После более чем 10 лет, прошедших с момента применения Го и др. лапароскопической техники для радикальной хирургии рака желудка в 1997 году, лапароскопическое радикальное лечение рака желудка стало технически зрелым. Однако из-за сложности анатомии и технической операции лапароскопическое радикальное лечение рака желудка гораздо менее популярно, чем лапароскопическая хирургия толстой кишки. Причины этого следующие.
1) Анатомический уровень радикальной хирургии рака желудка является сложным, охватывая несколько анатомических уровней от нижнего и переднего до верхнего отделов поджелудочной железы, в отличие от колоректальной хирургии, где весь процесс хирургического разделения объединен в рамках одного фасциального уровня, т.е. пространства Тольдта и переднего крестцового пространства, как в брюшной, так и в тазовой части.
2) Лимфатические узлы в области желудка распределены вдоль перигастральных сосудов, поджелудочной железы и пристеночного желчного протока, и эти структуры должны быть должным образом защищены и не повреждены. При радикальном лечении опухолей толстой кишки регионарные лимфатические узлы удаляются путем иссечения кровеносных сосудов непосредственно от корня, например, при радикальном лечении рака прямой кишки околососудистые лимфатические узлы удаляются путем иссечения нижней брыжеечной артерии от корня.
3) Реконструкция пищеварительного тракта после радикальной резекции рака желудка требует более сложной лапароскопической хирургической техники.
В принципе, лапароскопическая техника является лишь техническим инструментом и не меняет принципов хирургического лечения. Для того чтобы лучше проводить лапароскопическое радикальное лечение рака желудка, необходимо провести более глубокий анализ основных принципов радикального лечения рака желудка, хирургической анатомии и внести необходимые коррективы в соответствии с особенностями лапароскопической техники. Радикальное лечение рака желудка, как и радикальное лечение других опухолей пищеварительного тракта, требует удаления всей опухоли и регионарной лимфы. Стандартный клиренс для радикального лечения рака желудка — клиренс D2. Радикальное лечение рака желудка с помощью открытой операции доказало, что технически возможно удалить весь желудок и связанные с ним регионарные лимфатические узлы, обеспечив при этом очищение D2. Исходя из опыта открытых операций, хирургическую анатомию и хирургический путь радикального лечения рака желудка (на примере тотальной гастрэктомии) можно представить следующим образом.
1) Снизу вверх. То есть, начиная с разделения гастроколической связки, вверх по сросшейся фасциальной щели между дорсальной брыжейкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки, до нижнего края поджелудочной железы, затем обрабатывая субпилорическую область (лимфоузлы группы 6), а затем пересекая поверхность поджелудочной железы до надпанкреатической области, чтобы очистить группы 5, 7, 8, 9 и 11 лимфоузлов. Последовательность отделения снизу вверх позволяет постепенно освобождать желудок и постоянно обнажать соответствующие участки.
2) Три региона, три уровня. В процессе препарирования снизу вверх этапы разделения можно в целом разделить на нижнюю, переднюю и верхнюю области поджелудочной железы, с различными уровнями разделения и различными анатомическими ориентирами для этих трех областей, и поджелудочной железой в центре всех трех областей.
В подпанкреатической области, после вскрытия гастроколической связки, уровень разделения попадает в слитое фасциальное пространство между большим сальником и брыжейкой поперечной ободочной кишки, которое является аваскулярным пространством, расположенным перед мезоколической веной. Эмбриологически передняя и задняя фасции поджелудочной железы берут начало от заднего слоя дорсальной брыжейки желудка и сливаются с передней долей брыжейки поперечной ободочной кишки ниже поджелудочной железы. Разделение по стволу Генле непосредственно справа от поджелудочной железы позволяет выявить правую вену желудочного сальника, а затем правую артерию желудочного сальника, в то время как уровень разделения смещается с глубокой поверхности панкреатической (задней) фасции ниже поджелудочной железы на глубокую поверхность панкреатической оболочки перед поджелудочной железой между передней панкреатической фасцией и внутренней фасцией поджелудочной железы.
В передней области поджелудочной железы основным ориентиром для отделения является гастродуоденальная артерия, и при отделении вверх по этому сосуду освобождается задняя луковица двенадцатиперстной кишки, а панкреатический перикард поднимается вместе с передней долей поперечной брыжейки к верхнему краю поджелудочной железы и достигает надпанкреатической области.
Надпанкреатическая область является сложной зоной для радикальной лимфатической диссекции при раке желудка. С одной стороны, наличие важных сосудов, таких как целиакийный ствол, печеночная артерия, селезеночная артерия, задние желудочные сосуды и коронарная вена, облегчает кровотечение во время отделения; с другой стороны, отделение в этой области требует пересечения дорсальной брыжейки желудка и входа в глубокий хиатус Тольдта, который лежит поверхностно в передней фасции почки, и внутри этого хиатуса отделение вверх достигает задней части тела кардии желудка и обнажает левую и правую диафрагмальные ножки.
Существует анатомический переход от подпанкреатической к передней области поджелудочной железы и от передней к верхней области поджелудочной железы, который сопровождается управлением кровеносными сосудами и удалением лимфатических узлов. Другими словами, лимфатический клиренс для радикального лечения рака желудка требует рассечения и разделения на нефасциальном уровне. Поэтому радикальное лечение рака желудка сложнее, чем радикальное лечение колоректального рака. Между нижней и передней зонами поджелудочной железы манипуляции с сосудами носят дискретный характер, и поэтому сосудистая защита отсутствует, но между передней и верхней зонами поджелудочной железы лимфатический клиренс должен осуществляться с сосудистой защитой, поэтому периваскулярная щель представляет собой важный уровень и путь.
3) Сосудистые пути. Во всех трех этих областях и на соответствующих трех отдельных уровнях сосуды являются важными анатомическими ориентирами. В нижнем отделе поджелудочной железы сосудистым ориентиром является мезоколическая вена, а в переднем отделе поджелудочной железы сосудистым ориентиром является гастродуоденальная артерия, оба эти ориентира имеют большое значение для определения правильного анатомического уровня. В надпанкреатической области сосудистыми ориентирами являются целиакийный ствол и его ветви: общая печеночная артерия — внутренняя печеночная артерия, а также селезеночная артерия. Поэтому лимфатическая диссекция надпанкреатической области является трудной и важной частью радикального лечения рака желудка. Лимфатические узлы в надпанкреатической области распределяются вдоль целиакического ствола — печеночной артерии — внутренней печеночной артерии — селезеночной артерии, и для очищения лимфатические узлы должны быть разделены вдоль этих артерий.
Другим объектом, участвующим в сосудистом пути, является воротная вена. В гепатодуоденальной связке воротная вена лежит позади внутренней печеночной артерии. У верхнего края поджелудочной железы бифуркация общей печеночной артерии, гастродуоденальная артерия, пересекает прямо над началом воротной вены. Чтобы снизить риск кровотечения из воротной вены, воротную вену можно обнажить, рассекая ее между печеночной артерией и верхним краем поджелудочной железы до иссечения периапекальных лимфатических узлов, а затем отделяя переднюю щель воротной вены по направлению к гиларной части. Значение разделения передней щели воротной вены заключается в определении задних границ лимфатического просвета перипеченочной (подколенной) артерии и в обеспечении более безопасной процедуры.
В целом, существует три ключевых анатомических этапа в управлении областью над поджелудочной железой: во-первых, рассечение вдоль верхнего края поджелудочной железы для выявления печеночной артерии — гастродуоденальной артерии — внутренней печеночной артерии, а затем селезеночного ствола — селезеночной артерии; во-вторых, выявляется воротная вена. Общая печеночная артерия и гастродуоденальная артерия образуют дугу у верхнего края поджелудочной железы, а между этой дугой и верхним краем поджелудочной железы имеется рыхлая соединительнотканная щель, которую можно осторожно рассечь, чтобы достичь поверхности воротной вены, а тканевая щель перед воротной веной может быть полностью открыта тупым рассечением вдоль поверхности воротной вены до гепатодуоденальной связки. Следует отметить, что во время этой процедуры могут быть небольшие портальные ветви, которые могут быть очень пассивными, если они кровоточат. После выполнения этих двух этапов лимфатический клиренс в пределах верхнего края поджелудочной железы, супрапилорической и гепатодуоденальной связок имеет безопасную границу, а тщательность и безопасность лимфатического клиренса гарантированы. Третье критическое рассечение — раскрытие диафрагмальной ножки, относительно безопасный шаг. Гепатогастральная связка открывается вдоль нижнего края печени до правого края кардии, где передний и задний слои гепатогастральной связки начинают разделяться у правого края кардии, при этом передний слой перемещается к передней плазматической мембране кардии, а задний слой — к задней стенке малого сальника. Существует четкая граница между правой стороной желудочно-панкреатической складки и ножкой диафрагмы, и, вскрыв здесь плазматическую мембрану и сделав тупую сепарацию, можно отделить всю жировую лимфоидную ткань позади субкардии от ножки диафрагмы, анатомический уровень которой продолжается щелью Толтда перед левой передней почечной фасцией. Раскрытие ножки диафрагмы также может быть выполнено с левой стороны, в основном при тотальной гастрэктомии с сохранением селезенки, т.е. путем вскрытия желудочно-диафрагмальной связки по мере отделения спленогастральной связки к левой стороне кардии, сначала раскрывая левую ножку диафрагмы, а затем отделяя ее слева.
Приведенные выше пункты представляют собой анатомический анализ хирургического пути, основанный на принципах онкологического лечения рака желудка, и должны быть одинаково применимы не только к открытой, но и к лапароскопической хирургии. Однако в связи с особенностями лапароскопической хирургии некоторые детали должны быть тщательно проанализированы при реализации вышеуказанного пути. Во-первых, ограничения и особенности лапароскопического обзора требуют иной стратегии воздействия во время процедуры и соответствующей адаптации хирургических этапов. Во-вторых, лапароскопическая хирургия требует высокой степени контроля кровотечения, и кровотечение, которое может быть несерьезным при открытой хирургии, при лапароскопии может привести к развороту в середине операции.
Что касается хирургической экспозиции, то обзор лапароскопа излучается от пупка во всех направлениях, и экспозиция в ходе процедуры должна основываться на этом обзоре. Шаг «снизу вверх» открытого радикального лечения рака желудка точно соответствует этому требованию, но его необходимо скорректировать в направлении слева направо. Если посмотреть на хирургические видеозаписи отечественных и зарубежных специалистов, а также наш опыт, то последовательность отделения с левой стороны на правую больше соответствует принципам человеческой эффективности в случае правостороннего хирурга, когда оператор стоит с левой стороны от пациента и проходит через левое верхнебрюшное пункционное отверстие. Таким образом, во время отделения гастроколической связки, рассечения нижнего и верхнего краев поджелудочной железы направление обзора и поверхность отделения перпендикулярны, а обзор и операционный стержень всегда составляют хороший угол.
При радикальном лечении рака желудка риск кровотечения в основном присутствует в двух областях: во-первых, во время обнажения субпилорического гастроколического ствола и обработки правой гастроретинальной вены, где вена тоньше, легко разрывается и имеет больше анатомических вариаций, и поэтому является первой трудностью при радикальной люмпэктомии для лечения рака желудка. Во-вторых, левая сторона верхнего края поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки, где большинство кровотечений исходит из правой желудочной вены, коронарной вены и задней желудочной вены, которые имеют неопределенную форму, глубоко расположены и тесно связаны с воротной веной, и неправильное обращение с ними может легко привести к неудаче и промежуточной операции.
Лично я убедился, что анатомическая стратегия «слева направо» благоприятна для профилактики кровотечений как в подлопаточной области, так и в надпанкреатической. В субпилорической области мезоколическая вена используется в качестве проводника для отделения сначала к поверхности верхней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы, процесс, который не встречает очевидных сосудов. Оказавшись у нижнего края поджелудочной железы, важно не спешить вправо, а освободить щель за луковицей двенадцатиперстной кишки сразу за поджелудочной железой, прежде чем осторожно препарировать вправо, чтобы обнажить гастроколический ствол и правую гастроретинальную вену. При освобождении правой гастроретинальной вены важно быть внимательным к возможному заднему слиянию верхней передней панкреатикодуоденальной вены. Особая стратегия заключается в том, чтобы не отделяться слишком близко к поджелудочной железе, а подождать, пока задний просвет освободится, прежде чем подходить к корню правой гастроретинальной вены.
В области верхнего края поджелудочной железы стратегия «слева направо» одинаково благоприятна для профилактики кровотечения. Это можно сделать, начав с обнажения селезеночной артерии, затем продвигаясь вверх в переднюю щель передней почечной фасции и обнажая левую френическую ножку, а затем постепенно обнажая и управляя левой желудочной артерией. Из интраоперационных наблюдений радикального рака желудка видно, что ткань у верхнего края селезеночной артерии относительно рыхлая, и основным сосудом, который может встретиться в процессе рассечения, является задний желудочный сосуд, который имеет тонкий диаметр и может быть непосредственно рассечен ультразвуковым ножом. Рассечение левой желудочной артерии эквивалентно освобождению цепи между дорсальным желудочным трактом и диафрагмальной ножкой, облегчая обнажение области вокруг общей печеночной артерии — внутренней печеночной артерии — и левой стороны воротной вены, снижая риск кровотечения.
В конце всего процесса диссекции следует стратегически расположить рассечение лимфатических узлов перед общей печеночной артерией (8a) и вокруг внутренней печеночной артерии (12a). Поскольку диссекция лимфатических узлов здесь сопряжена с наибольшим риском, требуя обработки правой желудочной вены, коронарной вены и предполагая разделение пространства передней воротной вены и защиту общего желчного протока, в случае аварии, скорее всего, потребуется промежуточное открытое ведение. Однако этот участок расположен в середине эпигастрия и не требует большого разреза для открытого ведения. Преимущество расположения этого участка в последнюю очередь заключается в том, что когда потребуется открытое ведение, другие участки уже будут обработаны и преимущества люмпэктомии будут использованы. По моему личному опыту, оператору удобнее стоять справа от пациента во время лимфатической диссекции в группах 8a и 12a, главным образом потому, что работа из правой нижней части брюшной полости облегчает рассечение переднего пространства воротной вены и манипуляции в пределах гепатодуоденальной связки. Рассечение двенадцатиперстной кишки облегчает обнажение этой области.
В заключение следует отметить, что лапароскопическая радикальная операция при раке желудка представляет собой сложную люмпэктомию, а лимфатическая диссекция является основной трудностью, главным образом потому, что процесс диссекции требует пересечения нескольких хирургических уровней и работы с большим количеством сложных сосудистых вариантов, с высоким риском интраоперационного кровотечения. Шаг разделения снизу вверх, слева направо, способствует лучшему пониманию хирургического уровня и эффективно контролирует риск интраоперационного кровотечения.