I. Об инъекции HBIG на поздних сроках беременности В Китае некоторые ученые выступают за то, чтобы беременные женщины получали инъекцию HBIG на поздних сроках беременности, полагая, что это позволяет снизить риск передачи вируса гепатита В от матери к ребенку. Однако оппоненты утверждают, что: (1) вся соответствующая литература — это исследования из Китая, и эти исследования не являются рандомизированными контролируемыми исследованиями; (2) ни Всемирная организация здравоохранения, ни Министерство здравоохранения Китая не рекомендуют этот метод для профилактики передачи ВГВ от матери ребенку. Ни Гуан, отделение традиционной китайской и западной медицины и гепатологии, Третья народная больница Шэньчжэня Противоположные мнения таковы: правда ли, что инъекции HBIG беременным женщинам могут нейтрализовать вирус? Приводит ли это к развитию иммуноустойчивого штамма HBV? Если этот иммунобезопасный штамм передается в популяции, возможно ли, что существующая вакцина против гепатита В не будет успешной в профилактике инфекции HBV? Для ответа на эти вопросы нет достаточных доказательств, поэтому не рекомендуется прерывать передачу ВГВ от матери ребенку. II. О противовирусном лечении 1. Те, кому не удалось прервать передачу ВГВ от матери ребенку, имели высокую вирусную нагрузку Многоцентровое исследование, опубликованное швейцарскими учеными в 2010 году, показало 100%-ный уровень прерывания передачи ВГВ от матери ребенку среди 141 новорожденного, матери которых были HBsAg-положительными и получили ко-иммунизацию в 2005-2006 годах. В исследовании, опубликованном в этом году учеными Четвертого военно-медицинского университета, частота неудач при использовании HBIG в сочетании с вакцинацией против гепатита В для передачи вируса гепатита В от матери ребенку составила 4,7% (10/214 случаев) среди 214 HBsAg-положительных беременных женщин, причем в группе неудач у всех матерей была высокая нагрузка ДНК HBV. В США сообщалось, что 90% новорожденных, родившихся от HBsAg-положительных матерей, могут быть инфицированы ВГВ без ко-иммунизации новорожденных, а частота неудач передачи вируса от матери ребенку при ко-иммунизации составила 3-7%, причем основной причиной неудач была высокая вирусная нагрузка (>108копий/мл) у беременных женщин. Национальное проспективное исследование, проведенное австралийскими учеными, включало 313 HBsAg-положительных беременных женщин, из которых 213 (68%) были HBV DNA-положительными и 92 (29%) — HBeAg-положительными. Результаты показали, что 138 младенцев, рожденных от HBV DNA положительных матерей, были протестированы на HBV DNA через 9 месяцев после рождения, и только 4 были положительны как на HBsAg, так и на HBV DNA. Основной причиной неудачи ПМР было возникновение иммунного бегства вируса от вакцины и HBIG. Однако в группе матерей с ДНК HBV <108 копий/мл успешность ПМР составила 100%. 2. Противовирусное лечение у беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой В многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное китайскими учеными, вошли 150 беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (ДНК HBV >109 копий/мл), 56 из которых начали пероральный прием LAM на 26-30 неделе беременности, а 59 не получали противовирусного лечения (контрольная группа). Все новорожденные, рожденные этими женщинами, получили HBIG и вакцинацию против гепатита В. Результаты показали, что на 52 неделе жизни младенцы, родившиеся в группе противовирусного лечения, были 18% HBsAg положительными, 84% HBsAb положительными и 20% HBV DNA положительными, по сравнению с 39%, 46% и 61% в контрольной группе, соответственно. Однако в исследовании было слишком много случаев «пролиферации» — 13% в группе лечения и 31% в контрольной группе, поэтому уровень доказательности исследования был снижен. Голландские авторы сообщили о 12,5% (1 из 8 случаев) неудач при прерывании передачи вируса от матери ребенку у беременных женщин с ДНК HBV >1,2 × 109 копий/мл, получавших пероральный LAM в последний месяц беременности, по сравнению с 28% (7 из 25 случаев) в группе, не получавшей противовирусной терапии. Однако размер выборки исследования был небольшим. Проведенный в прошлом году мета-анализ (включающий 37 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом новорожденных 5900 человек) показал, что при совместной иммунизации успешность лечения ПМР составляет >90% и что пероральные противовирусные препараты безопасны и эффективны у женщин с высокой вирусной нагрузкой при беременности. 3. Консенсус Для женщин с высокой нагрузкой ДНК HBV при беременности противовирусные препараты могут быть назначены на поздних сроках беременности, однако доказательная база в отношении пользы и риска лечения далеко не достаточна. Считается, что решение о начале противовирусной терапии на поздних сроках беременности должно по-прежнему основываться на вирусной нагрузке беременной женщины, а порог вирусной нагрузки для начала терапии должен коррелировать с тем, имела ли место передача ВГВ от матери к ребенку в предыдущих родах беременной женщины. Порог для начала АРТ должен быть ниже (ДНК HBV >106 копий/мл), если у младенца от предыдущих родов анализ на вирус положительный, а порог ДНК HBV для АРТ может быть установлен на уровне >108 копий/мл, если у младенца от предыдущих родов анализ на вирус отрицательный [Cleveland Clin J Med 2009 (Cleveland Clin J Med 2009, 76 S3): S25]. Теоретически, вирус в грудном молоке может попасть в организм младенца через нарушенную слизистую оболочку полости рта или желудочно-кишечного тракта, что может привести к заражению младенца вирусом гепатита В. По этой причине некоторые ученые считают грудное молоко опасным и выступают против грудного вскармливания. Однако существует также множество клинических исследований, которые показывают, что даже если ДНК вируса гепатита В может быть обнаружена в грудном молоке, она не вызывает инфекцию гепатита В у новорожденных, что говорит в пользу того, что грудное вскармливание можно проводить. 2. Консенсус Независимо от того, является ли мать HBeAg положительной или отрицательной, при условии, что новорожденный получает иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) и вакцину против гепатита В в течение 12 часов после рождения, его можно кормить грудью. Причины: (1) наши рекомендации 2010 года четко рекомендуют это; (2) недавний мета-анализ, проведенный Чжэн Инцзе и другими учеными из Фуданьского университета в Шанхае, показал, что матери, инфицированные вирусом гепатита В, могут кормить грудью своих младенцев, получивших плановую вакцинацию против гепатита В, независимо от степени их инфицированности (подробности см. в Руководстве Китайского медицинского форума по прекращению приема противовирусных препаратов, 21 июля 2011 г., стр. A2). IV. О кесаревом сечении для профилактики перинатальной передачи ВГВ от матери ребенку Китайские ученые провели исследование с участием 301 HBsAg-положительной беременной женщины. В этом исследовании все младенцы получили стандартную ко-иммунизацию. Результаты показали отсутствие различий в влиянии вагинальных родов, использования щипцов, вакуумного отсоса или кесарева сечения на риск инфицирования ВГВ у младенцев [Chinese Medical Journal (English) 2002, 115:1510]. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что выборное кесарево сечение снижает частоту передачи ВГВ от матери ребенку по сравнению с группой трансвагинальных родов (28% против 10,5%), но разница не была значительной [Virol J 2008, 5:100]. Консенсус: В настоящее время большинство международных акушерских руководств не рекомендуют использовать кесарево сечение для профилактики перинатальной передачи ВГВ от матери ребенку.