1, Хроническая анальная боль (1) Синдром анальной ретенционной мышцы Этиология и патогенез[7] Часто причина является врожденной, но также связана с физическими причинами, включая травмы, чрезмерные физические нагрузки, пожилой возраст. Также это может быть результатом спазма тазовых мышц или чрезмерного сокращения аноректальных мышц с целью преодоления собственных симптомов недержания. Некоторые исследования указывают на связь со стрессом, напряжением и тревогой, а также с послеоперационными осложнениями, включая трансабдоминальную резекцию прямой кишки, анальный свищ и срединный разрез анальной трещины. (2) Неспецифическая функциональная аноректальная боль Этиология и патогенез неизвестны, имеется тесная связь с психологическими факторами. Спазматическая аноректальная боль Этиология неясна, из-за малой продолжительности приступа, многократности, к изучению привлекли трудности. Некоторые исследования позволяют предположить, что причиной спазматической ректальной боли может быть спазм гладкой мускулатуры. Психологические тесты показали, что у 63% пациентов наблюдался супрематизм, у 73% — тревожность, у 40% — ипохондрическая тенденция; кроме того, у 62% пациентов имелись множественные соматические симптомы. Это позволяет предположить, что психосоматические факторы могут играть определенную роль в развитии данного заболевания. 2, диагностика и дифференциальная диагностика (1) хроническая аноректальная боль Диагностика хронической аноректальной боли по Римским Ⅲ диагностическим критериям, в соответствии с задней тягой пуборектальной мышцы с или без давящей боли, хроническая аноректальная боль делится на два подтипа Хроническая аноректальная боль: (1) хроническая или повторяющаяся аноректальная боль (2) боль продолжается не менее 20 мин (3) исключить другие причины аноректальной боли: ишемию, воспалительные заболевания кишечника, криптит, межкостную боль и другие симптомы аноректальной боли. (4) Исключить другие причины аноректальной боли: ишемию, криптит, межкостный абсцесс, анальную трещину, геморрой, простатит, копчиковую боль (симптомы вышеперечисленного появились не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и сохранялись не менее 3 месяцев) Подтипы ① синдром анальной рапы: соответствует диагностическим критериям хронической аноректальной боли и вызывает болезненность при оттягивании пуборектальной мышцы сзади ② неспецифическая функциональная аноректальная боль: соответствует диагностическим критериям хронической аноректальной боли и не вызывает болезненности при оттягивании пуборектальной мышцы сзади. ① Неспецифическая функциональная аноректальная боль: соответствует диагностическим критериям хронической аноректальной боли и не вызывает болезненности при потягивании мышцы puborectalis сзади. Спазматическая аноректальная боль: (1) повторяющиеся эпизоды боли, локализующиеся в анальной области и нижней части прямой кишки (2) эпизоды длятся от нескольких секунд до нескольких минут (3) отсутствие аноректальной боли в промежутках между эпизодами (длительность симптомов ПФ должна составлять не менее 3 месяцев; для клинической диагностики и оценки длительность симптомов ПФ может быть менее 3 месяцев) Синдром анальной рапы Синдром анальной рапы (САС) также называют спазмом рапы, пуборектальной мышцы, хроническим синдромом прямой мышцы, хронической аноректальной болью. Синдром прямой кишки, хроническая ректальная боль, синдром пириформиса и напряженная тазовая миалгия. Помимо соответствия диагностическим критериям Рим III для хронической аноректальной боли (см. табл. 1), боль обычно бывает неясной и тупой, похожей на электрический удар, рвущей, жгучей или проявляется повышением ощущения давления в прямой кишке, усиливается при длительном сидении и лежании в течение нескольких часов или дней. В общей популяции заболеваемость выше среди женщин, причем более 50% пациентов находятся в возрасте от 30 до 60 лет, из них только 29% обращаются к врачу, но это существенно сказывается на работе и учебе. Кроме того, возникновение боли может иметь физиологический цикл: легкие симптомы появляются утром, ухудшение боли становится заметным в полдень и исчезает ночью. Диагноз ЛАГ может быть поставлен только на основании симптомов. Диагноз становится гораздо более достоверным, если при оттягивании пуборектальной мышцы назад отмечается напряжение, нежность или боль в прямой анальной мышце. Напряжение возникает неравномерно, в основном с левой стороны, и массаж этой мышцы обычно вызывает дискомфорт. Существует два уровня диагностики: «очень подозрительный», если симптомы совпадают и признаки присутствуют, и «подозрительный», если симптомы совпадают, но признаки отсутствуют. Клиническое обследование обычно состоит из сбора анамнеза, ректального осмотра и исключения других заболеваний, вызывающих хроническую анальную боль. Во многих исследованиях сообщалось о повышенной электромиографической активности анального канала и давлении в анальном канале у пациентов с ЛАГ. Однако критерии проведения аноректальной манометрии не уточнены, в литературе имеются данные о том, что облегчение боли связано со снижением давления в анальном канале, а также проведены исследования случаев гипертонии сфинктера (ПМСМ и пациенты с синдромом нисходящей промежности), в которых было показано высокое давление пуборектальной мышцы, приводящее к боли. Неспецифическая функциональная аноректальная боль Полностью соответствует диагностическим критериям хронической аноректальной боли и не вызывает болезненности при оттягивании пуборектальной мышцы кзади. Текущие случаи встречаются редко. Диагностика спазматической прокталгии (СПП) Под СПП понимается внезапная резкая боль в анальной области, которая длится несколько секунд или минут, а затем полностью исчезает. Механизм возникновения может быть обусловлен аномальными сокращениями гладкой мускулатуры, а у пациентов с семейным анамнезом ПФ может быть связана с гипертрофией внутреннего анального сфинктера. Этиология ПФ чаще всего связана с психологическими нарушениями, а примерно у 60% пациентов наблюдаются мультиорганные симптомы в сочетании с синдромом раздраженного кишечника, язвенной болезнью или воспалительными заболеваниями кишечника. Помимо повышения ПСВ, повышается давление в анальном канале и сигмовидной кишке. По имеющимся данным, боль длится более 5 мин только примерно у 10% пациентов [8,9], а по окончании приступа боль полностью исчезает в обычном состоянии до следующего приступа. Продолжительность приступов неопределенна и нерегулярна, они могут возникать как один раз в несколько дней, так и один раз в несколько лет, при этом они нечасты: у 51% пациентов их количество не превышает 5 в год. Распространенность заболевания среди населения составляет от 8 до 18%, при этом только 17-20% пациентов обращаются за медицинской помощью. Заболеваемость различается у мужчин и женщин. Возраст начала заболевания составляет от 30 до 50 лет у обоих полов. Следует различать ЛАС и спазматический ПФ, поскольку первый имеет большую продолжительность и более частые приступы, а также четкое отличие ЛАС от болей при анальных трещинах и геморрое, которые носят неясный и тупой характер, чаще возникают в положении сидя, чем стоя, и снимаются горячей водой в сидячей ванне.