Грыжа поясничного диска — это синдром, вызванный дегенерацией, разрывом, протрузией и раздражением или сдавливанием спинного мозга или нервных корешков межпозвоночным диском. I. Обзор (a) Этиология 1. Дегенерация Дегенерация межпозвоночного диска является основополагающим фактором в межпозвоночных дисках. С возрастом содержание воды в annulus fibrosus и nucleus pulposus постепенно уменьшается, nucleus pulposus становится менее напряженным и эластичным, а структура диска расслабляется, причем изменения более выражены на заднелатеральном аспекте annulus fibrosus, где отсутствует поддержка задней продольной связки.2. Травма Накопленная травма является основной причиной дегенерации диска. Травмы также являются распространенной причиной грыжи поясничного диска. 3. Профессия Люди, работа которых связана с длительным сгибанием и скручиванием, находятся в группе риска по грыже поясничного диска, например, водители и студенты. 4. наследственность Сообщается, что частота возникновения заболевания ниже у людей с цветом кожи. 5. беременность Относительная дряблость различных тканей в тазу и пояснице во время беременности, наряду с увеличением веса, предрасполагает к повреждению диска. （ Пульпозное ядро частично разрывается, но поверхностный слой остается неповрежденным, и пульпозное ядро под действием давления оказывается в спинномозговом канале, но поверхностный слой остается гладким. Пульпозное ядро выступает в позвоночный канал, покрыто только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, поверхность неровная или в форме цветной капусты. Разрыв и выпячивание ткани диска или его фрагменты смещаются в спинномозговой канал или полностью освобождаются. Клинические проявления характерны для молодых людей, чаще мужчин, чем женщин, с историей наклонной или сидячей работы, а первый приступ часто возникает при полусогнутом положении и переносе тяжести или резких скручивающих движениях. 1. Боль в пояснице — самый ранний симптом, в основном глубокая, распространяющаяся от средней линии позвоночника в стороны, сопровождающаяся односторонней иррадиирующей болью в нижние конечности, но может быть и двусторонней. Боль усиливается при повышении давления в брюшной полости, например, при кашле или глубоком дыхании. 2. Походка и осанка В легких случаях нет значительных изменений в походке, в то время как в более тяжелых случаях наблюдается скованная, медленная походка, часто с перемежающейся хромотой, и может присутствовать сколиотическая деформация. Подавляющее большинство грыж дисков в нижнем поясничном отделе сопровождается ишиасом, который обычно распространяется из нижнего поясничного отдела на ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и стопы. Выступающее ядро пульпозного ядра или выпавший свободный диск могут сдавливать нерв cauda equina, что приводит к нарушениям работы кишечника и мочеиспускания и аномальным ощущениям в области седла. Другие симптомы включают онемение и отек конечностей у небольшого числа пациентов. (ii) Признаки 1. Изменение физиологической кривизны позвоночника и сколиоз — это постуральные компенсаторные деформации, возникающие в результате пассивного положения, принимаемого пациентом для облегчения боли. Наиболее распространенными из них являются выпрямление физиологического изгиба поясничного отдела позвоночника и поясничный сколиоз. Когда протрузия находится латеральнее нервного корешка, поясничный сколиоз имеет тенденцию быть выпуклым в сторону пораженной стороны, тогда как когда протрузия находится медиальнее нервного корешка, поясничный сколиоз выпуклый в здоровую сторону. Перемежающаяся хромота, также известная как болевая хромота, характеризуется малой походкой с пораженной конечностью, часто приземляющейся на носок стопы и быстро переходящей на здоровую стопу после приземления (короткая фаза опоры, длинная фаза размаха), что приводит к быстрой и неустойчивой походке. Ограничение подвижности поясничного отдела Движение поясничного отдела может напрягать сдавленные нервные корешки и вызывать боль, особенно в положении сгибания вперед. Давление в пояснице и спазм крестцово-копчиковой мышцы Часто возникает давление в области остистых отростков, супраспинальных и межпозвоночных связок и параспинальных областей позвоночного пространства, а также давление на пораженные нервные стволы или ветви, например, на ягодицы, N-образную ямку и задний аспект икры. В то же время у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцово-копчиковой мышцы, которая фиксирует пациента в вынужденном положении в нижней части спины. 5. сенсорные аномалии При вовлечении нервного корешка у пациентов, как правило, наблюдаются сенсорные аномалии, а область сенсорных аномалий соответствует пораженному нервному корешку. 6. снижение мышечной силы Более чем у 70% пациентов наблюдается снижение мышечной силы, см. таблицу 1 для соответствия. Таблица 1: Сравнительная таблица повреждения поясничного нерва и снижения мышечной силы № Задействованный нервный корешок Доминирующая мышца Двигательная функция 1 L1, L2, L3 Мышца Илиопсоас Сгибание бедра 2 Обтураторный нерв (L2-4) Короткий ретрактор, длинный ретрактор, большой ретрактор Внутреннее отведение бедра 3 Бедренный нерв (L2-4) Четырехглавая мышца Разгибание колена 4 Седалищный нерв ( L4 — 5) Передняя большеберцовая мышца, разгибатель большого пальца стопы, разгибатель большого пальца стопы Внутренняя ротация стопы, дорсифлексия5 Верхний ягодичный нерв (L4 — 5, S1) Медиус ягодицы, минимус ягодицы Отведение бедра7. Аномалии рефлексов Слабый или отсутствующий коленный рефлекс указывает на различную степень повреждения нервного корешка L4; слабый или отсутствующий голеностопный рефлекс указывает на компрессию нервного корешка S1; при компрессии нерва хвостатой кости присутствует слабый или отсутствующий анальный рефлекс. (iii) Специальные тесты 1. Тест на поднятие прямой ноги Тест на поднятие прямой ноги является ценным тестом для диагностики грыжи поясничного диска. Его чувствительность в диагностике грыжи поясничного диска составляет от 76% до 97%. (1) Метод теста Пациент лежит в положении лежа, обе ноги выпрямлены, а пораженная конечность пассивно приподнята. (2) Определение позитивности У нормальных людей дискомфорт в N-образной ямке не возникает до тех пор, пока нижняя конечность не будет поднята на 60°-70°. Поэтому наличие радикулита при поднятии конечности на 60° или менее считается позитивным. (3) Предостережение: Исключите эффект контрактуры N-ямки и увеличьте высоту для спортсменов или пациентов с историей длительного напряжения N-ямки. Этот тест проводится только в случае положительного результата теста на поднятие прямых ног. (1) Процедура В случае положительного теста на поднятие прямой ноги медленно опустите пораженную конечность и дождитесь исчезновения иррадиирующей боли перед пассивным сгибанием лодыжки. (2) Положительный тест: Если ишиас снова появился, тест положительный, в противном случае тест отрицательный. (3) Осторожно: То же самое, что и тест на поднятие прямых ног. Пациент лежит в положении лежа, колено согнуто, эксперт держит таз в одной руке, а дистальную икру в другой, и икра пассивно вращается кнаружи или пациента просят сопротивляться внутреннему вращению икры. (2) Положительное суждение Наличие радикулита считается положительным, в противном случае — отрицательным. (3) Предостережение: позаботьтесь об иммобилизации таза и коленного сустава для предотвращения смещения. Пациент лежит в положении лежа с вытянутой нижней конечностью. Эксперт фиксирует таз пациента одной рукой, а другой рукой удерживает голень пациента, вытягивая ее вперед в движении разгибания бедра. (2) Положительное заключение Наличие иррадиирующей боли в передней части бедра считается положительным, в противном случае — отрицательным. (3) Предостережение: позаботьтесь об иммобилизации таза. 5. Пациент лежит на спине, а обследуемый сгибает шею вперед так, чтобы нижняя челюсть находилась близко к груди. (2) Положительный тест Если наблюдается непроизвольное сгибание бедра, сгибание колена или боль в пояснице, тест положительный. (3) Предостережение: Попросите пациента расслабиться. （Рентгеновские снимки являются наиболее часто используемым и наиболее экономичным методом визуализации. Они не только дают основу для диагностики грыжи поясничного диска, но и позволяют дифференцировать ее от некоторых заболеваний с теми же симптомами боли в пояснице, таких как костные опухоли, анкилозирующий спондилит, спондилолистез и спондилоартроз. (1) Рентгенографическое положение: обычно фронтальное и боковое, а при необходимости в косом или функциональном положении (например, гиперфлексия, гиперэкстензия и т.д.). (2) К рентгенологическим признакам грыжи поясничного диска относятся: (1) неглубокая или отсутствующая физиологическая передняя поясничная выпуклость, или даже ретровыпуклость, с поясничной боковой выпуклостью; (2) сужение пораженного межпозвонкового пространства, одинаковая ширина передней и задней части, или неравный промежуток слева и справа; (3) склероз и лабральная гиперплазия края тела позвонка пораженного межпозвонкового пространства. (2) КТ (компьютерная томография) — это прямая визуализация расположения, размера и формы грыжи межпозвоночного диска и ее соотношения с окружающими структурами. (1) Условия и методы сканирования: общее положение окна для сканирования межпозвоночного диска составляет 80-100Hu, а ширина окна — 450-600Hu. (2) Общие КТ-признаки грыжи поясничного диска следующие: ① тень массы, в основном образуется, когда диск выходит за край тела позвонка; ② кальцификация, в основном наблюдается на заднем крае тела позвонка; ③ свободные фрагменты, в основном грыжа пульпозного ядра; ④ компрессия, деформация и смещение дурального мешка; ⑤ деформация и исчезновение эпидурального жира; ⑥ компрессия нервных корешков. (6) компрессия, смещение и увеличение нервных корешков; (7) увеличение латеральной подкожной ямки; (8) узел Шморля — единичный или множественный костный дефект одинаковой плотности с межпозвоночным диском в средней или задней трети тела верхнего или нижнего позвонка, окруженный остеосклеротической зоной различной ширины. МРТ Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокое разрешение мягких тканей и свободна от костных артефактов, и в основном используется для диагностики поражений черепа, позвоночника, спинного мозга и суставов. （МРТ-изображение в основном делится на T1-взвешенные изображения (TE) и T2-взвешенные изображения (TR). Как правило, диск имеет низкий сигнал на Т1-взвешенных изображениях и высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. При дегидратации диска сигнал снижается и становится более выраженным на Т2-взвешенных изображениях. (2) МРТ может четко дифференцировать различные стадии и типы грыжи диска. (1) выпячивание диска: высокосигнальное ядро пульпозного диска не выступает за пределы малосигнального фиброзного кольца; (2) грыжа диска: высокосигнальное ядро пульпозного диска выступает за пределы малосигнального фиброзного кольца, но выступающая часть все еще прикреплена к родительскому ядру пульпозного диска; (3) пролапс диска: высокосигнальное ядро пульпозного диска выступает за пределы малосигнального фиброзного кольца, но выступающая часть не прикреплена к родительскому ядру пульпозного диска. Другие тесты, такие как миелография, эпидурография и дискография, редко используются в клинической практике. (v) Другие тесты Лабораторные тесты сами по себе не имеют большого значения в диагностике грыжи поясничного диска, но могут быть использованы для дифференциальной диагностики; электрофизиологические тесты, такие как электромиография, также могут помочь в определении степени повреждения нервов. 3. Основы восстановительного лечения 1. Противовоспалительные и обезболивающие средства Ранняя физиотерапия может улучшить местное кровообращение в области повреждения, способствовать рассеиванию воспаления, ослаблению спаек и уменьшению боли. 2. содействие втягиванию выпячивания С помощью вытяжения, манипуляций и других методов лечения можно способствовать втягиванию выпячивания или улучшить структурные отношения между выпячиванием и окружающими тканями. В то же время тренировка силы местных мышц и сухожилий также может способствовать втягиванию выпячивания и предотвратить прогрессирование поражения. Постельный режим может уменьшить воспаление и избежать усугубления травмы, но, конечно, постель не должна быть слишком мягкой. Абсолютный постельный режим, как правило, длится не более 1 недели. После улучшения симптомов следует по возможности выполнять некоторые простые повседневные действия. В то же время необходимо следить за сохранением правильной осанки или движений, а при передвижении можно носить поясной корсет. (ii) Лекарства Лекарства могут устранить воспаление и улучшить симптомы. 1. нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты (НПВП): наиболее часто используемые противовоспалительные и обезболивающие препараты, основной механизм действия которых заключается в подавлении синтеза и высвобождения простагландинов. Побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные реакции, очевидны. Селективные ингибиторы COX2, появившиеся в последние годы, имеют относительно мало побочных эффектов. 2. мышечные релаксанты: расслабляют местную мышечную ткань для достижения противовоспалительного и обезболивающего эффекта. 3. вспомогательные анальгетики: включают антидепрессанты, спазмолитики, противосудорожные средства и т.д. Эти препараты могут усилить обезболивающий эффект при сочетании с НПВС. 4. наркотические анальгетики: в основном используются для снятия острой боли и, как правило, не являются предпочтительными. 5. китайские растительные препараты: многие китайские растительные препараты обладают определенной противовоспалительной и обезболивающей эффективностью. В острой фазе грыжи поясничного диска отек более выражен в области манжеты корешка спинномозгового нерва, что является не только одной из основных причин сильной боли, но и может привести к вторичным арахноидальным спайкам. Для устранения местного реактивного отека можно внутривенно вводить стероиды, диуретики, такие как дигидрокортизон, и обезвоживающие средства, такие как маннитол, внутривенно под давлением (iii) Тракция Сообщалось, что тракция может уменьшить внутридискальное давление, раздражение нервного корешка и симптомы компрессии. Вытяжение можно разделить на непрерывное вытяжение и трехмерное вытяжение, и в настоящее время непрерывное вытяжение таза является наиболее распространенной клинической практикой. Вес тракции обычно составляет от 7 до 15 кг, два раза в день по 1-2 часа, в течение от 2 недель до 3 месяцев. Она противопоказана беременным женщинам и пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты с грыжей поясничного диска, у которых КТ или МРТ исследование показывает выпячивание поясничного диска без полного разрыва, латеральная подкожная ямка сужена не более чем на 2/3, грыжа диска не сдавливает позвоночный канал более чем на 1/2 своего первоначального объема или передне-задний диаметр позвоночного канала не менее 0,8 см, а лево-правый диаметр не менее 1,0 см, кальцификация грыжи диска не расположена в латеральной подкожной ямке, у которых нет явного остеопороза или гиперплазии, соскальзывания и тяжелых заболеваний. Пациенты с заболеваниями сердца могут быть допущены к данному подходу. Центральная грыжа диска с онемением в области седла и недержанием кала; грыжа поясничного диска со значительным повреждением нервов, таким как снижение мышечной силы в нижних конечностях, опущение стоп, потеря дорсифлексии бурсит или плантарфлексии стоп; грыжа диска со спинальным стенозом или костным стенозом позвоночного канала, с передне-задним диаметром менее 0,6 см и лево-правым диаметром менее 0,75 см, при ходьбе не более 500 м; разрыв грыжи диска с полной потерей латеральной подкожной ямки и объемом позвоночного канала менее 1/3 от первоначального объема. Объем позвоночного канала составляет менее 1/2 первоначального объема или передне-задний диаметр менее 0,8 см, а лево-правый диаметр менее 1,0 см; разорвавшийся фрагмент находится свободно в позвоночном канале, вызывая компрессию; грыжа диска латерального типа (нейрогенный тип форамена) непосредственно сдавливает форамен нервного корешка; грыжа диска кальцинируется и стенозирует латеральную подкожную ямку, а симптомы не улучшаются значительно после 3 недель консервативного лечения или рецидивируют в течение 1 года без видимых причин; после 6 недель лечения на первой и второй стадии (iv) Физиотерапия Эффекты физиотерапии включают анальгезию, противовоспалительное действие, нервно-мышечную стимуляцию и освобождение от спаек. Коротковолновая и ультракоротковолновая терапия: на начальной стадии заболевания для улучшения кровообращения в пораженной области, для устранения возможных воспалительных реакций, таких как экссудация и отек, и для облегчения боли, вызванной сдавливанием или раздражением нервных корешков (v) Традиционные методы Туй-на могут вернуть на место протрузию, изменить взаимоотношения между протрузией и окружающими тканями, а также обеспечить противовоспалительное и обезболивающее облегчение. Как правило, при первом приступе, при длительности менее 3 месяцев, при слабых симптомах и признаках, а также в тех случаях, когда невозможно перенести операцию, лечение туй-на дает определенный эффект; однако туй-на не подходит для тех, у кого большие протрузии, сильные спайки между протрузиями и нервными корешками, сильный стеноз позвоночного канала, поясничный спондилолистез, стеноз боковой подкожной ямки, а также при поражении костей позвоночника. Акупунктура также обладает очевидной эффективностью в противовоспалительном и обезболивающем действии. (vi) Инъекционная терапия Обычно используется инъекционная блокадная терапия через крестцовую щель, то есть введение лекарства в эпидуральную полость через крестцовую щель, и лекарство движется вверх по позвоночному каналу к пораженному нервному корешку, чтобы уменьшить местное воспаление и спайки. Кортикостероидный раствор обычно используется один раз в неделю в течение курса из 3 раз. Он показан тем, кто испытывает сильную боль и когда общее лечение неэффективно. Местное региональное закрытие: можно разделить на поверхностное и глубокое закрытие: 1. Поверхностное закрытие: область закрытия включает поясничную дорсальную фасцию, точки начала и окончания поясничных мышц, а также надлопаточную связку, межпозвоночную связку. Обычно это требуется в сочетании с точками давления и точными анатомическими местами. (vii) Тренировочные упражнения Роль тренировочных упражнений заключается в поддержании нормальной формы позвоночника пациента, улучшении силы мышц поясничного отдела спины и повышении эластичности околопозвоночных связок. 1. острая фаза В течение 1 недели основным является постельный режим, нижние конечности могут быть приподняты, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник. 2. период восстановления Постепенно начинайте тренировку мышц поясницы и живота, стараясь избегать чрезмерного сгибания или гиперэкстензии поясничных позвонков. 2-3 подхода по 10-15 повторений в день, каждый продолжительностью 5-10 секунд. (1) Тренировка «полумост»: положение лежа, голова и ноги являются точками опоры, что позволяет приподнять бедра от кровати. При недостатке сил можно дополнить это упражнение опорой на две руки. (2) Тренировка летающей спины: положение лежа, когда живот является точкой опоры, верхние конечности за спиной, грудь и обе нижние конечности одновременно поднимаются с кровати, как летающие ласточки, также известные как «летающие ласточки». (3) Тренировка заднего разгибания: В положении лежа обе нижние конечности естественным образом выпрямляются и поочередно поднимаются вверх, насколько это возможно.