В последние годы увеличилось количество новых раневых повязок, что дает нам большой выбор при лечении ран, но из-за большого разнообразия раневых состояний не существует единой повязки, которая могла бы применяться для всех типов ран. Поэтому мы должны выбрать подходящую повязку в зависимости от типа раны и периода времени, в котором она находится, и многие из этих повязок для инфицированных ран оказались полезными в борьбе с инфекцией. Например, серебросодержащие повязки — Generic Soothing Gel и Comwell Foam Patches; Mepore Wet Yum Cream и Mepore Healing Patches — просты в использовании.
Однако независимо от того, какая повязка выбрана, важно следовать наилучшему методу лечения, основанному на практических научных данных, чтобы способствовать заживлению раны. Три эпохальных достижения в современном лечении хронических ран обеспечили прочную научно-теоретическую основу для клинической практики.
Первая веха произошла в 1960-х и 1970-х годах, когда доктор Винтер, британский ученый, изучал модель свиной раны и впервые обнаружил, что; раневой эпителий формируется быстрее в ранах, покрытых пластиковой пленкой, чем в открытых ранах, что было подтверждено Хинманом и Майбахом в 1963 году; влажные раны человека заживают быстрее, чем сухие; а в 1972 году В 1972 году Ровити предложил теорию «заживления влажной раны», согласно которой влажная среда раны ускоряет скорость пролиферации и миграции эпителиальных клеток, способствуя заживлению раны. Теория «заживления влажной раны» привела к разработке ряда новых повязок с 1970-х годов, включая гидроколлоидные повязки, гидрогелевые повязки, альгинатные повязки и искусственную кожу, которые до сих пор широко используются в клинической практике.
Второй вехой, которая произошла в 1980-х годах, стало признание того, что различные факторы роста, включая тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и фактор роста кератина (KGF-2), присутствуют в организме и оказывают сильное провосстановительное действие на раны, и постепенно стали использоваться в клинической практике с многообещающими результатами.
Третьей вехой является концепция «подготовки раневого ложа», которая была разработана за рубежом в последние годы на основе патологического процесса заживления хронических ран: то есть проведение комплексной оценки раны, включая системную и местную оценку раны, с акцентом на удаление бактериальной, некротической и клеточной нагрузки и применение повязок, факторов роста и ферментов. Факторы роста и ферменты используются для активного создания относительно подходящей микросреды для раны, чтобы ускорить заживление или подготовить ее к дальнейшему хирургическому лечению. Понятие «подготовка травматологического ложа» — это новая системная концепция, которая рассматривает общий процесс патологического заживления хронических ран в целом, но также учитывает условия, необходимые для каждого периода заживления травмы, подчеркивая внешний вид травматологического ложа и состояние, необходимое для достижения заживления. Самое главное, что введение этой концепции отличает местное ведение хронической травмы от острой травмы как относительно отдельный, но систематический процесс.
На самом деле, если три вышеперечисленные теории усвоены, гибко и последовательно применяются на протяжении всей эволюции травмы, есть надежда на исцеление самой сложной травмы. Это то, чему я научился самым глубоким образом за десять лет клинической смены повязок!
Лечение хронических ран всегда было сложной медицинской задачей, и особенно трудно в хронических ранах с плохим кровоснабжением. Как увеличить местный кровоток — ключевой момент лечения. В последние годы было установлено, что в дополнение к закрытию раны, дополненному непрерывным или прерывистым отсасыванием под отрицательным давлением, можно значительно улучшить местное кровоснабжение и облегчить заживление раны.
I. Прогресс в исследовании технологии закрытого отсоса с отрицательным давлением
Он отличается от традиционного метода дренирования под отрицательным давлением в хирургической клинике, при котором рана закрывается в дополнение к отрицательному давлению, а дренажная трубка обертывается губкой без прямого контакта с тканями раны. Существует два типа отсасывания — прерывистое и непрерывное отсасывание под отрицательным давлением, которые рекомендованы для лечения хронических ран, полных ран, ран с глубокими полостями или синусовыми трактами.
(i) Исследование роли закрытых методов отсасывания под отрицательным давлением
В 1997 году Morykwas и др. впервые сообщили о применении лазерной доплеровской флоуметрии для изучения влияния отрицательного давления на кровоток в раневом ложе свежеповрежденной свиной кожи и обнаружили, что кровоток в раневом ложе быстро увеличивается при давлении -16 КПа, причем пик кровотока достигает четырехкратной величины по сравнению с исходным кровотоком, а через 5-7 мин. Местный кровоток начал снижаться и постепенно вернулся к исходному уровню. Если отрицательное давление подается периодически, кровоток следует квадратной волнообразной кривой, т.е. местный кровоток увеличивается при подаче отрицательного давления и быстро возвращается к исходным значениям после снятия отрицательного давления. В том же году компания Argenta сообщила о результатах лечения 300 случаев различных типов ран и отметила, что давление -16 кПа (-125 мм рт. ст.) может быстрее устранить хронический отек, увеличить местный кровоток и способствовать росту грануляционной ткани.
2. прогресс отечественных исследований
(1) При подаче -8КПа на свежие раны кровоток в раневом ложе значительно увеличился; при подаче -12КПа кровоток в ране продолжал превышать исходный примерно в 2 раза; при подаче -16КПа пиковый кровоток был почти в 4 раза больше исходного; после 10-12 минут отсасывания отрицательного давления местный кровоток постепенно уменьшался и через 30 минут поддерживался на уровне в 2 раза больше исходного. При прерывистом отсасывании под отрицательным давлением местный кровоток имеет квадратную кривую.
(2) Когда на саркоидную травму было подано давление -16 кПа, местный кровоток увеличился, затем незначительно снизился и оставался на уровне пикового кровотока (почти в 4 раза выше базового) через 15 мин.
3. Механистические исследования: Дальнейшие недавние исследования механизма увеличения кровотока показали, что микроциркуляторный поток в раневом ложе ускоряется после отсасывания под давлением -19,2 кПа (-150 мм рт. ст.), -14,1 кПа (-110 мм рт. ст.) и -0,96 кПа (-75 мм рт. ст.), с наиболее значительным ускорением кровотока при давлении -14,1 кПа и продолжительном отсасывании. Повышенный уровень поддерживался в течение 15 мин. Отсасывание при отрицательном давлении -19,2 кПа и -14,1 кПа может одновременно вызвать увеличение калибра микрососудов и, следовательно, кровотока. Согласно результатам исследования, некоторые люди в Китае считают, что отрицательное давление не менее -16 кПа для свежих ран и -16 кПа для гранулирующих ран может эффективно увеличить приток крови к раневой поверхности, и отмечают, что технология VST имеет эффект улучшения местного кровотока, устранения воспаления и быстрого формирования грануляционной ткани, что, как ожидается, решит проблему плохого кровотока в хронических труднозаживающих ранах, поэтому клиническое применение является перспективным.
(ii) Механизм действия закрытого метода отсасывания под отрицательным давлением
Многочисленные исследования показали, что механизм, с помощью которого отрицательное давление увеличивает приток крови к раневому ложу, может быть связан со следующими факторами.
1. экссудат раневого ложа аспирируется, отек тканей спадает, а постнагрузка на мелкие сосуды снижается.
2. после отсасывания под отрицательным давлением разница давления между местной и окружающей тканевой поверхностью может способствовать перфузии крови в раневом ложе.
3. Механическое воздействие отрицательного давления помогает преодолеть напряженное сокращение самих кровеносных сосудов, вызывая расширение микрососудов и способствуя раскрытию капиллярного русла и ветвей артериовенозного трафика.
4. Эффект отрицательного давления является местным ограничением, а среда с низким содержанием кислорода вызывает концентрацию кислых метаболитов, таких как молочная кислота, углекислый газ и гистамин, вызывая расширение микрососудов и стимулируя открытие капилляров.
Во-вторых, применение технологии закрытого отсасывания под отрицательным давлением в лечении ран
(I) Методы применения
1, показания: Хотя технология VST была впервые предложена для лечения хронических ран, после углубленного изучения роли VST и ее механизма, технология VST была расширена для лечения острых и подострых ран, а также ран с тяжелой инфекцией.
2, клинические отчеты о применении: отечественные недавно сообщили о применении технологии VST в лечении авульсии кожи с инфекцией в 56 случаях для достижения значительных результатов, от 5 до 21 дня раневое ложе чистое, свежие грануляции, эффективный контроль инфекции. Через неделю после всасывания отрицательного давления большинство ран зажили, синусовые каналы закрылись или раны уменьшились в размере и глубине, что создало хорошие условия для имплантации кожи и сократило срок пребывания в больнице.
За последние 3 года мы применили модифицированную технику VST в 5 случаях кавернозных ран, образовавшихся в результате рака кожи и вызвавших обширный некроз тканей, пролежней с образованием синусового тракта и язв диабетической стопы III степени по Вагнеру с образованием абсцесса. Мы разработали собственные впускные и выпускные трубки для решения проблем, связанных с большими, глубокими ранами, тяжелой инфекцией, затрудненным дренажом, сильным гнилостным запахом, высокой температурой и т.д. Конкретный метод: оберните два катетера 16 калибра в стерильную марлю, вырежьте два-три боковых отверстия на головном конце катетера в асептических условиях, одно из которых является впускной трубкой, подключенной к инфузионному набору и 500 мл физраствора, с непрерывной капельной подачей физраствора для промывания раны; другое — впускной трубкой. Другая — выходная трубка, которая соединена с дренажной бутылкой отрицательного давления и центральным отсасывающим устройством отрицательного давления.
Раневую поверхность закрывают самодельной закрывающей повязкой; обрезки полиэтиленовой пленки на 0,5 м больше края раны, плюс кусок сухой марли или впитывающего полотенца на 2-3 м больше края раны, окруженный водонепроницаемой пленкой, прочно заклеенной скотчем, и оперативно заменяемой в случае загрязнения или намокания. В каждую пазуху или глубокое отверстие помещался набор впускных и выпускных трубок для поддержания адекватного дренажа при отрицательном давлении от -16 до -20 кПа. Прерывистый отсос проводился в двух случаях раны от рака кожи с неприятным запахом и некротическими выделениями. Результаты: после 3 дней отсасывания температура тела снизилась во всех случаях сепсиса, кроме одного; в двух случаях раны от рака кожи имели хороший рост грануляций после 29 дней вышеуказанного лечения, раны стали меньше и мельче, устранился неприятный запах, и они были вылечены после переноса лоскута. IV. Язвы давления и раны диабетической стопы закрывались через 48-51 день после отсасывания отрицательного давления, со свежей грануляционной тканью и хорошим ростом, создавая условия для хирургического лечения.
(B) Преимущества и меры предосторожности метода VST
1. Техника VST является эффективным средством лечения рефрактерных ран. Если обобщить преимущества техники VST, то основными из них являются.
(1) Хороший контроль инфекции: рана закрыта так, что чужеродные бактерии не могут проникнуть внутрь, а отсос под отрицательным давлением удаляет бактерии и вещества, способствующие росту и размножению бактерий, что облегчает контроль инфекции.
(2) Хорошая эффективность дренажа: отрицательное давление повышает эффективность дренажа, диапазон дренажа широкий и равномерный, особенно для синусов и полостей, входная труба может поддерживать непрерывную эффективность промывки, выходная труба обеспечивает непрерывную эффективность дренажа, экссудат фильтруется губкой или марлей, его нелегко заблокировать.
(3) Простота в эксплуатации, экономия времени, сил и материалов, пациент испытывает незначительную боль.
(4) Отсасывающая трубка может быть установлена в зависимости от размера и глубины раны и характеристик полости, а также может использоваться непрерывно или прерывисто в зависимости от количества раневых выделений и роста грануляций, поэтому она может использоваться по-разному в зависимости от конкретного человека и обеспечивать дренажный эффект.
(5) Обеспечивая дренаж и очищение раны, отрицательное давление может увеличить местный кровоток и способствовать росту грануляций.
2. меры предосторожности
(1) Правильно подключите дренажное устройство отрицательного давления и убедитесь, что отрицательное давление всасывания составляет -16~-20 Кпа, а также что состояние всасывания оценивается каждые 2~4 часа и корректируется в любое время.
(2) Следите за целостностью повязки: повязка должна плотно и крепко прилегать к коже и должна быть немедленно заменена, если обнаружится, что она неплотно прилегает, мокрая или загрязненная.
(3) Закрепите трубку должным образом, обеспечьте беспрепятственный отток дренажа и предотвратите смещение трубки, а также замените и установите ее на место, если обнаружится, что она смещена.
(4) Обратите внимание на цвет, характер и количество дренажной жидкости: дренажная жидкость, смешанная с большим количеством белка, может иметь рыбный запах, дренажная жидкость из инфицированных ран имеет гнилостный запах, при наличии кровянистой жидкости необходимо обратить внимание на свежее кровотечение, при необходимости вскрыть повязку и проверить положение раневого ложа и впускных и выпускных трубок.
(5) При каждой смене повязки необходимо обращать внимание на цвет, выделения и запах раны и своевременно регулировать отрицательное давление и метод отсасывания, как для адекватного дренажа, так и для того, чтобы не травмировать свежие грануляции.
(C) Приложите типичный случай
Мужчина, 75 лет, был прикован к постели более двух месяцев из-за деменции после инфаркта головного мозга и острого миелита, приведшего к параличу в плоскости ниже груди 12. В крестцово-копчиковой области появились пролежни 10 см х 15 см х 3 см. В направлении на 1 час и 7 часов были обнаружены глубокие синусы 5 см и 8 см соответственно, из синусов вытекало больше гноя золотисто-желтого цвета, а из раневого ложа — зеленоватые, странно пахнущие выделения. Набор входных и выходных трубок был помещен глубоко в рану и в каждый из двух синусных путей, с 3 отверстиями, вырезанными в головной части, завернутыми в марлю, соединенными с бутылкой для дренажа отрицательного давления, отрицательное давление было отрегулировано до -20Кпа, 500 мл физраствора было соединено с верхней частью для промывания, и был применен отсос отрицательного давления, который продолжался каждые 2 часа в течение 4 часов в течение дня и прекращался после 21:00 ночи до 8:00 следующего утра. Через 3 дня результаты бактериального посева показали тройную инфекцию с участием Staphylococcus aureus, Aspergillus chrysogenes и Enterococcus faecalis. В результате применения техники VST было получено следующее.
1. адекватный дренаж раневых выделений, избегая местной мацерации и раздражения.
2. устранение неприятного запаха.
3. усиление местного кровотока и «островковый» рост десяти грануляционных почек.
4. инфекция была под контролем: на 7-й день после дренирования новая культура раневых выделений показала, что растет только Enterococcus faecalis, обеспечивая хорошую среду для роста грануляций раны.