Тригеминальная невралгия — одно из самых распространенных неврологических заболеваний головного мозга, основным проявлением которого являются периодические приступы сильной боли в области распространения тройничного нерва на одной стороне лица. Она возникает в основном у людей среднего и пожилого возраста, причем правая сторона встречается чаще, чем левая.
Заболевание характеризуется сильной болью с внезапным началом и прекращением в области распространения тройничного нерва в голове и лице.
Тригеминальная невралгия — это периодическая боль с молниеподобными, ножеподобными или жгучими приступами, интенсивными и невыносимыми; боль возникает периодически, часто без предупреждения, и резко прекращается через несколько секунд — несколько минут. Триггерные точки часто расположены на верхней губе, носу, деснах, углах рта, языке, бровях и т.д. Легкое прикосновение или стимуляция триггерных точек может вызвать приступы боли; разговор, умывание лица или чистка зубов, или даже дуновение ветерка могут вызвать приступы боли; пациент часто внезапно прекращает говорить, есть и другие виды деятельности во время приступа, а в болезненной фаланге могут наблюдаться спазмы, т.е. «болевые спазмы».
В начале заболевания количество приступов невелико, а интервал между ними большой — от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях пациенты могут чувствовать боль. При неврологическом осмотре часто отсутствуют аномальные признаки.
Тригеминальную невралгию можно разделить на две категории: первичная (симптоматическая) тригеминальная невралгия и вторичная тригеминальная невралгия, из которых первичная тригеминальная невралгия встречается чаще. Первичная невралгия тройничного нерва относится к тем, у кого имеются клинические симптомы, но при проведении различных тестов не выявляются органические поражения, связанные с началом заболевания. Вторичная невралгия тройничного нерва имеет клинические симптомы, а клинические и визуализационные обследования могут выявить органические заболевания, такие как опухоли, воспаления и сосудистые мальформации. Вторичная невралгия тройничного нерва обычно не имеет триггерной точки, провоцирующие факторы не очевидны, боль часто постоянная, а у некоторых пациентов могут быть обнаружены другие проявления первичного заболевания. КТ, МРТ и биопсия носоглотки мозга могут помочь в диагностике.
Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва до сих пор четко не установлены, и ни одна из теорий не может полностью объяснить ее клинические симптомы. В настоящее время большинство ученых отдают предпочтение периферической, а не центральной нервной системе в качестве основного места возникновения невралгии тройничного нерва.
Эта теория значительно обогатилась и развилась с тех пор, как Денди (1929) предложил механизм компрессии периферических нервов и (1967) первым применил микрососудистую декомпрессию при невралгии тройничного нерва с хорошими результатами. Механизм компрессии периферических нервов предполагает, что большинство случаев невралгии тройничного нерва связано с сосудистой компрессией сенсорных корешков тройничного нерва в понтинной области. Клинические наблюдения также показали, что у подавляющего большинства пациентов с невралгией тройничного нерва имеется артериальная или венозная компрессия корешка тройничного нерва. Самым убедительным подтверждением этой теории является то, что микрососудистая декомпрессия тройничного нерва является высокоэффективной, с недавним показателем излечения более 90%. В случаях без сосудистой компрессии в качестве возможных этиологий, возникающих в этой области, были предложены компрессия интраневральными микрососудами, которые трудно увидеть невооруженным глазом, а также атрофия корешков тройничного нерва и очаговое утолщение арахноида.
РЭЗ расположена в месте соединения центрального и периферического нервов, лишена защиты со стороны глиальных клеток и не имеет фиброзных связей с окружающими тканями, что делает ее наиболее восприимчивой к причинам поражения в этой области. Помимо сдавления сосудов, рассеянный склероз, доброкачественные и злокачественные опухоли в зоне REZ, артериовенозные мальформации, деформации задней черепной борозды, очаговый инфаркт головного мозга и остеомиелит челюсти вследствие одонтогенной инфекции также могут привести к невралгии тройничного нерва.
К распространенным заболеваниям, которые легко спутать с невралгией тройничного нерва, относятся следующие.
1. зубная боль: невралгия тройничного нерва часто ошибочно диагностируется как зубная боль. Бывали случаи, когда удаляли здоровые зубы или даже все зубы, но это не давало результата, прежде чем привлечь внимание к проблеме. Боль, вызванная стоматологическими заболеваниями, носит постоянный характер, в основном ограничивается областью десны, при локальном кариесе или других поражениях, и может быть подтверждена рентгенографией и осмотром зубов;
2. Мигрень: боль локализуется за тройничным нервом, ей предшествует зрительная аура, такая как помутнение зрения и темные пятна, и может сопровождаться рвотой. Боль постоянная и продолжительная, часто длится от половины дня до 1-2 дней;
3. неврит тройничного нерва: короткий анамнез, постоянная боль, сенсорная гиперчувствительность или гипералгезия в области распространения тройничного нерва, может сопровождаться двигательными нарушениями. Неврит чаще всего развивается после простуды или параназального синусита и т.д;
4, параназальный синусит: такие как фронтальный синусит, гайморит и т.д., для локальной постоянной боли, может сопровождаться лихорадкой, заложенностью носа, густым насморком и локальной давящей болью и т.д.;
5. глаукома: легко спутать с болью в первой ветви тройничного нерва, постоянной, нерадиирующей, с рвотой, сопровождающейся застоем конъюнктивы, обмелением передней камеры, повышением внутриглазного давления и т.д;
6. артрит височно-нижнечелюстного сустава: боль ограничена полостью височно-нижнечелюстного сустава, постоянная, с давящей болью в месте сустава, сопровождается нарушениями движений в суставе, боль тесно связана с движениями челюсти, в постановке диагноза могут помочь рентгенография и осмотр специалиста;
7. опухоль мозжечкового намета: характер боли может быть таким же, как при невралгии тройничного нерва, или атипичным. В основном наблюдается у молодых людей, у них наблюдается гипералгезия в области распространения тройничного нерва и постепенно могут появляться другие симптомы и признаки в области мозжечкового рога мозжечка. Чаще всего встречается холестеатома, затем менингиома и опухоль оболочки слухового нерва, причем две последние опухоли сопровождаются поражением других церебральных нервов. Атаксия и повышенное внутричерепное давление более очевидны, КТ и МРТ могут помочь подтвердить диагноз;
8. инвазия опухоли в основание черепа: наиболее распространенной является назофарингеальная карцинома, часто сопровождающаяся эпистаксисом и заложенностью носа, которая может инвазировать большинство нервов головного мозга, сопровождаясь увеличением шейных лимфатических узлов. Помочь в постановке диагноза могут специализированное исследование носоглотки, биопсия, рентген основания черепа, КТ и МРТ;
9. глоссофарингеальная невралгия: ее легко спутать с болью в 3-й ветви тройничного нерва, однако места локализации глоссофарингеальной невралгии различны: мягкое небо, миндалины, стенка глотки, корень языка и наружный слуховой проход. Боль возникает при глотательных движениях. Боль может исчезнуть после опрыскивания области глотки 1% кокаином;
10. опухоли тройничного нерва при гемимелии: опухоли ганглиозных клеток, хордома, менингиома fossa maior и т.д. могут проявляться постоянной болью и выраженными сенсорными и моторными нарушениями тройничного нерва. Рентгеновский снимок основания черепа может показать разрушение костей и другие изменения;
11. лицевая невралгия: чаще всего встречается у молодых людей, боль распространяется за пределы тройничного нерва на заднюю часть уха, макушку головы, затылочную часть шеи и даже плечо. Боль постоянная и может продолжаться несколько часов. Она не связана с движением и не боится прикосновений.
Лечение невралгии тройничного нерва включает как консервативное, так и хирургическое лечение. Для лечения невралгии тройничного нерва обычно используются следующие три препарата.
① Карбамазепин: Это традиционный препарат для лечения невралгии тройничного нерва, он эффективен для облегчения боли у большинства пациентов с начальным началом заболевания, но около 1/3 пациентов не могут переносить его побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение и дискомфорт пищеварения. Стоит отметить, что хотя частота возникновения аллергических реакций на карбамазепин невелика, в случае их возникновения они могут быть очень серьезными, поэтому, пожалуйста, внимательно читайте инструкцию перед приемом препарата, обращайте внимание на возникновение побочных эффектов во время приема препарата и прекращайте прием препарата, если вы чувствуете дискомфорт;
Окскарбазепин: новый препарат, используемый в клинической практике в последние годы, он является производным карбамазепина и обладает теми же эффектами, что и карбамазепин, но с меньшим количеством побочных эффектов;
Фенитоин натрия: менее эффективен, чем карбамазепин и окскарбазепин.
Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва известно как микрососудистая декомпрессия. Эта процедура была впервые предложена профессором Джаннеттой в 1967 году и постепенно стала общепринятой благодаря своей эффективности в лечении невралгии тройничного нерва. С развитием микрохирургической техники и минимально инвазивных концепций хирургическая безопасность микрососудистой декомпрессии значительно повысилась, и в настоящее время она стала первым выбором для хирургического лечения невралгии тройничного нерва. Микрососудистая декомпрессия проводится путем разреза длиной 4 см за пораженным ухом и в пределах линии роста волос под общим наркозом.
Тройничный нерв исследуется с помощью микроскопического доступа к понтоцеребеллярному углу, а все потенциальные сдавливающие сосуды и арахноидальные полосы «освобождаются» и изолируются от нервного корешка с помощью тефлоновых прокладок. Как только ответственные сосуды изолированы, источник раздражения устраняется. Схема нерва после декомпрессии показана ниже.
У подавляющего большинства пациентов сразу после операции исчезает боль, сохраняется нормальная чувствительность и функции лица без ухудшения качества жизни.
Какой тип пациентов с невралгией тройничного нерва подходит для микрососудистой декомпрессии?
Теоретически, если у пациента диагностирована первичная невралгия тройничного нерва, он не реагирует на медикаменты или не переносит их побочные эффекты, то микрососудистая декомпрессия может быть использована для лечения невралгии тройничного нерва, если нет противопоказаний к операции под общим наркозом. При современных технологиях микрососудистая декомпрессия достаточно безопасна для опытного нейрохирурга. Однако у пациентов преклонного возраста или с основным заболеванием хирургическая анестезия является относительно рискованной из-за потенциального риска для функции других органов тела, поэтому хирургическое вмешательство не рекомендуется, а в качестве подходящей терапии используется медикаментозное лечение или лечение Гамма-ножом.