1. Обзор паллиативной медицины
В ближайшее десятилетие не ожидается значительных изменений в показателях излечения людей, больных раком и СПИДом, и бесспорно, что многие из заболеваний, которые остаются неизлечимыми, вызывают сильные страдания. Паллиативная медицина занимается лечением пожизненных трудноизлечимых болей, таких как СПИД и невропатическая боль, в дополнение к пациентам с последней стадией рака. Поскольку инфекционная природа СПИДа и своеобразие нейропатической боли значительно отличаются от презентации пациентов с запущенным раком, принципы медицинского вмешательства сильно отличаются, и паллиативная медицина обычно упоминается только в отношении пациентов с запущенным раком.
В настоящее время считается, что самые большие потребности пациентов в конце жизни — это комфорт, достоинство, чувство полезности, уважение к своей личности и подтверждение того, что они живут. Поэтому паллиативная медицина сохраняет жизнь, но не задерживает течение жизни умирающего пациента. Считается, что у каждого пациента с запущенным раком есть соматические, психо-духовные, социальные и религиозные потребности, а также другие проблемные потребности, каждой из которых должно быть уделено полное и равное внимание.
Трахеотомия, лазер и т.д. для облегчения затрудненного дыхания, т.е. в качестве паллиативной помощи при прогрессирующей бронхиальной обструкции, хирургические стенты для облегчения обструкции желчных путей и мочеточников, радиочастотная абляция, химиотерапия для некротизации или уменьшения раковых образований, вызывающих симптомы, радиотерапия для облегчения боли при метастазах в кости или ощущения удушья у пациентов с обструкцией верхней полой вены и т.д. — все это элементы паллиативной помощи, которые имеют потенциал для облегчения страданий и улучшения оставшегося качества жизни, а не мотивированы ими. Они способны облегчить боль и улучшить качество оставшейся жизни, а не быть попыткой заставить жить дольше или короче.
2. Профиль боли у пациентов с распространенным раком
Большинство раковых заболеваний возникает у пожилых пациентов, но смерть в 35 лет и смерть в 70 лет могут быть связаны с одинаковым уровнем боли. Из 218 пациентов с прогрессирующим раком на юге Израиля 77% испытывали реальную боль, 75% из них лечились медикаментами, но 81% лечились неадекватно, а 64% имели умеренные или серьезные ограничения в жизни. Результаты также показывают, что существуют различия в оценке боли пациентами разными исследователями, например, терапевты обычно оценивают уровень боли более высоко, но недооценивают влияние на повседневную жизнь.
Комплексная боль должна быть оценена для оптимизации лечения. Исследование, проведенное в штате Кентукки, США, показало, что 71% из 141 пациента с распространенным раком жаловались на боль в течение месяца до исследования, 158 из 100 имели значительные болевые точки, а 88% жаловались на наличие до 2 болевых точек. Боль, вызванная самой опухолью, была самой распространенной причиной (68%). Характер боли составлял 48% для непрерывной боли и 52% для периодической боли. 75% пациентов с непрерывной болью имели эпизоды пронизывающей боли, 30% из них имели частые эпизоды, 26% — эпизодические эпизоды, 16% — непрерывные эпизоды и 16% — эпизоды в конце приема препарата; 61% пациентов с периодической болью имели частые пронизывающие боли.
3. методы контроля раковой боли
У пациентов с прогрессирующей раковой болью организм постепенно разрушается, в основном это сопровождается сильной болью и беспокойством, что усугубляет потерю аппетита и плохой сон, образуя порочный круг с другими дисфункциями организма и ускоряя смерть. Поэтому облегчение боли является ключом к улучшению качества жизни. Проблема купирования боли при поздних стадиях рака является сложной, и в лечении используется полифармацевтика для смягчения побочных эффектов. Фармакологическая анальгезия занимает важное место в комплексном ведении пациентов с онкологической болью и может обеспечить облегчение в 85% случаев. Успешное ведение в основном основано на трехэтапных рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по медикаментозному лечению.
Из-за побочных эффектов различных препаратов фармакологическое обезболивание, как и химиотерапия, оказывает двойное влияние на качество жизни. Эффективные клинические коррективы включают: своевременный прием лекарств; клиническое усиление боли тяжелее с 23:00 вечера до 3:00 утра, причем дозировка за полчаса до начала боли более эффективна; необходимую суггестивную терапию не только для облегчения боли, но и для лечения терминальной боли; активное управление симптомами, связанными с прогрессирующим раком и другими сопутствующими заболеваниями, такими как потеря аппетита, тошнота и рвота, одышка, охриплость, кашель, затрудненное мочеиспускание, запоры. Психотерапия, такая как беседы и заверения, может облегчить снятие боли с помощью лекарств.
Проведенный Дюком Дикерсоном анкетный опрос 50 интернистов в 25 странах на пяти континентах показал, что уровень одобрения более 16% основных препаратов, широко используемых в паллиативной медицине, составляет 14 категорий из 20 препаратов. Это опиоидные анальгетики: морфин (обычного высвобождения), морфин пролонгированного высвобождения, пластырь фентанил, метадон, кодеин; неопиоидные анальгетики: парацетамол, диклофенак, трамадол; противорвотные средства: антиэметики; анксиолитики с фенилэфрином: мидазолам, валиум; кортикостероиды: дексаметазон; слабительные средства: лактулоза, сенна; антипсихотики: галоперидол; антидепрессанты: амитриптилин противосудорожные препараты: клонидин; спазмолитики: скополамина бутират; противогрибковые препараты: микоплазма; прогестины: мегестрола ацетат; несколько реже признаются препараты — H2-антагонисты: ранитидин; антигистаминные препараты: секлюдин. Основными препаратами, рекомендуемыми для контроля боли, являются морфин пролонгированного высвобождения, метадон, амитриптилин и диклофенак в комбинации.
У многих пациентов, получающих лечение опиоидами, может сохраняться состояние, известное как «внезапно возникшая боль». Дополнительные дозы в размере 10-20% от общей суточной дозы могут облегчить эту боль. Легкие слабительные средства обычно используются при назначении опиоидных анальгетиков, а валиум также часто применяется в качестве дополнения к морфину для снятия боли при спазме скелетных мышц. Разработка различных путей введения морфина также является клинической необходимостью, и сообщалось о прекрасных результатах ректального введения таблеток морфина длительного действия со стабильным высвобождением у 72-летнего пациента с раком предстательной железы.
Неблагоприятные эффекты трансдермальных пластырей с фентанилом включают тошноту, рвоту, головокружение и запоры, большинство из которых со временем проходят. Для предотвращения тошноты и рвоты можно назначить метотрексат, а в тяжелых случаях с хорошими результатами применяются центральные противорвотные средства (например, гидрохлорид эндансерона). Менее тяжелые запоры обычно улучшаются, если пить больше воды, есть больше волокнистой пищи и быть более активным. В тяжелых случаях эффективно применение легких слабительных средств (например, сенны, таблеток фруктового гида). Метадон считается хорошей альтернативой мю-опиоидным агонистам, обладая хорошей скоростью перорального и ректального всасывания, высокой анальгетической эффективностью при низкой стоимости, отсутствием накопления активных метаболитов у пациентов с почечной недостаточностью и возможностью контроля боли, не реагирующей на морфин, гидроморфон и фентанил.
Кахексия и анорексия присутствуют у 80-90% пациентов с прогрессирующим раком, при этом у большинства пациентов отмечается улучшение при использовании прогестерона, дексаметазона, преднизона, дронабинола и метотрексата. Когда в конечной стадии заболевания имеются два или более симптомов, наиболее популярными препаратами, которые следует рассматривать с точки зрения типа применяемых лекарств, являются антипсихотики, особенно галоперидол, который лечит прозопагнозию и антиэмезис. Галоперидол является препаратом выбора для борьбы с тошнотой и рвотой, вызванной опиоидами, радиотерапией и большинством видов химиотерапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть очень полезны, когда боль связана с воспалительным процессом, особенно боль, затрагивающая кости, мышцы и мягкие ткани. Пациенты с метастатическим заболеванием костей также нуждаются в опиоидах в сочетании с НПВС для облегчения симптомов.
Эффективный контроль боли требует мультидисциплинарного подхода к лечению. Шотландский опрос практикующих врачей паллиативной медицины показал, что чем более социально отсталый район, тем меньше формальный опыт ведения пациентов с онкологической болью и правильное отношение к консультациям паллиативной медицины. Примерно 8% онкологических пациентов имеют рефрактерную боль и для достижения оптимального исхода нуждаются в применении связанных с анестезией терапевтических методов обезболивания. 72% респондентов считают, что анестезиологи обладают необходимыми навыками и что есть польза от более частых консультаций с анестезиологами. Однако на практике более половины респондентов использовали анестезиологические техники для купирования боли менее четырех раз за год, а четверть опрошенных не работали с анестезиологом по вопросам купирования боли в течение года.
Субарахноидальный безводный этанол, фенол-глицериновая блокада или эпидуральная блокада с введением лекарственных препаратов — это нейродеструктивные подходы, которые могут эффективно контролировать большинство видов раковой боли. При ограниченной раковой боли можно применять нервно-деструктивные препараты для избирательной блокады нервных корешков и связанных с ними нервных стволов с целью облегчения раковой боли. Все эти методы могут значительно уменьшить количество используемых системных опиоидных препаратов, но все они требуют участия опытного анестезиолога.
Этаноловые блокады плечевого сплетения особенно эффективны при болях, связанных с раком поджелудочной железы. Блокады симпатических ганглиев эффективны при болях, связанных с метастазами в кости в соответствующей области. Все эти операции необходимо проводить под рентгеновской флюороскопией.
Постоянно установленный микрокомпьютерный насос для субарахноидальной блокады с опиоидами является более дорогостоящим, но очень эффективным и особенно ценен при труднопреодолимой раковой боли, когда все обычные методы неудовлетворительны. Непрерывное эпидуральное введение лекарств для контроля раковой боли также становится все более распространенным: насосы для контролируемой пациентом анальгезии (PCA) или насосы медленного высвобождения вводят морфин, фентанил и трамадол в эпидуральную полость для быстрого, удовлетворительного и долгосрочного контроля раковой боли.
Радиотерапия может обеспечить до 80% и более обезболивания при распространенных раках молочной железы, легких, простаты, щитовидной железы и метастазах в кости от рака костного мозга. Химиотерапия может быть рассмотрена при болях в нескольких местах, которые не могут быть сняты местной паллиативной радиотерапией. Когда опухолевый рост чувствителен к химиотерапии, боль, вызванная опухолью, обычно также может быть облегчена химиотерапией.
На прогрессирующий рак молочной железы и рак предстательной железы существенно влияет гормональный рост, и, соответственно, гормоны также эффективны при болях, вызванных раковыми опухолями. Уровень экзогенных гормонов должен превышать концентрацию эндогенных гормонов и обязательно вызовет сложные изменения в выработке эндогенных гормонов в организме.
Нейрорелаксация, чрескожная или открытая передняя боковая диссекция позвоночника и стереотаксическая каутеризация центрального нерва, являющиеся деструктивными процедурами, также эффективны для купирования некоторых видов боли при раке.
Принципами паллиативной медицины в будущем должны стать глобальная стандартизация понимания, углубление использования трехступенчатой анальгетической лестницы ВОЗ и внедрение новых достижений в смежных дисциплинах. Анальгезия с помощью СК кальцитонина лосося и угря, новые комбинации и чередование опиоидов, достижения в анальгезии при невропатологии, использование НПВС, особенно высокоселективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ2), вещества P антагонистов рецепторов для противорвотного и антидепрессивного эффекта — одни из самых последних подходов, которые могут иметь клиническое значение. Использование генной трансфекции для получения постоянной хромофобной ткани для трансплантации спинного мозга с целью обезболивания, как ожидается, решит проблему труднодоступности аутологичной хромофобной ткани.
Морфин 300 мг перорально, 100 мг внутривенно, 10 мг эпидурально и 1 мг субарахноидально обладает одинаковым анальгетическим эффектом, но угнетающее действие на спутанность сознания и влияние на качество жизни явно сильно отличаются. Эти различия показывают хорошие перспективы региональной анальгезии в будущем для контроля боли при раке. Практики паллиативной медицины неустанно стремятся обогатить и улучшить развитие паллиативной медицины с разных точек зрения и достичь цели — как можно скорее избавить раковых больных во всем мире от боли.