I. Цели и предпосылки реабилитационного лечения нарушений глотания Реабилитационное лечение всегда должно основываться на функции, а разработка целей всегда требует участия пациента и его родственников. Поэтому описание целей реабилитационного лечения при нарушениях глотания обычно начинается с идеальных целей врача и терапевта и разрабатывается после общения и консультаций с пациентом и его семьей. Основными целями реабилитации при расстройствах глотания обычно являются: 1) избежать непреднамеренного попадания пищи в легкие; 2) добиться трансорального питания или минимизировать поступление питательных веществ неральным путем; 3) улучшить способность пациента глотать пищу разного свойства. Поскольку акцент делается на важности трансорального питания, реабилитация глотания не включает в себя трансгастральный зонд или трансвенозные меры питания в строгом смысле, а терапия глотания должна основываться на предпосылке, что пациент может понимать и сотрудничать с лечением. Шкала комы Глазго и соответствующие когнитивные шкалы могут быть использованы для определения того, может ли пациент получать терапию глотания, а решение о проведении реабилитации глотания также может быть принято под руководством опытного врача. За последние несколько десятилетий варианты лечения нарушений глотания перешли от эмпирических или теоретических описательных программ к научно разработанным и проверенным программам. Однако базовую реабилитацию глотания по-прежнему можно разделить на прямую и непрямую терапию. Прямая терапия относится к тренировке глотания с использованием пищи. Непрямая терапия относится к тренировкам глотания без использования пищи. Для проведения прямой тренировки глотания требуется соблюдение определенных условий. Основные условия включают: сознание, стабильное состояние здоровья, рвотный рефлекс может быть вызван, и небольшое количество аспирации или проглатывания может быть откашляно при случайном кашле. (1) Приготовление пищи Выбор свойств пищи: консистенция и текстура пищи должны быть отрегулированы, поскольку способность пациента глотать различные продукты варьируется. Вязкость относится к толерантности пищи к силе сдвига и может быть объективно измерена с помощью вискозиметра. Клинические описания консистенции субъективны, а текстура относится к ряду физических свойств, связанных со структурой пищи, которые можно почувствовать на языке. Обычно принято использовать термины «жидкий», «полужидкий», «пастообразный», «густой» «тонкий», «жидкий» и «твердый» для описания консистенции и текстуры пищи. Например, такие продукты, как медовая роса, порошок корня лотоса, заваренный кипятком, томатный сок и пудинг, часто считаются жидкой пищей. Твердую пищу обычно нелегко жевать, а жидкой пищей легко подавиться. Поэтому пища обычно дается в следующем порядке: полужидкая и жидкая по консистенции, последняя, которую можно пить, и мягкая и полутвердая по консистенции. Однако, с другой стороны, твердая пища хороша для обучения пациента жеванию, а также измельчению и перемешиванию языком, а жидкая — для гидратации. Таким образом, характер используемой пищи должен варьироваться в зависимости от различных терапевтических потребностей и степени риска. Для большинства пациентов с нарушениями глотания идеальными свойствами пищи для легкого глотания обычно являются следующие: (i) мягкая, однородная по плотности и свойствам; (ii) достаточно вязкая, не легко разрыхляемая и легко формирующаяся в пищевые скопления во рту; (iii) легко разжевываемая и легко деформируемая при прохождении через глотку и пищевод; и (iv) не легко прилипающая к слизистой. Пищу для пациентов с нарушениями глотания можно разделить на 8 уровней (таблица ниже). Первые семь уровней требуют, чтобы пища была однородной и монотонной, а уровни 1-4 имеют различную жидкую консистенцию. Шкала оценки свойств пищи Уровень 12345678 Описание Тонкая жидкость Медоподобная жидкость Жидкость, похожая на пчелиный сироп Пудингоподобная жидкость/желатиновая пища Мягкая пища, которую не нужно жевать многократно Липкая цельная мягкая пища, которую нужно жевать многократно Рыхлая кусковая пища, которую нужно жевать многократно Пища со смесью свойств Примеры чай, кофе, апельсиновый сок. Сливочный суп, томатный сок. Густая жидкость, например, сироп из сырого меда, порошок корня, заваренный кипятком. Банановая паста, рисовая паста, фруктовое и овощное пюре, мясной фарш и яйца, смешанные и приготовленные на пару в мясную лепешку клеевая рисовая лепешка, приготовленная на пару, шкурки для вонтонов или пельменей, сыр. Рис, кексы, булочки и хлеб на пару? Универсальная диета. (2) Пищевое питание: Недоедание встречается у 49% стационарных больных с инсультом и до 65% стационарных больных с нарушениями глотания. Поэтому оценка пищевого статуса должна проводиться незамедлительно. Многие пациенты недоедают из-за ограниченной способности проглатывать пищу через рот, когда в продаже имеются готовые пищевые препараты, или диетическое питание может быть смешано в сотрудничестве с диетическим отделением. При отказе от питания через трансгастральный зонд и отмене неэнтеральных способов питания необходимо тщательно рассмотреть вопрос о питании. В частности, при реабилитации пациентов с клиническими нарушениями глотания необходимо учитывать следующие моменты: ① сбалансированное потребление и вывод воды, так как снижение слюноотделения и сухость полости рта из-за обезвоживания является одним из факторов риска развития пневмонии; ② внимание на электролитный баланс, так как у многих пациентов низкий уровень калия и натрия из-за хронического недокармливания, что необходимо контролировать и дополнять; ③ адекватное поступление калорий; ③ статус питания белками легко упустить из виду, особенно если пациент с ослабленным иммунитетом. (3) Статус питания белком легко упустить из виду, особенно если пациент с ослабленным иммунитетом или имеет такие осложнения, как пролежни, поэтому следует позаботиться о своевременной проверке уровня альбумина и общего белка у пациента. (3) Позиции кормления и кормление После выбора подходящей пищи терапевт должен задать себе следующие три вопроса: В какой позиции пациент должен съесть сколько укусов? Как быстро и часто следует выбирать положение для кормления, чтобы пациент мог есть безопасно и в положении, способствующем защитному рефлексу и компенсаторному глотательному действию. Исходное положение: супинация 30, шея вперед, задняя часть плеча подложена и кормление на здоровой стороне. Это положение облегчает прием пищи и глотание под действием силы тяжести; оно также расслабляет переднюю шейную мускулатуру и облегчает глотание; кормление на здоровой стороне облегчает доставку пищи со здоровой стороны, уменьшая остатки пищи или случайное попадание в дыхательные пути на пораженной стороне. Количество пищи на один укус — это количество пищи, которое пациент может проглотить при каждом кормлении. Слишком большое количество пищи в одном глотке будет выливаться изо рта или оставаться в глотке, повышая риск аспирации и случайного проглатывания; слишком малое количество пищи в одном глотке затруднит вызывание глотательного рефлекса и может привести к аспирации. Начинать следует с небольшого количества (1-5 мл) и постепенно увеличивать его, чтобы получить нужное количество укусов. Скорость приема пищи должна быть медленнее, чем обычно, для проглатывания, пережевывания и глотания. Обычно целесообразно ограничить продолжительность каждого приема пищи примерно 45 минутами. Однако многих пациентов, которые не могут уложиться в 45 минут, можно приучить есть небольшими порциями, постепенно увеличивая продолжительность каждого приема пищи и сокращая количество приемов. Для предотвращения остатков пищи в ротоглотке или аспирации из-за рефлюкса после еды следует проверять ротоглотку после еды и продолжать кормить в течение 15-30 минут. (4) Компенсаторные действия для облегчения глотания и уменьшения остатков пищи? ① Пустое глотание: после каждого глотка пищи сделайте еще несколько пустых глотаний, чтобы проглотить всю оставшуюся пищу перед едой; ② Попеременное глотание: позвольте пациенту глотать твердую и жидкую пищу попеременно, или выпейте немного воды (1-2 мл) после каждого глотка, что способствует стимуляции глотательного рефлекса и может достичь цели удаления оставшейся пищи в глотке; ③ Глотание в виде кивка: когда шея отклонена назад, долина надгортанника становится более узкой, что может выдавить остатки пищи. Проглатывание застоявшейся пищи, затем опускание головы и глотательные движения, повторяемые несколько раз, могут очистить и проглотить застоявшуюся пищу. (iv) Боковое глотание: также известно как глотание с поворотом головы, в основном используется для удаления остатков пищи из грушевидных крипт. Направление направления подбородка используется как направление поворота головы. Если в результате одностороннего повреждения пища остается в односторонней грушевидной подкожной ямке, при повороте головы в сторону повреждения и выполнении глотательного движения, напоминающего кивок, ипсилатеральная грушевидная подкожная ямка сдавливается, а контралатеральное гортанное пространство становится относительно больше, облегчая прохождение пищи с контралатеральной стороны; в то же время поврежденные голосовые связки на ипсилатеральной стороне также испытывают давление и перемещаются к средней линии, облегчая закрытие дыхательных путей. В случае двустороннего повреждения, при боковом глотании путем многократного поворота головы из стороны в сторону удаляется и проглатывается пища, застрявшая в грушевидной крипте с обеих сторон. (5) Наклонное глотание: это движение наклона головы в сторону здоровой стороны и глотание, которое облегчает попадание пищевой массы в здоровую сторону рта и глотки под действием силы тяжести. (6) Сгибание шеи и втягивание челюсти для глотания: пациента просят одновременно сгибать шею и втягивать голову, т.е. выдавливать двойной подбородок, как это обычно делается. Этот маневр сокращает расстояние между основанием языка и задней стенкой глотки, что, в свою очередь, увеличивает силу глоточной фазы, проталкивающей пищу вниз. Этот маневр также сужает дыхательные пути и увеличивает пространство в надгортаннике, так что пища может оставаться в надгортаннике в течение более длительного периода времени, способствуя адекватному глотанию у пациентов с замедленным рвотным рефлексом, что снижает вероятность попадания пищи в дыхательные пути. (vii) Надглоточное глотание: также известно как глотание с задержкой дыхания, при котором глубокий вдох делается через носовую полость, а затем, сразу после глотания, производится кашель. Обоснование заключается в том, что при задержке дыхания по Вальсальве закрываются голосовые камеры и повышается давление воздуха в голосовой области, что снижает вероятность попадания пищевой массы в трахею во время глотания; кашель после глотания удаляет остатки пищи, застрявшие в горле. Этот маневр используется для реального глотания пищи при условии, что у пациента нарушена только фаза глотки, а подготовительная и транзитная фазы ротовой полости нарушены незначительно, так что пища может быть помещена в ротовую полость для глотания в состоянии задержки дыхания после носового вдоха. Если пациент не в состоянии выполнить эти требования, то в качестве тренировки можно использовать пустой глоток после задержки дыхания без фактического приема пищи, что называется тренировкой надглоточного глотания. 2. Непрямая тренировка глотания Поскольку непрямая тренировка не использует пищу и является безопасной, она подходит для всех типов трудностей глотания — от легких до тяжелых. Его основная цель — предотвратить снижение функции глотания из-за неиспользования, а также улучшить силу и координацию мышц, связанных с глотанием, для подготовки к трансоральному кормлению. Непрямая тренировка обычно предшествует прямой тренировке и может сочетаться с прямой тренировкой после ее начала. (1) Тренировки для оральной фазы? (1) Тренировка смыкания губ во рту: Тренировка смыкания губ во рту улучшает выливание пищи или воды изо рта, а также является важным условием для запуска дальнейших глотательных движений. Пациентов можно научить сжимать губы перед зеркалом, помогая тем, кто не может выполнить это движение добровольно. Можно также попросить пациента выполнять упражнения по надуванию щек и сжимать щеки с соответствующим сопротивлением во время надувания. Можно также использовать свист, гримасничанье или преувеличенное выражение лица. Важно отметить, что у пациентов с псевдомиелиновым параличом сосательный рефлекс и пальмарный рефлекс могут выходить из лобной страницы и вызывать сильные движения плача и смеха в результате тренировки движений в области губ. Необходимо следить за тем, чтобы избежать чрезмерного усиления спастического паттерна местных мышц во время тренировки смыкания губ. (ii) Тренировка мандибулярной моторики: У этой тренировки три основные функции. С одной стороны, это тренировка движений височно-нижнечелюстного сустава, чтобы избежать нарушений ПЗО височно-нижнечелюстного сустава, вызванных длительным нетрансоральным кормлением. Можно практиковать движения открывания рта с последующим расслаблением и упражнениями на движение челюсти в стороны. У пациентов, испытывающих трудности с открыванием рта, спастические мышцы можно стимулировать палочками для мороженого или легким массажем, или локально применять теплую физиотерапию для расслабления окклюзионных мышц и улучшения растяжения мягких тканей. С другой стороны, длительное отсутствие жевательной активности у пациентов может привести к потере проприоцепции движений челюсти и потере координации между движениями губ, языка и челюсти. Поэтому можно использовать активные или пассивные движения, чтобы пациент мог ощущать, как открывается и закрывается челюсть во время жевания. Третий аспект — поддержание и укрепление окклюзионных мышц. Это можно сделать, попросив пациента потренироваться сжимать депрессор языка молярами. Важно отметить, что некоторые пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава могут испытывать боль при движении челюсти, поэтому следует избегать чрезмерных болевых тренировок. (iii) Тренировка движения языка: язык можно использовать для развития способности формировать, контролировать и доставлять пищевые блоки в глотку. Можно использовать упражнения для тренировки языка при дизартрии, включая переднее и заднее вытягивание языка, облизывание и сосание языка вокруг рта и буккального пространства, а также поднятие корня языка против тренировки депрессора языка. Важно отметить, что у многих пациентов в начале лечения глотания тело языка атрофировано, поэтому при необходимости можно использовать умеренное вытяжение языка под защитой марли, но всегда подчеркивается важность активного движения самого пациента. (2) Тренировка фарингеальной фазы? ① Стимуляция льдом: Стимуляция льдом эффективна для укрепления глотательного рефлекса, а многократные тренировки облегчают его вызывание, а также усиливают силу глотательного действия. Это можно сделать, сначала обернув марлей один конец 1-2 палочки, представив ее в виде палочки диаметром около 1 см, смочив ее и заморозив, чтобы получилось мороженое. Окуните палочку в небольшое количество холодной воды, чтобы растворить лед на поверхности палочки и избежать царапин на слизистой оболочке полости рта или обморожения. Мягкое нёбо, нёбная дуга, корень языка и задняя стенка глотки стимулируются, после чего пациенту дается указание глотать. Глотание также можно облегчить, стимулируя щеки и кожу между щитовидным хрящом и нижней челюстью одновременно с глотательным движением. Если присутствует рвотный рефлекс, стимуляцию следует прекратить. Если у пациента повышенное слюноотделение, холодную стимуляцию слюнных желез на пораженной стороне шеи можно проводить 3 раза в день по 10 минут перед едой. Каждый сеанс следует проводить до легкого покраснения кожи. Особенно важно отметить, что неумелые или насильственные манипуляции могут легко привести к повреждению орофациальной области или слизистой оболочки полости рта, а также к повреждению резцов пациента. Перед манипуляцией необходимо провести детальный осмотр полости рта. ② Обучение надглоточному глотанию: этот метод обучения был описан ранее. ③ Модифицированная супраоральная тренировка глотания: Для некоторых пациентов, у которых также имеются нарушения фазы транзита через рот, можно использовать модифицированную супраоральную тренировку глотания. Для этого необходимо вдохнуть и, задержав дыхание, набрать в рот 5-10 мл жидкости, продолжая задерживать дыхание, откинуть голову назад, чтобы жидкость попала в глотку, и продолжать задерживать дыхание, глотая 2-3 раза или более, чтобы проглотить всю жидкость и максимально освободить дыхательные пути, несколько раз откашляться, чтобы удалить остатки жидкости. ④ Тренировка инверсии голосовых складок: Тренировка инверсии голосовых складок используется для достижения атрезии голосовых складок во время задержки дыхания, чтобы предотвратить попадание пищи в трахею. Способ проведения: пациент глубоко вдыхает, прижимает обе руки к столу или к ладони перед грудью, сильно надавливает, смыкает губы и задерживает дыхание на 5 секунд. Этот метод, наряду с тренировкой надглоточного глотания и модифицированной тренировкой надглоточного глотания, необходимо использовать с осторожностью, чтобы задержка дыхания не была чрезмерной, и для некоторых пациентов с основными сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями должен использоваться только под руководством опытного врача или терапевта, когда состояние здоровья стабильно. (3) Тренировка глотания для пищеводной фазы ① Метод тренировки глотания Мендельсона: пациент делает глотательное движение с подъемом гортани вверх и удерживает ее в высшей точке в течение 2-3 секунд. Это движение подтягивает верхний пищеводный сфинктер и улучшает его способность к расслаблению, что позволяет пище плавно входить в пищевод во время глотания. Терапевт или пациент могут также приложить некоторое внешнее усилие к щитовидному или крикоидному хрящу, чтобы помочь подняться во время этого маневра. Однако это внешнее усилие может также вызвать у пациента кашлевой рефлекс. Основная цель — заставить передние шейные мышцы сокращаться изотонически/изометрически, тем самым улучшая силу мышц, которые тянут гортань вверх, и облегчая расслабление верхнего пищеводного сфинктера во время подъема гортани. Процедура: Пациент ложится ровно, убрав подушку, и с помощью усилия, прилагаемого к шее, поднимает голову с кровати, пока она не окажется достаточно высоко, чтобы видеть пальцы ног, следя при этом за тем, чтобы плечи не покидали кровать. Такое изометрическое сокращение мышц шеи длится около 1 минуты каждый раз, 3 сета; 3 сета в день; курс лечения — шесть недель. Пациентам, которые изначально не могут выполнить этот маневр, можно дать вспомогательное упражнение. (3) Маневр Геймлиха: это метод оказания первой помощи, используемый, когда пища попала в дыхательные пути и пациент не может самостоятельно откашляться, также известен как поддиафрагмальный брюшной толчок. (4) Другие косвенные методы? (1) Тренировка дикции: у пациентов с дисфагией часто наблюдается дизартрия, и тренировка дикции может улучшить функцию органов, участвующих в глотании. (2) Тренировка кашля: пациенты с дисфагией могут испытывать слабость кашля из-за снижения физической силы, уменьшения силы дыхательных мышц и паралича голосовых связок. Можно использовать тренировку дыхательных мышц и тренировку смыкания голосовых складок, а также практиковать кашлевые маневры. Кашлевой маневр можно выполнять, когда терапевт кладет обе ладони в форме бабочки на живот пациента, чтобы попытаться увеличить давление в брюшной полости с помощью внешней силы. Изготовление инструментов: Пациенты с нарушениями питания могут изготавливать небольшие инструменты (например, ложки с длинными ручками и вспомогательными функциями) для помощи при приеме пищи. Физиотерапия и традиционное лечение Можно применять низкочастотную электротерапию, среднечастотную электротерапию, модулированную среднечастотную электротерапию и электромиографическую терапию с биологической обратной связью. Целью является повышение мышечной силы мышц, связанных с глотанием, и координация глотательных движений, тем самым улучшая функцию глотания. Существуют также электротерапевтические устройства с модулированным ПЧ, которые пациент может включать и выключать во время еды и глотания, вызывая электрическую стимуляцию во время нахождения пищи во рту для завершения глотательного движения. Акупунктурная терапия может быть эффективна для пациентов с задержкой глотательных рефлексов и слабостью глотательных мышц. Важно отметить, что использование электротерапии и акупунктуры должно быть тщательно подобрано при нарушении координации глотательных мышц, спастичности или других очевидных проявлениях повреждения верхнего двигательного нейрона, чтобы предотвратить ухудшение спастичности, которая может нанести вред восстановлению после нарушения глотания. Хотя существуют споры по поводу долгосрочного или краткосрочного использования транскутанного желудочного питания, оно остается клинически удобным и практичным методом лечения пациентов со спутанностью сознания, массивной аспирацией, молчаливой аспирацией, обструкцией пищевода, рецидивирующими легочными инфекциями и неспособностью глотать адекватную воду и питательные вещества. К ним относятся назальные питательные трубки (назальное введение желудочного зонда), трансэндоскопическая гастростомия (при которой пища проходит непосредственно снаружи в желудок, не проходя через пищевод) и оральная гастростомия. пищеводно-желудочное питание (введение гастростомической трубки через рот). В клинической работе отделения реабилитации наиболее часто встречаются случаи, когда пациенты поступают в отделение реабилитации с назальной питательной трубкой. В результате врач-реабилитолог сталкивается с рядом вопросов, которые необходимо решить: нужно ли удалять трубку? Когда удалять трубку? Как удалить трубку? Вопрос об удалении назальной питательной трубки может быть рассмотрен, когда пациент находится в сознании и способен сотрудничать при кормлении. Перед удалением назальной питательной трубки оцените объем, скорость и переносимость пациентом перорального питания, чтобы понять, будет ли пациент получать адекватное питание и гидратацию после удаления трубки, а также оценить риск попадания пищи в дыхательные пути. Реабилитация глотания после удаления назальной канюли. Замена назальной питательной трубки может быть рассмотрена, если пациент плохо глотает, также может быть рассмотрена возможность орогастрального питания. У него есть три основных преимущества: (i) он не имеет побочных эффектов длительного использования назальной трубки; (ii) кормление может осуществляться быстрее, чем назальное кормление, примерно 50 мл/мин; и (iii) он также стимулирует глотательный рефлекс у пациентов, склонных к глотанию через рот. Как это делается: введите силиконовый катетер 14F через рот пациента со стороны языка, постепенно проникайте глубже, пока конец трубки не окажется возле губ, и кормите, когда будет подтверждено, что трубка находится в желудке. Ограничения этого метода заключаются в том, что он требует большего мастерства и 4-6 интубаций в день, что может быть неудобно с клинической точки зрения. Однако в краткосрочной перспективе после удаления носовой питательной трубки опытные врачи и терапевты могут попытаться использовать этот метод для решения проблемы питания в период восстановления нарушений глотания. (2) Вопросы медикаментозного лечения Соответствующее лекарство может быть подобрано с учетом основной причины расстройства глотания пациента, но, что более важно, необходимо позаботиться о том, чтобы исключить проблемы с глотанием, вызванные или усугубленные применением лекарств. Например, сухость во рту, вызванная приемом антихолинергических препаратов, является распространенной причиной дисфагии, связанной с приемом лекарств, у пожилых людей. (3) Связь между трахеотомией и нарушениями глотания Пациенты с трахеотомией часто встречаются в клинической практике. В прошлом считалось, что трахеотомия и установка трубки спасет пациента от аспирации. Сейчас доказано, что эта концепция ошибочна. Поэтому трахеотомия и установка трубки не является средством предотвращения аспирации у пациентов, а лишь средством предотвращения или купирования случаев асфиксии у пациентов. На самом деле, частота аспирации у трахеотомированных пациентов составляет более 50%. Влияние трахеотомии на глотание: ограничение эффективного кашля: трахеотомия приводит к потере подглоточного давления воздуха, сокращению времени вдоха и уменьшению жизненной емкости легких. Ограничение подъема гортани: трахеотомическая трубка плотно прижимает гортань к окружающим тканям шеи, что приводит к ограничению гортани. Ограничение внутреннего гортанного рефлекса: нарушение чувствительности в гортани и нижней части глотки и притупление внутреннего гортанного рефлекса (инверсия голосовых связок). Нарушенная координация групп мышц: измененные паттерны воздушного потока, приводящие к предсуществующему глотанию? нарушение координации закрытия дыхательных путей, что может привести к ошибкам аспирации. Реабилитационное лечение включает уход за трахеотомией, обучение глотанию после блокирования трубки, или использование трахеальной канюли малого диаметра, или использование одностороннего артикуляционного клапана для повышения давления воздуха в подгортанном пространстве. Реабилитация проводится с учетом последствий трахеотомии. (4) Педиатрические нарушения глотания Реабилитация нарушений глотания в педиатрии значительно отличается от таковой у взрослых. У взрослых людей кора головного мозга имеет нормальные ощущения и познания при глотании и способна выполнять соответствующие навыки глотания и проглатывания до начала расстройств глотания. Поэтому реабилитация при нарушениях глотания у взрослых основывается на прошлом опыте. При нарушениях глотания у детей кора головного мозга еще не сформировала нормальные ощущения и познания при глотании, и нормальные навыки глотания и проглатывания не были приобретены. Навыки глотания также не были приобретены. Поэтому при реабилитации педиатрических пациентов с нарушениями глотания следует ориентироваться на процессы развития. Например, у пациентов с детским церебральным параличом часто возникают проблемы с контролем положения головы относительно туловища, что, в свою очередь, тесно связано с приобретением навыков координированных движений конечностей и рта для получения пищи. Поэтому реабилитация нарушений глотания у младенцев и детей выходит за рамки обучения кормлению и включает лечение широкого спектра когнитивных, развивающих и поведенческих проблем.