание на вогнутость заднего края диска вблизи нервного корешка L5, что является признаком нормального здорового диска; L4 отходит от нервного корешка немного латеральнее. Легко понять, почему в случае большой грыжи диска или стеноза позвоночного канала одновременно сдавливаются и выходящий нервный корешок L4, и проходящий нервный корешок L5. На этом снимке хорошо видны крошечные нервные корешки (L5 и S1), находящиеся в дуральном мешке и расположенные неровно. Обратите внимание, что нервные каналы очень открыты (светло-желтые участки), что свидетельствует об отсутствии стеноза позвоночного канала из-за проблем с прилегающими межпозвонковыми суставами. Т2-взвешенные изображения — лучший способ визуализации остеохондроза, поскольку на Т2-изображении богатые водой структуры выглядят ярко-белыми, а бедные водой участки — черными. <Завершение урока 3> В уроке 4 научитесь рассматривать сагиттальный вид КТ/МРТ поясничного отдела позвоночника. Рисунок (d) представляет собой боковой, или сагиттальный, вид поясничного отдела позвоночника. Обратите внимание, что это изображение находится между Т2 и Т1, называется изображением протонной плотности и является наилучшим для определения того, проникла ли грыжа диска в заднюю продольную связку (ЗПС). Как и в Т1-изображении, в нем используется сильное намагничивание, поэтому тонкие детали проявляются удивительно хорошо. Сначала рассмотрим основную структуру: диски, расположенные между позвонками, должны быть белого цвета (больше воды). Обратите внимание на диск L5 (диск между L5 и крестцом), окрашенный в черный цвет (обезвоженный), что свидетельствует об умеренном или тяжелом остеохондрозе. Задняя продольная связка (PLL — маленькая синяя стрелка) показана на снимке в виде черной линии, идущей вертикально вниз вдоль каждого позвонка и заднего края диска. Интересно, что, несмотря на наличие у данного пациента грыжи межпозвонкового диска (ГМД) размером 9 мм с некоторым прогибом костной ткани и пульпозного вещества ядра, видимым над плоскостью диска, задняя продольная связка продолжает удерживать грыжу пульпозного вещества ядра, не освобождая его. Такое состояние академики называют большой инклюзивной грыжей диска. Дуральный мешок (красная звезда) выглядит как «супербелая» структура, заполняющая центральный канал за телом позвонка. В этом мешке находятся свободно плавающие корешки спинномозговых нервов (cauda equina), состоящие из двигательных и чувствительных нервных волокон. Связка ligamentum flavum (зеленая звездочка) находится между позвонками и обеспечивает стабильность позвоночника. Эта структура может увеличиваться или утолщаться, способствуя формированию центрального спинального стеноза — заболевания, которому подвержены пожилые люди. <Окончание урока 4> Урок 5 «Поиск грыжи поясничного диска: переднее эпидуральное пространство» Теперь давайте воспользуемся аксиальными видами КТ, чтобы узнать о различных областях переднего эпидурального пространства, в которых возникает грыжа поясничного диска. Если вы когда-либо читали заключение МРТ, то некоторые термины могут показаться вам знакомыми, поскольку эти области часто используются радиологами для описания точного расположения грыжи диска. Синяя область: это «центральная область», расположенная сразу за диском и перед дуральным мешком. Поскольку в этой области задняя продольная связка имеет наибольшую толщину, грыжа диска обычно располагается в этой области либо немного левее, либо правее. Розовая область: это «парацентральная область» или латеральное углубление, которое расположено непосредственно латеральнее центральной области. Поскольку задняя продольная связка в этой области не такая толстая, как в центральной, грыжа диска часто возникает именно в этой области. Фактически, это место занимает первое место по частоте возникновения грыж дисков. Обычно в этой зоне грыжа диска задевает, смещает и сдавливает проходящие нервные корешки. (Помните, что грыжа диска в L5 в латеральном углублении сдавливает проходящий нервный корешок S1, а не нервный корешок L5, который находится в foramen magnum). Зеленая зона: Это «интрафораминальная зона», также называемая «субартикулярной зоной», которая находится внутри foramen magnum. Грыжа диска в эту зону или за ее пределы встречается редко. В действительности, только 5-10% грыж диска возникают в этой зоне или за ее пределами. Если грыжа диска все же возникает в этой зоне, это, как правило, более проблематично для пациента. Это связано с тем, что в этой зоне расположен «дорсальный корешковый ганглий» (ДКГ) с его сверхтонкими нервными структурами. Любое сдавливание ДРГ приводит к сильному радикулиту и повреждению нейронов. Желтая область: это «экстрафораминальная область», расположенная непосредственно за пределами форамена. Опять же, грыжи дисков в этой области встречаются редко, но когда они все же возникают, это может стать проблемой как для пациента, так и для врача. Грыжи дисков в этой области могут также стимулировать «симпатическую нервную систему», вызывая симптомы, подобные рефлекторной симпатической дистрофии (РСД) нижних конечностей. <Окончание урока 5> Урок 6, рассматривающий аксиальную КТ-миелографию. Теперь рассмотрим несколько КТ-миелограмм. Приведенная на рисунке (VI) — из слоя, расположенного непосредственно над диском L5 и под телом позвонка (напомним, что и КТ, и МРТ — это тонкие срезы в разных плоскостях позвоночника). Поскольку этот слой находится в горизонтальной плоскости диска, видны только задние невральные структуры, а не сам диск. Обратите внимание на ярко-белую кольцевую оболочку (не обозначена), обозначающую внешний контур тела позвонка (верхняя часть снимка). Хвостовой отдел (дуральный мешок) полностью заполнен «белым» контрастом (вводится во время миелографии), поэтому дуральный мешок и дуральная оболочка выглядят ярко-белыми. Дорсальные корешковые сегменты L5 визуализируются плохо, поскольку контраст заполняет только корешковую оболочку под дорсальными корешковыми сегментами. Я провел черную линию по центру дорсального корешкового сустава с каждой стороны. Обратите также внимание на межпозвонковые суставы (черные угловые шлицы), которые напоминают сэндвич между верхним крестцовым синхондрозом и нижним синхондрозом L5. На КТ-пленке, представленной на рис. (7), снизу левого слоя достаточно хорошо видна задняя часть диска. Понятно, что в задней части диска имеется как выпячивание, так и протрузия влево мимо нервного корешка S1, таким образом, заслоняя (заливая) нервный корешок S1 (цвет не такой белый, как S1 справа). Теперь на задней части кольцевой оболочки проведена линия (тонкая белая линия-смайлик), иллюстрирующая выпячивание пораженного диска наружу. Если ткань диска выходит за пределы кольцевой оболочки кзади от тела позвонка, это означает, что диск выбухает. Выпуклость диска обычно не превышает 2-3 мм и имеет концентрическую или нефокусную форму. На данной фотографии выбухающий диск представляет собой обращенный наружу карман эксцентрической формы, который частично достиг левой «боковой впадины». Этот направленный наружу карман — выпячивание, образовавшееся в результате травмы диска, позволяет потерять (погрузить) левый нервный корешок S1 из-за того, что он не может нормально заполниться контрастом вследствие компрессии на этом уровне. Под пораженным левым нервным корешком S1 можно заметить белый пучок, похожий на ракету класса «земля-воздух». Это результат «случайной» утечки контраста в эпидуральное пространство после проведения миелограммы, а не намеренного полуэпидурального контрастного эффекта. То же изображение диска L5, но без маркировки. Попробуйте сами посмотреть без вспомогательных линий и маркировки. Видите ли вы грыжу? Я уверен, что теперь вы ее видите! Это большая базальная грыжа, основание которой больше, чем выбухающий край. Следует помнить, что КТ-миелография ищет «дефекты заполнения» и не является лучшим способом оценки состояния дисков в организме. МРТ гораздо лучше показывает детали дисков. На снимке КТ-миелограммы (слева), если грыжа диска большая, она затемняет или исчезает нервный корешок. Это происходит потому, что сдавливание нервного корешка не позволяет контрасту заполнить нерв, поэтому ярко-белый нервный корешок не виден. Это означает, что проблема существует! <Завершение урока 6> Для урока 7 рассмотрим пример МРТ-обзора грыжи диска поясничного отдела позвоночника размером 9 мм. На рисунке (9) представлена аксиальная и сагиттальная проекции Т1 большой грыжи диска диаметром 9 мм (красная звезда). Грыжа полностью заслонила (не видна) правый проходящий нервный корешок S1 (левая часть изображения) и выдавила его в позвоночную пластинку (маленькая зеленая стрелка). В аксиальном и сагиттальном видах (между синей стрелкой и красной звездочкой) можно наблюдать умеренную или сильную компрессию дурального мешка из-за этой большой грыжи. Этому пациенту 24 года, он избежал операции и чувствует себя хорошо. Обратите внимание, что его позвоночный канал гораздо меньше, чем у молодого человека на рис. 10 и 11; большой позвоночный канал гораздо лучше переносит грыжу поясничного диска, чем маленький. <Завершение урока 7> Урок 8, пришло время для теста ~ давайте посмотрим, что мы знаем теперь! Используя полученные знания, ответьте на следующие пять вопросов: 1. Назовите структуры, обозначенные цифрами на аксиальном виде МРТ на рисунке (x). 2. Назовите локализацию грыжи диска поясничного отдела, используя правильную региональную классификацию. 3. Какой нервный корешок замещен грыжей диска? 4. К какому типу относится данное МРТ-изображение? Подсказка: Т1, Т2 или протонная плотность? 5. Какие две тканевые структуры затрагивает грыжа диска? Сначала подумайте, не смотрите сразу на следующие ответы О ~ ~ ~ Опубликуйте ответ: 1. В числовом порядке на рисунке (X) обозначены: (1) L5 диск (2) грыжа диска 9 мм. (3) Левый нервный корешок S1. (4) Дуральный мешок. (5) Эпидуральное пространство. (6) Правая пластинка (7) Остистые отростки (8) Левые межпозвонковые суставы (2) Большая неинклюзивная грыжа правого парацентрального диска размером 9 мм, расположенная в правой латеральной ямке. 3, Правый нервный корешок S1. 4, Т1-взвешенное изображение 5, Правый нервный корешок S1 и твердая мозговая оболочка.