(i) Определение боли Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, вызванное или описанное в терминах острого или глубинного повреждения тканей. Это определение подчеркивает, что боль — не просто сенсорный феномен, а многомерное явление, включающее сенсорные, эмоциональные, мотивационные, экологические и когнитивные компоненты. Единого определения хронической боли не существует. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет ее как «боль, которая длится дольше обычного времени заживления тканей (обычно 3 месяца)». Большинство же авторов придерживаются прагматического подхода и считают хронической боль, длящуюся более 6 месяцев. Хроническое восприятие боли, поведение при боли, социальное функционирование на работе и дома, эмоциональное состояние, беспокойство по поводу соматических заболеваний и когнитивные способности. (ii) Эпидемиология хронической боли Хроническая боль является относительно распространенной проблемой среди населения и одной из наиболее частых причин обращения людей за медицинской помощью. Знания об эпидемиологии хронической боли ограничены из-за отсутствия стандартизованного определения хронической боли и трудностей в выявлении случаев хронической боли. Распространенность хронической боли в общей популяции составляет 20-45%. (С) Патологические механизмы хронической боли Патологические механизмы боли включают психологические и физиологические механизмы. Длительность хронической боли может быть связана с постоянным восприятием травмы и вызванными ею неврологическими изменениями, однако большинство исследователей боли сходятся во мнении, что ключевую роль в возникновении, развитии, сохранении или обострении хронической боли играют психологические или психиатрические факторы. При изучении боли уже давно было установлено, что связь между травмирующими стимулами и ноцицепцией не является простой ответной связью, что интенсивность стимула и интенсивность боли не совпадают, что боль может возникать и от не травмирующих стимулов — явления, которые указывают на тесную связь боли с психологическими процессами. Психологические факторы оказывают влияние на характер, интенсивность, временное и пространственное восприятие боли, дискриминацию и степень реакции и отражаются на всех аспектах боли. Физиологические механизмы хронической боли сложны, в них участвуют различные нервные системы, нейротрансмиттеры и биохимические вещества. (D) характеристики хронической боли 1.Хроническая боль как симптоматический синдром, ее этиология очень сложна, как врожденная, так и приобретенная, например, инфекция, метаболизм, эндокринная, иммунная и другие причины; может быть вызвана физическими заболеваниями, но также может быть вызвана психическими заболеваниями. 2. Боль часто несовместима с основным поражением или отсутствует объяснимое органическое поражение. 3, ее возникновение, развитие, сохранение или обострение тесно связаны с психологическими факторами, такими как тревога, депрессия, эмоциональный стресс и т.д. 4, очаг боли часто не ограничивается одним местом, их может быть несколько. Наиболее частой локализацией хронической боли является голова, затем следует пояснично-крестцовая область. 5, ее проявлением чаще всего является постоянная тупая боль, а также нерегулярные колебания. Во-вторых, депрессия и хроническая боль Боль и депрессия считаются наиболее тяжелыми формами человеческого страдания. Клинический опыт показывает, что соматическая боль и эмоциональная боль при депрессии часто переплетаются и взаимодействуют друг с другом. В последние десятилетия было проведено большое количество исследований, подтверждающих, что связь между ними действительно существует, и первоначально выясняющих частоту возникновения, характер и терапевтическое значение связи между хронической болью и депрессией. (I) Частота встречаемости депрессии при хронической боли: Частота встречаемости депрессии в популяции пациентов с хронической болью очень высока, выше, чем у пациентов с хроническими заболеваниями, и более чем в три раза выше, чем в общей популяции. Частота клинически диагностируемой депрессии у пациентов с хронической болью составляет 30-60%, а при рассмотрении только большого депрессивного расстройства — 8-50%. Результаты, представленные в литературе в этой области, весьма противоречивы: одни исследователи считают, что депрессии подвержены очень немногие пациенты с хронической болью, другие — что все пациенты с хронической болью подвержены депрессии. Значительные различия в частоте встречаемости, очевидно, связаны с различиями между исследованиями, такими как тип и локализация боли, диагностические критерии, используемые для определения депрессии и хронической боли, источник выборки и оценка депрессии. (ii) Взаимосвязь между хронической болью и депрессией Хотя наличие взаимосвязи между хронической болью и депрессией признается уже давно, окончательной эмпирической информации о том, кто является причиной, а кто следствием, нет, за исключением того, что было предложено несколько этиологических гипотез о взаимосвязи между хронической болью и депрессией. 1, Боль -→ депрессия: т.е. депрессия является прямым следствием или неотъемлемой частью переживания хронической боли. Депрессия — это понятный и даже желаемый результат, который возникает в результате хронической боли и тех ограничений, которые она накладывает на их жизнь. Боль представляет собой значительный соматический и психологический стрессор, который может вызывать или усугублять психический дистресс. Hendler подробно описывает психологическую реакцию на хроническую боль с точки зрения формирования многоступенчатого процесса горевания, предполагая, что он может привести как к окончательной адаптации, так и зачастую блокироваться длительным состоянием депрессии.Fishbain et al. всесторонне рассмотрели литературу по этому вопросу, в большинстве случаев рассматривая депрессию как следствие хронической боли. Тем не менее гипотеза о прямой взаимосвязи между ними все еще оставляет без ответа вопрос о том, почему депрессия возникает лишь у части пациентов с болью. 2. боль → медиаторы → депрессия: данная модель взаимосвязи предполагает, что хроническая боль сама по себе не является достаточным условием для возникновения депрессии, но опосредована некоторыми связанными с ней когнитивными формами поведения, вызывающими повышение уровня депрессии. При контроле влияния боли на восприятие и жизнь связь между болью и депрессией практически отсутствует. Некоторые пациенты с хронической болью часто испытывают значительные когнитивные искажения и чувство беспомощности, такие как влияние боли на их жизнь в восприятии пациента, соответствующее уменьшение социальных вознаграждений, связанное с этим снижение активности, а также снижение самоконтроля и самообучения. Некоторые специфические формы поведения, направленные на преодоление боли, четко ассоциируются с депрессией. Одним из них является катастрофизация, т.е. тенденция рассматривать боль и свои жизненные обстоятельства как деструктивные. Кроме того, специфические личные убеждения относительно боли могут опосредовать депрессивные симптомы при хронической боли. Посредники между хронической болью и депрессией: ① когнитивные, поведенческие и копинг-стили (например, снижение мобильности и духовности, катастрофизация); ② семейные и социальные факторы (например, неудовлетворенность браком); ③ контроль гнева (или других негативных аффектов); ④ предрасполагающие качества (например, генетические или психологические особенности развития); ⑤ лекарственные факторы (например, определенные лекарственные препараты, негативные установки). 3, Боль ← общая патогенетическая основа — → депрессия: между хронической болью (особенно неогенной) и депрессивными расстройствами могут существовать некоторые общие патологические механизмы. Во-первых, биологическое сходство между ними заключается в низком уровне мелатонина в сыворотке крови и моче, низком уровне 5-HIAA в спинномозговой жидкости, низком уровне моноаминоксидазы в тромбоцитах, снижении связывающей способности рецепторов прометазина (3H), гиперсекреции кортизола, аномальных экспериментах по подавлению дексаметазона, укороченной латентности сна с быстрым движением глаз на электроэнцефалограмме сна, нормальном или повышенном уровне эндорфина I в спинномозговой жидкости. Во-вторых, антидепрессанты обладают значительным терапевтическим эффектом при хронической боли, однако точный механизм, с помощью которого эти препараты оказывают свое действие, неизвестен. В-третьих, относительно большое число пациентов с хронической психогенной болью имеют в семейном анамнезе депрессию и «расстройства депрессивного спектра», такие как мигрень и синдром раздраженного кишечника, и von Knorring (1994) и другие авторы предположили, что общим патологическим механизмом между депрессивными расстройствами и хронической психогенной болью является нарушение системы 5-ТГ. Mersky (1994) сходным образом утверждает, что «иногда патофизиология мозга пациентов с болью делает их прием антидепрессантов столь же эффективным, как и пациентов с депрессией, в отличие от пациентов с болью, у которых нет основы для депрессивного настроения». 4. депрессия-→боль: т.е. хроническая боль объясняется неявной депрессией, а хроническая боль рассматривается как соматический симптом депрессии. Депрессия часто проявляется у некоторых пациентов, особенно пожилых, в виде скептического рассказа ведущего о боли и соматических симптомах без эмоционального участия. Боль как симптом депрессии может быть опосредована рядом психологических и/или физиологических механизмов, включая тревогу, напряжение, чрезмерную озабоченность своим телом, а также биохимические изменения. Существует множество причин, по которым пациенты с депрессией склонны скрывать эмоциональные проблемы за болевыми, например, желание избежать психиатрического диагноза, а также идиосинкразическое влияние социальных и культурных норм. 5. боль -→ депрессия -→ еще большая боль: как только появляется боль, наличие депрессии существенно влияет на ее последующее развитие, регресс и т.д. Хроническая боль и депрессия взаимодействуют друг с другом по повторяющемуся порочному кругу, в котором боль усиливает неприятный аффект и способствует воспоминаниям о неприятных событиях, которые, в свою очередь, способствуют возникновению боли.Филдс (1991) предложил нейробиологическую модель, согласно которой депрессия непосредственно влияет на сенсорную передачу боли путем увеличения числа соматических очагов, способных активировать лабильные болевые нейроны, и что негативные когниции о боли негативные когниции, такие как катастрофизация, опосредуют влияние депрессии на когнитивные и аффективные аспекты. Эта модель поддерживается рядом авторов. (iii) Антидепрессанты в лечении хронической боли 1. Необходимость применения антидепрессантов: Депрессия имеет высокую частоту встречаемости при хронической боли, и как только она развивается, независимо от того, является ли она первичной или вторичной, и независимо от ее проявлений, она оказывает заметное негативное влияние на качество жизни пациента с болью, добавляя к соматической боли душевные страдания, часто в порочном круге усугубляя проблемы со сном, потерей удовольствия и интереса; и пациенты, страдающие депрессией, испытывают гораздо более сильные эмоциональные страдания, чем соматическая боль. Депрессия является одной из наиболее серьезных проблем при хронической боли, и около 50% пациентов попадают в больницу из-за чувства беспомощности и мыслей о смерти. Поэтому очень важно лечить депрессию или депрессивные симптомы при хронической боли. Лечение депрессии у таких пациентов уменьшает эмоциональный дистресс от боли усталость нарушения сна тревожность нервозность и беспокойство и, таким образом, улучшает общее состояние здоровья и качество жизни пациента. Кроме того, это может благотворно сказаться на аспектах самого переживания боли. Некоторые пациенты при лечении антидепрессантами могут полностью избавиться от боли. 2, механизм действия антидепрессантов: наиболее часто для лечения хронической боли используются трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, доксепин, хлорпромазин, прометазин; пока не доказано, что именно эти виды являются наиболее эффективными. Дозы, используемые при лечении хронической боли, значительно меньше тех, которые применяются при терапии антидепрессантами. Помимо таких фармакологических свойств, как седативный эффект, анксиолиз и улучшение когнитивных функций, антидепрессанты обладают дополнительным «успокоительным» эффектом, не оказывая прямого воздействия на опиоидные рецепторы, что достигается за счет ингибирования рециклирования 5-HT, дофамина и норадреналина (NE) в синаптическом узле. опиоидной системы. (ii) Улучшение депрессии, повышение переносимости боли и способности справляться с ней. (iii) Незначительное ингибирующее действие на простатсинтазу. ④ Положительное влияние на метаболизм триптофана. ⑤ Антихолинергическое и антигистаминное действие. Анальгетический эффект трициклических антидепрессантов проявляется быстрее, в то время как антидепрессивный эффект SSRI проявляется через 7-20 дней. SSRI не оказывает «анальгетического» действия на хроническую боль, поэтому его терапевтический эффект относительно слаб, но его безопасность выше, чем у трициклических препаратов, и он подходит для пожилых людей и пациентов с плохим физическим состоянием.