I. Обзор
Рак желудка — одна из самых распространенных злокачественных опухолей в Китае. 2010 Yearbook of Health Statistics показывает, что в 2005 году смертность от рака желудка занимала 3-е место по смертности среди злокачественных опухолей в Китае. Возникновение рака желудка является результатом длительного воздействия множества факторов. Существуют значительные региональные различия в заболеваемости раком желудка в Китае, и факторы окружающей среды являются доминирующими в возникновении рака желудка, в то время как факторы хозяина занимают подчиненное положение. Исследования показали, что инфекция Helicobacter pylori (H, pylori), диета, курение и генетическая предрасположенность хозяина являются важными факторами, влияющими на возникновение рака желудка.
II. Принципы лечения
Должен быть принят принцип комплексного лечения, т.е. в соответствии с патологическим типом и клинической стадией опухоли, с учетом общего состояния и функционального статуса пациента, должна быть принята модель мультидисциплинарной команды (MDT) для применения хирургического, химиотерапевтического, радиотерапевтического и биологически направленного лечения в плановом и рациональном порядке для достижения радикального или максимального контроля опухоли, продления выживаемости пациента. Целью является достижение радикального или значительного контроля опухоли, продление выживаемости пациентов и улучшение качества их жизни.
1.При ранней стадии рака желудка без признаков метастазирования в лимфатические узлы, в зависимости от глубины инвазии опухоли, может быть рассмотрено эндоскопическое лечение или операция, без адъювантной лучевой или химиотерапии после операции.
2. при местно-прогрессирующем раке желудка или раннем раке желудка с метастазами в лимфатические узлы следует применять комплексное лечение, основанное на хирургическом вмешательстве. В зависимости от глубины инвазии опухоли и того, сопровождается ли она метастазами в лимфатических узлах, может быть рассмотрена возможность прямой радикальной операции или предоперационной неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной операцией. Адъювантное лечение (адъювантная химиотерапия и, при необходимости, адъювантная химиорадиотерапия) должно определяться в зависимости от послеоперационной патологической стадии при местно-прогрессирующем раке желудка, успешно перенесшем радикальную операцию.
3. рецидивирующий/метастатический рак желудка следует лечить комбинацией лекарственной терапии, паллиативной хирургии, радиотерапии, интервенционной терапии, радиочастотной терапии и других местных методов лечения в нужное время, а также наилучшим поддерживающим лечением, таким как обезболивание, установка стента и питательная поддержка.
III. Химиотерапия (включая таргетную терапию)
Она подразделяется на паллиативную химиотерапию, адъювантную химиотерапию и неоадъювантную химиотерапию, которые должны строго контролироваться по клиническим показаниям и назначаться под руководством медицинских онкологов. Химиотерапия должна назначаться с учетом стадии заболевания, физического состояния пациента, побочных эффектов, качества жизни и пожеланий пациента, чтобы избежать избыточного или недостаточного лечения. Своевременно оценивать эффективность химиотерапии, тщательно отслеживать и контролировать побочные эффекты, корректировать препараты и/или дозы по мере необходимости. Оценить эффективность химиотерапии в соответствии с критериями оценки эффективности или в соответствии с критериями ВОЗ для солидных опухолей. Неблагоприятные эффекты оцениваются в соответствии с критериями NCI-CTC.
1. паллиативная химиотерапия
Целью является облегчение клинических симптомов, вызванных опухолью, улучшение качества жизни и продление выживания. Он подходит для пациентов, которые находятся в хорошем общем состоянии и у которых функции основных органов в основном нормальные после неоперабельной, рецидивирующей или паллиативной резекции.
Обычно используемые системные химиотерапевтические средства включают: 5-фторурацил (5-ФУ), капецитабин, тигео, цисплатин, эпотилон, доксорубицин, паклитаксел, оксалиплатин, иринотекан и др.
Схемы химиотерапии включают комбинации двух или трех препаратов. Схемы двух препаратов включают: 5-FU/LV + цисплатин (FP), капецитабин + цисплатин, тегео + цисплатин, капецитабин + оксалиплатин (XELOX), FOLFOX, капецитабин + паклитаксел, FOLFIRI и др. Трехлекарственные схемы подходят для пациентов с распространенным раком желудка, находящихся в хорошем физическом состоянии. Часто используемые схемы включают ECF и его производные (EOX, ECX, EOF), DCF и его модификации и др. Для пациентов с плохим физическим статусом и пожилого возраста рассматривается возможность проведения одноагентной химиотерапии с использованием пероральных аналогов флуороурацила или аналогов паклитаксела.
Для пациентов с распространенным раком желудка с положительной экспрессией HER-2 (++++ при иммуногистохимическом окрашивании, или +++ при иммуногистохимическом окрашивании и положительном FISH-тесте), рассмотрите возможность использования комбинации молекулярно-таргетной терапии препаратом трастузумаб в дополнение к химиотерапии.
2. Адъювантная химиотерапия
Объектами адъювантной химиотерапии являются пациенты с послеоперационной патологической стадией Ib с метастазами в лимфатические узлы, а также пациенты с послеоперационной патологической стадией II и выше. Адъювантная химиотерапия начинается, когда физическое состояние пациента в основном пришло в норму после операции, и обычно начинается через 3-4 недели после операции, при этом комбинированная химиотерапия завершается в течение 6 месяцев, а химиотерапия одним агентом не должна превышать 1 года. Рекомендуемая схема адъювантной химиотерапии представляет собой комбинацию двух препаратов — флуороурацила и платины. Для больных с клиникопатологической стадией Ib, плохим физическим состоянием, пожилым возрастом и непереносимостью комбинированных схем с двумя препаратами рассматривается возможность проведения одноагентной химиотерапии с пероральным флуороурацилом.
3. неоадъювантная химиотерапия
При местно-прогрессирующем раке желудка без отдаленных метастазов (T3/4, N+) рекомендуется неоадъювантная химиотерапия, которая должна представлять собой двух- или трехлекарственный комбинированный режим химиотерапии, и не должна применяться в виде одного препарата. ECF и его модифицированный режим рекомендованы для неоадъювантной химиотерапии рака желудка. Сроки проведения неоадъювантной химиотерапии обычно не превышают 3 месяцев. Необходимо оперативно оценивать эффективность и уделять внимание оценке побочных эффектов и предотвращению дополнительных хирургических осложнений.
Послеоперационное адъювантное лечение должно быть основано на предоперационном стадировании и эффективности неоадъювантной химиотерапии, а схема лечения должна быть продолжена, если она эффективна, или скорректирована в зависимости от переносимости пациентом, или изменена, если она неэффективна.
Последующие действия
Пациентов с раком желудка следует регулярно наблюдать, контролируя симптомы, признаки и дополнительные анализы. Целью последующего наблюдения является мониторинг рецидивов заболевания или побочных эффектов, связанных с лечением, а также оценка улучшения пищевого статуса. Последующие визиты должны включать гематологические, визуализационные, эндоскопические и другие исследования.
Периодичность наблюдения — каждые 3-6 месяцев в течение 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-5 лет и ежегодно после 5 лет лечения. Эндоскопия проводится один раз в год. Витамин B12 и фолиевую кислоту следует добавлять тем, у кого после тотальной гастрэктомии развивается макроцитарная анемия.