Эпилепсия — это хроническое заболевание, и контроль припадков является основой лечения эпилепсии. Благодаря глубокому пониманию фармакокинетики противоэпилептических препаратов, внедрению мониторинга концентрации противоэпилептических препаратов в крови, появлению новых противоэпилептических препаратов и прогрессу нефармакологического лечения (например, хирургия, стимуляция блуждающего нерва, r a knife и т.д.), лечение эпилепсии достигло большого прогресса, но в клинической практике все еще существует множество заблуждений, на которые стоит обратить внимание и которые перечислены ниже.
1. Лечение без клинического диагноза эпилепсии
Многие неэпилептические приступы, такие как мигрень (в том числе с неспецифической аномальной ЭЭГ) и псевдоприпадки, ошибочно диагностируются как эпилепсия и получают противоэпилептическое лечение (включая лекарства и даже r-нож).
(1) Ошибочный диагноз эпилепсии приводит к большому психическому стрессу для пациента и членов его семьи из-за глубоко укоренившихся социальных предрассудков и общественной дискриминации.
(2) Неоправданный риск побочных реакций вследствие приема противоэпилептических препаратов, некоторые из которых, такие как эксфолиативный дерматит, некротизирующий гепатит и подавление кроветворной системы, являются летальными.
(3) Добавляется ненужное финансовое бремя.
Большинство консультаций по эпилепсии проводятся в межприступный период, и врачи редко становятся свидетелями припадков, а при физикальном обследовании в большинстве случаев не обнаруживается никаких отклонений от нормы. Анамнез и семейный анамнез также очень важны. ЭЭГ-исследование имеет большое справочное значение для диагностики, особенно если припадок зарегистрирован, но такие возможности бывают редко. Наибольшую справочную ценность имеют эпилептиформные разряды, такие как спайковые (острые) волны и спайковые (острые) медленные комплексные волны, регистрируемые между приступами. Важно отметить, что эпилепсия — это клинический диагноз, и даже если есть отклонения в ЭЭГ без клинических припадков, нельзя ставить диагноз эпилепсии и назначать противоэпилептическое лечение.
2. Неспособность подобрать препараты в соответствии с типом припадка
Существует множество типов припадков, и определение типа припадка включает в себя как подбор препарата, так и этиологическое обследование. Например, сложные парциальные припадки часто характеризуются преходящим нарушением сознания, особенно при очаговом поражении миндалины, а также припадки взора неподвижности, которые характеризуются внезапным прекращением активных движений, широко открытыми глазами, пристальным взглядом вперед, отсутствием реакции на окружающее, полным прекращением деятельности конечностей и туловища или повышенным мышечным тонусом. Такой приступ часто принимают за ангедонию и назначают этосуксимид, который усугубляет состояние. Напротив, нередки случаи ошибочного лечения преходящего парциального припадка карбамазепином или фенитоином из-за неумения правильно его распознать. Другой пример — миоклонические припадки у подростков, которые часто возникают на одной стороне, и поэтому их ошибочно лечат карбамазепином, фенитоином натрия или новыми селективными ГАМК-ергическими препаратами — габапентином, тиагабином и аминоглютетимидом — как клонические припадки очагового происхождения. Некоторые парциальные припадки при лобной эпилепсии были ошибочно диагностированы как неэпилептические психотические припадки, что задерживает лечение. Часто встречаются двусторонние лобные шипы, которые время от времени ошибочно принимают за двусторонне синхронизированные полноценные припадки.
Рекомендации: (1) подробный сбор анамнеза необходим для определения типа припадка; (2) видео-ЭЭГ может быть использована для определения типа припадка, если припадки учащаются; видео-ЭЭГ также чрезвычайно полезна для подтверждения диагноза эпилепсии; (3) вальпроат натрия широкого спектра действия, клобазам (оксиморфон), ламотриджин или толклозапин могут быть использованы в первую очередь, если трудно определить парциальные припадки, атонические припадки или миоклонические припадки.
3. Неспособность обеспечить максимально переносимую дозу при плохо контролируемых припадках
Неприменение максимально переносимой дозы при плохо контролируемых припадках — очень распространенная ошибка в лекарственной терапии эпилепсии, обусловленная исключительно опытом. Стандартные противоэпилептические препараты первой линии плюс вальпроевая кислота, карбамазепин и более новые препараты, такие как окскарбазепин, топирамат и габапентин — все они имеют зависимость от дозы, и если пациенту не назначается так называемая «обычная доза» на индивидуальной основе, пациент будет находиться в «субтерапевтическом состоянии» Пациент будет находиться в «субтерапевтическом состоянии» с плохим контролем.
(1) Некоторые препараты, такие как карбамазепин и фенобарбитал, можно контролировать терапевтически и корректировать дозу для достижения эффективного уровня в крови; (2) дозу можно увеличивать постепенно до появления первых клинических неблагоприятных эффектов; (3) некоторые пациенты самостоятельно снижают дозу, опасаясь неблагоприятных эффектов при высоких дозах, поэтому важно понять, есть ли проблемы с соблюдением режима; (4) если нет удовлетворительного ответа при максимально переносимой дозе, дозу следует снизить, чтобы избежать хронической токсичности. (4) Если нет удовлетворительного ответа при максимально переносимой дозе, уменьшите дозу, чтобы избежать хронической токсичности, и перейдите на второй противоэпилептический препарат.
(4) Добавляйте второй препарат до того, как эффективность первого препарата будет сведена на нет.
Некоторые люди добавляют еще один препарат в низкой дозе вскоре после первого противоэпилептического препарата, чтобы добиться высокой эффективности, но на самом деле противоэпилептические препараты первой линии эффективны при эффективных дозах или концентрациях в крови. Монотерапия в настоящее время остается важным принципом, а полифармация используется только у более рефрактерных больных эпилепсией, которые не справились с монотерапией.
Рекомендуется, чтобы: (1) первый препарат определенно неэффективен, а затем постепенно заменяется вторым эффективным противоэпилептическим препаратом; (2) второй препарат может быть добавлен, если первый препарат эффективен, но контроль неудовлетворителен; (3) два препарата, используемые вместе, должны быть химически разными, желательно с двумя разными противоэпилептическими механизмами, с меньшим взаимодействием между двумя препаратами; (4) первый препарат должен быть отменен, если второй препарат хорошо отвечает после добавления. (4) Если второй препарат реагирует хорошо, первый препарат должен быть отменен.
(5) Неспособность диагностировать синдром эпилепсии
Синдромы эпилепсии могут предоставить дополнительную информацию, такую как возраст начала заболевания, этиология, тип приступов, способствующие факторы, тяжесть, циркадный паттерн, хроничность, прогноз и варианты лечения. Многие синдромы эпилепсии связаны с возрастом, и возраст начала припадков может дать подсказку для правильной диагностики синдрома эпилепсии, а диагноз синдрома, в свою очередь, может направлять соответствующую лекарственную терапию. Этот тип эпилепсии также не требует визуализации, например, МРТ. Лучше всего использовать вальпроат натрия вместо фенитоина натрия, карбамазепина, аминокапроновой кислоты, тиагабина и габапентина, поскольку эти препараты не только неэффективны, но и усугубляют приступы.
Рекомендуется (1) ознакомиться с классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов; (2) дополнить ЭЭГ, особенно видео-ЭЭГ; (3) стараться избегать провоцирующих факторов.
6. Использование слишком высокой дозы противоэпилептических препаратов
При лечении вновь диагностированных больных эпилепсией некоторым в начале назначают слишком высокие дозы, чтобы ускорить контроль припадков, или хроническим больным эпилепсией, у которых наблюдается частичный ответ на противоэпилептические препараты, назначают еще более высокие дозы. Теоретически, каждая ранняя стадия эпилепсии должна лечиться постепенным увеличением низких доз в начале лечения. В целом, простые тонико-клонические припадки требуют меньшего количества противоэпилептических препаратов, чем парциальные припадки.
Рекомендуется, чтобы: (1) лечение эпилепсии следует начинать с малых доз и постепенно увеличивать их, а некоторые противоэпилептические препараты можно контролировать по концентрации в крови для корректировки дозы; (2) любому пациенту с максимально переносимой дозой без значительного улучшения следует медленно снижать дозу, чтобы уменьшить побочные эффекты, не влияя на уровень контроля припадков; (3) если для контроля припадков необходимы противоэпилептические препараты сверх максимально переносимой дозы, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.
7. Неправильное применение новых противоэпилептических препаратов
На международном уровне было разработано множество новых противоэпилептических препаратов, девять из которых были одобрены FDA, включая фелбамат, ламотриджин, габапентин, топирамат, леветирацетам, тиагабин, окскарбазепин и зонисагуан, что ставит вопрос о рациональном их применении. Например, селективные ГАМК-ергические соединения габапентин, тиагабин и аминоглютетимид не могут быть использованы для лечения акатизии или миоклонических припадков и могут их усугубить. Различные профили побочных эффектов ограничивают применение некоторых противоэпилептических препаратов у определенных пациентов, например, топирамата у пациентов с камнями в почках; фексофенпрокс не подходит для пациентов с острыми заболеваниями печени или острыми заболеваниями крови, поскольку он может вызвать апластическую анемию или острую печеночную недостаточность; при совместном применении вальпроата и ламотриджина последний медленно повышается, поскольку вальпроат значительно ингибирует метаболизм ламотриджина; аналогично, при добавлении фелбамата стандартные противоэпилептические препараты должны быть снижены на 25%, поскольку фелбамат обладает дозозависимым ингибированием метаболизма эпоксидов вальпроата, фенитоина и карбамазепина. Хотя контролируемые испытания показали, что новые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, габапентин, окскарбазепин и аминоглютетимид) эффективны при парциальных припадках, большинство экспертов выступают против их использования в качестве препаратов первой линии, одной из причин чего является их высокая стоимость, и выступают за их применение, когда пациенты не переносят препараты первой линии, такие как вальпроат и карбамазепин. Однако некоторые новые препараты имеют свои преимущества, например, при синдроме Леннокса-Гастаута и синдроме Веста, которые являются рефрактерными эпилепсиями, новые противоэпилептические препараты топирамат, ламотриджин и фелбамат имеют лучший эффект контроля; кроме того, габапентин и ламотриджин не имеют эффекта сонливости, что полезно для пожилых пациентов, и они редко взаимодействуют друг с другом. Они также популярны среди пациентов, имеющих медицинские противопоказания или использующих другие препараты для контрацепции.
Рекомендации: (1) любому пациенту, чьи припадки не удается контролировать стандартными противоэпилептическими препаратами или у которого развиваются серьезные побочные эффекты, следует рассмотреть новые противоэпилептические препараты, особенно топирамат и аминоглютетимид, которые более эффективны в борьбе с рефрактерными припадками; (2) следует освоить показания к применению; (3) следует обратить внимание на новые побочные эффекты.
8. Преждевременная отмена противоэпилептических препаратов
После купирования припадков преждевременная отмена препаратов может привести к повторным припадкам, а внезапная отмена может также способствовать развитию стойкого эпилептического статуса. По данным Chadwick [1], у 1031 пациента, находившегося в ремиссии более 2 лет, частота рецидивов составила 43% в группе отмены препарата и только 10% в группе продолжающих прием лекарств. Конечно, не прекращать прием препаратов в течение длительного времени из-за страха рецидива — не самая лучшая политика.
Рекомендуется: (1) время прекращения приема лекарств должно рассматриваться в соответствии с факторами риска возможного рецидива (такими как частые припадки, длительная продолжительность болезни, ЭЭГ все еще ненормальная, лечение несколькими препаратами); (2) следует провести ЭЭГ, чтобы понять, есть ли судорогоподобные волны после того, как клинические припадки исчезли на много лет. (3) Отмена препарата должна быть медленной, менее 1 года для генерализованных тонико-клонических припадков и менее 6 месяцев для дезориентированных припадков, и дольше для тех, у кого высокие дозы исходного препарата.
9. Невозможность заручиться сотрудничеством пациентов и их семей
Отечественные и международные данные показывают, что плохое соблюдение режима является важным фактором неудачи лекарственной терапии эпилепсии. Пациенты часто уменьшают дозировку, увеличивают дозу, сокращают количество приемов или прекращают прием препарата произвольно по различным причинам, а некоторые обманываются социально недостоверной рекламой и злоупотребляют так называемой чистой китайской медициной, что приводит либо к невозможности контроля, либо к токсичным побочным эффектам. Поэтому сотрудничество пациентов и членов семьи является важной составляющей успешного лечения.
Рекомендуется (1) усилить распространение научных знаний об эпилепсии и добиваться активного сотрудничества пациентов; (2) следить за пациентами в обычных амбулаторных клиниках, чтобы понять ситуацию с приступами и сотрудничеством пациентов в лечении и вовремя исправить неразумную практику приема лекарств.
10. Неизбирательное хирургическое лечение
Лечение эпилепсии является нефармакологическим, включая хирургию, стереотаксическую радиохирургию (r-knife) и стимуляцию блуждающего нерва. Основной целью этих методов лечения должна быть рефрактерная эпилепсия, при которой лекарственная терапия неэффективна. Основополагающим условием хирургического лечения и лечения р-ножом является точная диагностика и локализация поражения, поэтому для выявления эпилептического поражения необходимо сочетание клинических проявлений, структурной визуализации (например, МРТ, КТ) и функциональных исследований (например, обычной ЭЭГ, динамической ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии и магнитоэнцефалографии), чтобы добиться лучших результатов. В настоящее время некоторые медицинские подразделения по экономическим причинам без разбора назначают хирургическое лечение пациентам, которых можно контролировать с помощью лекарств, локализация которых не ясна, а диагноз даже не установлен. Хирургическое лечение в конечном итоге является разрушительным, поэтому само собой разумеется, что оно приводит к серьезным негативным последствиям.
Рекомендуется (1) строго усвоить показания к хирургическому лечению — рефрактерная эпилепсия; (2) объединить клинические проявления, структурные и функциональные исследования для определения локализации и точно определить очаг поражения.