Гастроэзофагеальная рефлюкс-ассоциированная респираторная болезнь и ее хирургическое лечение Аннотация: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭР)-ассоциированная респираторная болезнь — это мультидисциплинарное заболевание, включающее в себя пищеварительную, респираторную, ушную, носовую и горловую, оральную и даже сосудистую хирургию. Исследования подтвердили значительно более высокую частоту сопутствующей ГЭРБ астмы, хронического кашля, хронических воспалительных заболеваний уха, носа и горла, а также некоторых прогрессирующих и даже прогрессирующих респираторных заболеваний, включая атопический легочный фиброз, бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническую обструктивную болезнь легких и склеродермию, чем в общей популяции, где также распространено микроаспирация. Трансфарингеальный выброс высокосортного рефлюкса является важной причиной микроаспирации и ее инвазии в дыхательные пути, поэтому респираторные заболевания, связанные с ГЭР, можно рассматривать как заболевание, которое можно эффективно контролировать с помощью антирефлюксной терапии. Современные исследования не показали значительной эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) по сравнению с плацебо, и они по-прежнему рекомендуются в качестве эмпирического или экспериментального средства для хорошо подобранных пациентов. Хирургическое лечение как более комплексный и эффективный антирефлюксный метод в подавляющем большинстве исследований показало хорошие результаты хирургического лечения респираторных заболеваний, связанных с ГЭР, и может привести к полному устранению симптомов у некоторых пациентов, что приводит к клиническому излечению. Хирургическое лечение имеет многообещающее будущее, а также демонстрирует тесную связь между ГЭР и некоторыми респираторными заболеваниями, хотя причинно-следственная связь еще не выяснена. Тот факт, что некоторые пациенты по-прежнему плохо реагируют на хирургическое лечение или оно оказывается неэффективным, говорит о том, что для точного отбора пациентов для операции и дальнейшего улучшения результатов необходимо провести много исследований. 关键词：胃食管反流病；哮喘；咳嗽；支气管扩张；肺纤维化；腹腔镜胃底折叠术；射频术 Gastroesophageal reflux related respiratory disease and anti-reflux surgical intervention Abstract：Gastroesophageal reflux (GER) related respiratory disease is an entity with multidiscipline affection, including gastroenterology, respiratory, otorhinolaryngology, stomatology, and even angiology. It has been identified that comparing with general population GERD has significantly higher prevalence in various chronic respiratory disease, such as asthma, chronic cough, chronic ENT diseases, and even some late stage respiratory disease including idiopathic pulmonary fibrosis，brochiectasis，cystic fibrosis， COPD and scleroderma, moreover, microaspiration is common in these patients. Trans-pharyngeal spraying of high lever reluxate is an important source for microaspiration and consequently the airway insult. Hypothetically, GER related respiratory disease could be considered as an anti-re ГЭР — распространенное желудочно-кишечное расстройство с распространенностью 10-20% населения в западных странах [1] и 6-10% в Азии [2]. Симптомами ГЭР обычно являются рефлюкс, изжога и ретростернальная боль и дискомфорт. В ходе клинических и экспериментальных исследований ГЭРБ с 2006 года наша исследовательская группа обнаружила, что ГЭРБ также является гетерогенным заболеванием с широким спектром симптомов, которые могут охватывать гастроэзофагус, ухо, нос и горло, верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути и полость рта [3]. Возникающие заболевания, связанные с дыхательной системой, можно удовлетворительно лечить или даже вылечить клинически с помощью фармакологического и хирургического лечения. Клинические особенности и хирургическое лечение ГЭР и сопутствующих респираторных заболеваний рассматриваются в отечественной и зарубежной литературе следующим образом. 1., Механизмы повреждения дыхательных путей при ГЭР 1.1 Механизмы ГЭР: Механизмы ГЭР в настоящее время относительно ясны и в основном включают повышенное преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), расширение кардии, снижение давления LES и/или недостаточность пищеводной щели и грыжу пищеводной щели [4]. Кроме того, синдром верхней брыжеечной артерии может вызвать дуоденальный стаз, который может привести к рефлюксу и даже респираторным симптомам [5]. Симптомы кашля и одышки, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, также играют важную роль в возникновении или усугублении ГЭР [6]. Рефлюкс также может быть вызван медицинскими изменениями в структуре и функции кишечного тракта в связи с массовым увеличением числа желудочно-кишечных операций; гастрэктомия по Бильрот может привести к дуоденальному желчному и панкреатическому рефлюксу [7, 8]; проксимальная резекция желудка и нижней части пищевода с эзофагогастральным анастомозом или замещением желудка и пилоропластика могут привести к ГЭР1 из-за отсутствия антирефлюксного барьера в нижней части пищевода и нарушения пилорического опорожнения [9, 10]. Рефлюкс, описанный выше, также может вызывать респираторные симптомы из-за аспирации и инвазии в дыхательные пути. 1.2 Корреляция ГЭРБ и респираторных заболеваний: Глобальный консенсус, основанный на доказательной медицине, предполагает четкую корреляцию между синдромами рефлюксного кашля, рефлюксного ларингита и рефлюксной астмы и ГЭРБ [1]. Распространенность астмы у пациентов с ГЭРБ составила 4,6% по сравнению с 3,9% в контрольной популяции [11]. При ГЭРБ формируется высокий пищеводный рефлюкс, даже прорывающийся через глоточный сопловой аппарат, образованный полосой высокого давления верхнего пищеводного сфинктера, образуются различные формы трансфарингеального отхаркивания, т.е. феномен 3S (spilling, spraying, spurting), вызывающий микроаспирацию рефлюксированного материала, что приводит к немедленному раздражению дыхательных путей и последующей гиперчувствительности [12]. Симптомы респираторных заболеваний, таких как астма, вызываются или усугубляются нейрорефлекторными путями [13] или иммуновоспалительными путями [14]. Хронический кашель определяется как кашель, продолжающийся более 8 недель, при этом постназальный кашель, гастроэзофагеальный рефлюкс и астма входят в тройку наиболее распространенных причин хронического кашля. По оценкам, около 21-41% хронического кашля связано с ГЭР [15]. ГЭР вызывает механическое и рН-чувствительное раздражение глоточных дыхательных путей и хроническое воспаление, приводящее к повышению чувствительности периферических нервов, опосредующих кашель [16]. ГЭР также является возможной причиной некоторых хронических симптомов или поражений уха, носа и горла (ЛОР) и является важным фактором риска обнаружения ГЭР у этих пациентов, хотя причинно-следственная связь не установлена из-за отсутствия контролируемых исследований [16]. В большинстве случаев, пролеченных в нашем центре, которые сопровождались в основном респираторными симптомами и были обследованы на GRE, не было выявлено значительных отклонений при визуализации легких, и лишь у нескольких пациентов были обнаружены легочные альвеолы, бронхоэктазы и фиброз легких [3]. Несколько исследований на небольших выборках показали, что ГЭРБ также связана с развитой патологией легких, такой как идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз, болезнь соединительной ткани, ХОБЛ и трансплантация легких, а признаки регургитантной аспирации (желчных солей) были обнаружены в дыхательных путях пациентов с трансплантацией легких, но из-за неадекватных методов тестирования, размера выборки и экспериментального дизайна не было возможности сделать более определенные выводы. Однако из-за неадекватности методов тестирования, размера выборки и экспериментального дизайна не удалось сделать более определенные выводы [17]. 2. Клинические особенности Респираторные симптомы, связанные с ГЭР, можно разделить на следующие категории: (i) фарингеальные симптомы: повторяющиеся движения при прочистке горла, ощущение инородного тела в гортани, истерия, боль в горле, дисфагия и т.д.; (ii) симптомы верхних дыхательных путей и уха, носа и горла: вызванные рефлюксом в носовую полость, среднее ухо и носослезный канал, проявляющиеся в основном в виде насморка, постназальных капель, заложенности носа, чихания, охриплости, кашля, слезотечения, шума в ушах, внезапной глухоты и т.д. Аллергический ринит; (3) Симптомы нижних дыхательных путей: постоянный кашель, покашливание, хрипы и другие симптомы, похожие на астму. Этот тип кашля и хрипов, вызванных рефлюксом, в основном несезонный, без четкого аллергена, вызывающего приступ, и в основном связан с диетой, положением тела и некоторыми неспецифическими раздражителями дыхательных путей, такими как холодный воздух и дым, в то время как у некоторых других пациентов симптомы рефлюкса явно связаны с ним. Она проявляется ночью, и в основном наблюдаются ночные пробуждения или удушье. (iv) Симптомы в полости рта: длительное пребывание агрессивного желудочного содержимого в полости рта может вызвать специфические для полости рта расстройства, такие как эрозия зубов, неприятный запах изо рта, чувство жжения, рецидивирующие язвы и хронический гингивит [18]. Коварный характер взаимосвязи между внепищеводными симптомами и ГЭР, неопределенность медицинского лечения и отсутствие новаторских исследований предрасполагают к пренебрежению и недостаточной осведомленности об этом заболевании. Вышеупомянутые респираторные симптомы — эпизодический кашель, хрипы, стеснение в груди и одышка — обычно приводят к диагнозу астмы. Для визуализации, диагностики и лечения этого заболевания Wang Zhonghao предложил концепцию гастро-эзофагеального ларинготрахеального синдрома (ГЭЛТС) [19, 20], а в результате обобщения данных более 2000 стационарных пациентов с респираторными заболеваниями, связанными с рефлюксом, предложил рассматривать симптомы астмы, вызванные ГЭРБ, как заболевание, которое можно контролировать с помощью антирефлюксной терапии [21]. Гастроскопия позволяет визуализировать такие поражения пищевода, как эзофагит и пищевод Барретта, а также релаксацию поджелудочной железы и пищеводную хиатальную грыжу; 24-часовой мониторинг рН — наиболее широко используемый и «золотой стандарт» ГЭР-теста, одноканальный или двухканальный, отражающий в основном параметры активности кислого рефлюкса в пищеводе. pH+импеданс является дополнительным показателем характера кислого и некислого рефлюкса (жидкого или газообразного) и высоты рефлюкса; манометрия высокого разрешения отражает нарушения функции пищевода, показывая давление в верхнем и нижнем пищеводных сфинктерах и теле пищевода и его способность пропускать и удалять содержимое пищевода; визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта также отражает функцию пищевода, рефлюкс и пищеводную хиатальную грыжу, но Тест короткий, подвержен влиянию экзаменатора и не очень чувствителен. Вышеперечисленные тесты могут точно отражать функцию пищевода и возникновение ГЭР и точно диагностировать ГЭРБ, но они не отражают непосредственно внепищеводные эффекты рефлюкса, что в некоторой степени ограничивает диагностику и лечение внепищеводных симптомов, но аномальные пищеводные параметры, которые они предоставляют, являются важной основой для антирефлюксного лечения ГЭР. 4. Антирефлюксное лечение респираторных заболеваний, связанных с ГЭР Антирефлюксное лечение должно использоваться при респираторных заболеваниях, связанных с рефлюксом, а улучшение или даже полное устранение респираторных симптомов или поражений, вызванных эффективной антирефлюксной терапией, является убедительным доказательством взаимосвязи между этими двумя заболеваниями. 4.1 Внутренняя терапия: Большинство пищеводных симптомов ГЭРБ можно эффективно контролировать с помощью внутренней терапии, такой как изменение образа жизни, подавление кислотообразования, защита слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и улучшение динамики желудочно-кишечного тракта. Широко используемые кислотоподавляющие препараты, такие как ИПП, могут эффективно контролировать пищеводные симптомы, такие как изжога [22]. Поэтому ИПП также использовались в лечении больных астмой с сочетанной ГЭРБ, и исследования показали, что у некоторых пациентов при использовании ИПП улучшились симптомы астмы, а у небольшого числа пациентов улучшились некоторые показатели функции легких, однако ИПП не показали значительного преимущества в контроле астмы по сравнению с плацебо [23]. В рандомизированном двойном слепом исследовании ИПП улучшили оценку симптомов кашля только у 35-75% пациентов [15]. Недавнее исследование пациентов с клиническим диагнозом ларингеального рефлюкса (ЛПР), получавших ИПП в течение 12 недель, показало значительное и устойчивое улучшение как индекса симптомов ларингеального рефлюкса, так и оценки ларингоскопического поражения глотки [24]. Кислотоподавляющая терапия является важным аспектом антирефлюксной терапии, но она не эффективна для снижения рефлюкса, подавления некислотного рефлюкса и изменения анатомических и функциональных аномалий антирефлюксного барьера. Она также склонна к рецидивам и требует длительного или даже пожизненного приема лекарств после прекращения лечения у некоторых пациентов [25], особенно в сочетании с хиатальной грыжей пищевода [26]. Несмотря на эти недостатки, антирефлюксные препараты, такие как ИПП, могут быть эффективными у хорошо подобранных пациентов и поэтому по-прежнему рекомендуются для эмпирического или экспериментального лечения. Тот факт, что респираторные симптомы плохо реагируют на антирефлюксные препараты, такие как ИПП, не означает, что респираторные симптомы не связаны с ГЭР. Противоастматические препараты могут уменьшить частоту и степень выраженности симптомов у этой группы пациентов, однако медикаментозное лечение неэффективно, и болезнь имеет тенденцию к прогрессированию. 4.2 Антирефлюксная хирургия: Операция уменьшает продолжительность, частоту, количество и высоту рефлюкса путем реконструкции антирефлюксного барьера в желудочно-пищеводном соединении. Если любой из этих параметров рефлюкса улучшается, то улучшаются и соответствующие симптомы рефлюкса, что позволяет исключить рефлюкс из механизма ГЭР. 4.2.1 Фундопликация: Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является одной из наиболее часто используемых антирефлюксных процедур, позволяющих эффективно контролировать пищеводные симптомы ГЭР в долгосрочной перспективе [27]. Field обобщил 24 статьи за 1966-1998 гг. о результатах лечения пациентов с астмой в сочетании с ГЭРБ после антирефлюксной операции в 417 случаях. Показатели улучшения симптомов ГЭР, симптомов астмы, использования противоастматических препаратов после антирефлюксной хирургии Показатели улучшения симптомов ГЭР, симптомов астмы, использования противоастматических препаратов и функции легких после антирефлюксной операции составили 90%, 79%, 88% и 27% соответственно, и было много «вылеченных» пациентов, у которых клинические симптомы полностью исчезли, что указывает на то, что антирефлюксная операция может эффективно контролировать ГЭР и астму у этих пациентов [28]. Хотя улучшение функции легких не так выражено, как улучшение симптомов, улучшение симптомов значительно улучшает качество жизни пациента. Другое исследование показало, что фундопликация у детей с гормонозависимой рефрактерной астмой в сочетании с ГЭРБ значительно улучшила симптомы астмы и функцию легких и позволила снизить или прекратить прием гормонов [29]. Команда Wang Zhonghao использовала лапароскопическую фундопликацию для лечения респираторных заболеваний, связанных с ГЭР, в клинической практике и провела исследования в 2008 году, накопила более 1400 случаев и сообщила о хирургических результатах, схожих с данными литературы [21]: у 35,9% пациентов было полное облегчение респираторных симптомов с минимальным приемом лекарств или без них, что можно считать клиническим излечением; у 43,8% было значительное облегчение и сокращение приема противоастматических препаратов. У 7,8% пациентов наблюдалась легкая ремиссия; еще у 12,5% — плохой или неэффективный исход [30]. Послеоперационные показатели изжоги и рефлюкса снизились с 4,92 ± 1,99 и 4,98 ± 1,81 до 1,62 ± 2,33, 0,64 ± 1,43, а показатели кашля, хрипов и одышки снизились с 7,23 ± 1,87, 7,50 ± 1,88 и 5,83 ± 2,13 до 2,79 ± 2,82, 2,53 ± 2,9 и 1,37 ± 2,10 соответственно [31]. Чандра обобщил результаты девяти проспективных исследований хирургического лечения хронического кашля, связанного с ГЭР, в 689 случаях со средней эффективностью хирургического лечения 85% [15]. Линдстром сообщил о результатах хирургического лечения 29 пациентов с ГЭРБ с симптомами респираторных заболеваний и заболеваний уха, носа и горла, у 25 из которых после операции симптомы практически полностью прошли [32]. Tian Shurui и др. сообщили об улучшении ЛОР-симптомов, связанных с рефлюксом, в 199 случаях с помощью лечения препаратом Stretta, при этом эффективность составила 67,3%, в том числе от 33,3% до 49,4% для различных субсимптомов [33]. Linden et al. провели фундопликацию Ниссена 14 пациентам с ГЭРБ при идиопатическом легочном фиброзе, которые были готовы к трансплантации легких, и после процедуры толерантность к активности и потребность в кислороде у пациентов оставались стабильными, в то время как у 31 контрольного пациента, которым процедура не проводилась, эти параметры значительно ухудшились [34]. Наблюдалось более выраженное раннее снижение FEV1 и более низкая выживаемость после трансплантации [35]. Хоппо изучил антирефлюксную эффективность у 43 пациентов с конечной стадией заболевания легких с выявленной ГЭРБ, 19 из которых были до трансплантации легких и 24 — через 31±24 месяца после трансплантации легких, включая 11 случаев ХОБЛ, 14 случаев идиопатического легочного фиброза, 6 случаев муковисцидоза, 7 случаев склеродермии и 5 случаев другие. Через год после антирефлюксной операции 91% пациентов после трансплантации и 85% пациентов до трансплантации продемонстрировали значительное улучшение показателя FEV1 по сравнению с дооперационным. Антирефлюксная хирургия была связана со значительным снижением частоты пневмонии и отторжения у пациентов после трансплантации и стабилизацией состояния пациентов до трансплантации легких [36]. Фундопликация по Ниссену и процедура Toupet со складыванием сопоставимы и широко используются при пищеводных симптомах, при этом частота дисфагии после Toupet ниже, чем после Nissen [37]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что процедура Nissen оказалась более эффективной, чем Toupet, при респираторных симптомах [38]. Однако автор считает, что для пациентов с респираторными заболеваниями, связанными с ГЭР, процедура должна выбираться индивидуально, при этом процедура Ниссена является предпочтительной, а процедура Тупе, возможно, снижает частоту послеоперационной дисфагии у пациентов с аномальной предоперационной динамикой пищевода и значительной дисфагией. Для пациентов со значительным кислотным рефлюксом по результатам пищеводного рН-теста фундопликация с дополнительной высокоселективной ваготомией желудка может уменьшить послеоперационную кислую желудочную секрецию, еще больше повышая эффективность процедуры и уменьшая послеоперационный рефлюкс и прием антирефлюксных препаратов [39]. 4.2.1 Эндоскопическое лечение: В последние годы разработано эндоскопическое хирургическое лечение, которое является более минимально инвазивным, включая радиочастотную терапию нижнего пищевода Stretta, интралюминальное сшивание и инъекции в нижний пищеводный сфинктер. Недавно было сообщено о результатах через 1 год после лечения препаратом Стретта в 505 случаях: баллы по симптомам рефлюкса и изжоги снизились с 5,02 и 5,31 до 1,64 и 1,79 соответственно, а баллы по симптомам кашля, одышки и хрипоты снизились с 6,77, 7,83 и 5,13 до 2,85, 3,07 и 1.81 (p < 0.01) [41]. Еще два случая детской астмы были аналогичным образом вылечены после антирефлюксной терапии [42]. Радиочастотная терапия Stretta является практически неинвазивной и в основном используется автором для пациентов без хиатальной грыжи, с относительно нормальной морфологией и функцией кардии, с незначительными пищеводными симптомами, но значительными респираторными симптомами, которые не хотят подвергаться лапароскопической операции, и у которых сохраняются симптомы рефлюкса после радиочастотной терапии Stretta, могут также пройти повторную радиочастотную терапию или выбрать фундопликацию, и Он также может быть использован для тех, кто не имеет адекватной антирефлюксной защиты с помощью фундопликации. 4.2.2 Послеоперационное ведение: Помимо эффективной антирефлюксной терапии, важным фактором возникновения респираторных симптомов, таких как астма, вызванных рефлюксом, является сохранение различной степени гиперреактивности дыхательных путей. Поэтому для пациентов, показавших результаты, все еще существует необходимость в модификации образа жизни после операции, чтобы уменьшить рефлюкс и рецидивы рефлюкса, избегать холода или раздражения дыхательных путей вредным воздухом и избегать инфекции, а некоторые пациенты будут нуждаться в регулярном или по мере необходимости приеме противоастматических и/или антирефлюксных препаратов. У пациентов с частичным или полным рецидивом и даже у тех, у кого результаты хирургического вмешательства были неудовлетворительными, повторное обследование на предмет ГЭР все равно необходимо. Если ГЭР остается аномальным и связан с респираторными симптомами, повторную операцию стоит провести, но выбирать ее нужно очень тщательно. Если это не связано с ГЭР, то необходимо продолжать поиск причины и симптоматическое лечение. 4.3 Синдром сдавления супрадуоденальных сосудов и медикаментозно вызванный рефлюкс: Для уменьшения дуоденального стаза и рефлюкса можно использовать изменения образа жизни, такие как изменение осанки и небольшие, частые приемы пищи. Значительный рефлюкс дуоденальной жидкости (желчи) может возникнуть после гастрэктомии Бильрота, вызывая серьезные повреждения слизистой оболочки желудочно-пищеводного тракта и симптомы, или даже частую рвоту и внепищеводные симптомы, которые часто плохо поддаются лечению с помощью кислотоподавления и других медицинских процедур. Рефлюкс дуоденальной жидкости. Пациентам со значительным рефлюксом, которые потеряли кардию пищевода в результате консервативного лечения, также может быть проведена операция Roux-en-Y для контроля рефлюкса [43]. 5. Резюме В целом, ГЭР может быть важным эндогенным фактором риска для нескольких хронических респираторных заболеваний и имеет определенную распространенность. Связь между ГЭР и респираторными заболеваниями и принятием антирефлюксного хирургического лечения все еще обсуждается, а большинство существующих исследований хирургического лечения, хотя и дают обнадеживающие результаты, ослаблены отсутствием единых критериев отбора для клинических исследований хирургического лечения, различиями в послеоперационных исходах и невозможностью проведения рандомизированных двойных слепых исследований, что подрывает надежность клинических исследований хирургического лечения как клинических доказательств, в дополнение к опасениям, что риск осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, может быть снижен. Риск осложнений после операции, похоже, оставляет врачей на тонком льду и без доказательств. Антирефлюксное лечение хронических респираторных заболеваний не является панацеей, и важно учитывать, являются ли ГЭР и респираторные симптомы у пациента только усугубленными или просто сосуществующими, являются ли долгосрочные респираторные патологии и гиперчувствительность необратимыми, и невозможно ли применить все антирефлюксные меры к каждому пациенту и добиться полного подавления рефлюкса, или же существуют еще неизвестные причины. Поэтому необходимо комплексное обследование и индивидуальное лечение. С развитием исследований и улучшением комфорта, безопасности и эффективности хирургического лечения, агрессивное антирефлюксное лечение рефрактерных, инвалидизирующих хронических респираторных заболеваний с клинической картиной и исследованиями, предполагающими явную связь с ГЭР, может принести неожиданную пользу. Для пациентов, у которых в будущем ожидается развитие конечной стадии заболевания легких, требующего резекции легких или трансплантации легких, представляется еще более важным проактивно оценить и выявить любую связь с ГЭР на ранней стадии и при необходимости провести агрессивную антирефлюксную терапию. По мере того, как исследования в области ГЭР и респираторных заболеваний будут развиваться и становиться более целенаправленными, эта междисциплинарная структура постепенно преодолеет дисциплинарные границы и станет более доступной для более широкого круга пациентов.