Минимально инвазивная хирургия всегда была одним из постулатов хирургии и является сферой передового опыта в хирургическом сообществе. Первая лапароскопическая холецистэктомия, выполненная Муре в 1987 году, стала революционным шагом вперед в минимально инвазивной хирургии, превратив традиционную «операцию с большим шрамом» в «операцию с маленьким шрамом». Минимально инвазивная хирургия сегодня проникла во все специальности в области хирургии. Однако минимизация травмы и боли всегда была постоянной целью хирургов, поэтому возникла транслюминальная эндоскопическая хирургия естественного отверстия (НАТО).
Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие (NOTES) — это настоящая «хирургия без рубцов». 1. концепция и развитие NOTES относится к использованию эндоскопии для осмотра, диагностики и оперирования органов вне полости тела через естественные отверстия тела, такие как желудок, влагалище и толстая кишка, без вскрытия брюшной полости. NOTES — это новая изюминка минимально инвазивной хирургии, поскольку она не имеет шрамов на поверхности тела и позволяет избежать таких осложнений, как боль, инфицирование разреза, инвазионная грыжа, спайки и снижение иммунной функции по сравнению с традиционной открытой хирургией и лапароскопической хирургией. Избегаются такие осложнения, как снижение иммунной функции, и результат получается более эстетичным. Основная концепция NOTES была впервые представлена в 1998 году [1], а в 2004 году Kalloo et al. сообщили о первом испытании NOTES на животных, используя трансоральный трансгастральный подход для эндоскопического разреза стенки желудка в полость брюшины для исследования брюшной полости и биопсии печени у свиней, без послеоперационных осложнений в виде перитонита или желудочно-кишечной утечки, что подтверждает целесообразность применения данной методики [2]. С тех пор исследования по тестированию NOTES на животных процветали и охватили несколько специальностей в области хирургии, например, применение NOTES через чреспищеводный канал для диагностики и стадирования опухолей средостения и грудной клетки, биопсии опухоли и лечения [3]; применение NOTES через вагинальный канал для нефрэктомии [4]; применение NOTES через желудочный канал для перевязки труб [5] и овариэктомии [6]. В 2007 году Мареско сообщил о первой резекции желчного пузыря у человека методом NOTES через трансвагинальное отверстие, которая прошла практически безболезненно и с хорошим восстановлением. В 2008 году Паланивелу сообщил о первой аппендэктомии человека трансвагинальным путем с использованием полного NOTES с удовлетворительными результатами [13]. В результате исследования по НОТ постепенно перешли от испытаний на животных к клиническим испытаниям. 2005 ASGE в США
(Американское общество гастроэнтерологии) и SAGES (Общество гастроинтестинальной медицины).
В 2005 году ASGE (Американское общество гастроэнтерологии) и SAGES (Общество гастроинтестинальных хирургов) создали специальную исследовательскую рабочую группу по NOTES, опубликовали «белую книгу» по NOTES и регулярно проводят международные конференции по NOTES. С развитием исследований NOTES появились различные исследования по выбору хирургических маршрутов для различных естественных отверстий, от единственного трансгастрального маршрута до трансэзофагеального, трансгастрального, трансколонного, трансректального, трансцистиального и трансвагинального маршрутов. (1) Трансгастральный путь: Это самый ранний путь, использовавшийся НОТ, и в настоящее время он занимает основное место. Желудок расположен в верхней части живота с большой полостью, что облегчает разрез брюшной полости и обеспечивает лучший обзор органов в средней и нижней части живота; однако желудок является внутрибрюшинным органом, что обеспечивает плохую устойчивость инструментария и требует удаления и промывания содержимого полости желудка перед разрезом стенки желудка, так как желудочный сок является сильнокислой жидкостью. (2) Трансвагинальный путь: этот путь набирает популярность и становится горячей точкой для исследователей. В отличие от трансдигестивного пути, его легко разрезать и зашить; меньше инфекций и других ближайших и долгосрочных осложнений; нет риска утечки; расстояние от входа во влагалище до заднего свода короткое, что делает доступ к брюшной полости быстрым и легким; стенка влагалища богата эластичными волокнами, она пластична, легко расширяется и безболезненна, что позволяет удалять большие образцы. (3) Трансректальный маршрут: Поскольку прямая кишка расположена в полости таза, а нижний отдел более фиксирован, трансректальный маршрут обеспечивает лучшее воздействие на верхние органы брюшной полости и более стабилен в работе; однако воздействие на органы в полости таза плохое, и в прямой кишке больше бактерий по сравнению с желудком, которые легко загрязняются. 3. Технические трудности и проблемы NOTES Как и в случае с развитием лапароскопической техники, в клиническом применении NOTES все еще существуют определенные узкие места, как в теории, так и в технологии. Прежде всего, закрытие разреза естественного отверстия в брюшную полость является решающим шагом и проблемой, которую необходимо решить, прежде чем использовать его в широких масштабах в клинической практике. Были предложены различные методы закрытия, такие как использование якорных швов [15], шовных систем с комбинацией швов и щипцов [16], эндоскопических анастомозов [17] и непрерывных зажимов для закрытия волос [18], но ни один из них не был доказан как абсолютно безопасный и надежный для применения у людей. Во-вторых, NOTES предъявляет высокие требования к операционным инструментам и эндоскопу. Возможность доступа к необходимой эндоскопической системе и инструментам через небольшое пространство между естественным отверстием и брюшной полостью и сохранение хорошей визуальной экспозиции и операционной стабильности требует разработки и усовершенствования инструментов. В-третьих, существует проблема инфекции. Содержимое желудочно-кишечного тракта является сложным, с различными компонентами на разных участках, и его необходимо адекватно удалить и оросить перед попаданием в полость брюшины, чтобы избежать загрязнения полости брюшины и инфицирования послеоперационного закрытия. 4. NOTES лидирует в развитии минимально инвазивной хирургии с концептуальной точки зрения. В настоящее время ученые в стране и за рубежом провели множество исследований по безопасности, выполнимости, показаниям и осложнениям технологии NOTES, а энтузиазм в исследованиях даже превышает энтузиазм в лапароскопической хирургии, которую в 1987 году назвали «второй французской революцией». Однако исследовательская работа все еще находится на стадии испытаний на животных, а сообщения об успешном клиническом применении в основном являются единичными случаями, с небольшим количеством клинических случаев, отсутствием доказательной медицины, а также этическими проблемами и техническими узкими местами, которые еще не полностью решены, поэтому на данном этапе он не имеет широкого распространения в клинической практике. Однако внедрение концепции NOTES указало путь к развитию минимально инвазивной хирургии с точки зрения хирургической концепции. Меньшее количество разрезов и меньшие шрамы определенно станут целью минимально инвазивной хирургии. Поскольку пупочное отверстие является естественным отверстием с эмбрионального периода, появление трансумбиликальной однопортовой лапароскопической хирургии (E-NOTES) в определенной степени компенсировало многочисленные проблемы, которые не смог решить полный NOTES. E-NOTES концентрирует многочисленные отверстия для прокола тела при традиционной лапароскопии в пупочной области, уменьшая травму и боль, а также сокращая хирургические рубцы. Концепция NOTES также способствовала разработке соответствующих хирургических инструментов, таких как сгибаемые операционные инструменты и магнитные ретракторы. Кроме того, концепция NOTES, безусловно, будет способствовать интеграции эндоскопических и люмпэктопических методик. В заключение следует отметить, что появление NOTES привнесло новую жизненную силу в минимально инвазивную хирургию, представляя собой новую концепцию и ведущую дорогу в будущее минимально инвазивной хирургии — т.е. хирургии без рубцов — и дало хирургам больше понимания: в будущем для завершения NOTES потребуется междисциплинарное сотрудничество, включая эндоскопистов, хирургов, гинекологов. Кривая обучения для NOTES длиннее и требует владения как эндоскопической, так и лапароскопической хирургической техникой.