Частичная адреналэктомия (резекция опухоли) и тотальная адреналэктомия 1. Показания к частичной адреналэктомии (резекции опухоли) Тотальная адреналэктомия раньше была предпочтительным методом лечения окклюзирующих поражений надпочечников. Хотя первая частичная адреналэктомия была выполнена еще в 1934 году, она стала рутинной только в последние 10 лет или около того, благодаря доступности современных методов визуализации, обновленному хирургическому оборудованию и улучшению хирургических навыков. Основными показаниями к частичной адреналэктомии являются поражения, возникающие в изолированных надпочечниках, двусторонние поражения надпочечников, а также поражения надпочечников у пациентов с семейными или генетическими предпосылками. При адренокортикальной карциноме, метастазах, множественных функциональных аденомах или узлах в одностороннем надпочечнике следует выбрать тотальную адреналэктомию. 2. Феохромоцитома (PHEO) Клинические рекомендации по феохромоцитоме и параганглиоме 2014 года, совместно опубликованные Американским и Европейским эндокринными обществами, гласят, что при наследственной PHEO рекомендуется частичная адреналэктомия при небольших опухолях, которые были полностью резецированы контралатерально, чтобы сохранить часть коры надпочечников и избежать постоянного приема кортикостероидов. Гипокортицизм. У пациентов с полной контралатеральной адреналэктомией, частичная адреналэктомия сохраняет достаточно коры надпочечников, чтобы добавление глюкокортикоидов и солевых кортикоидов не требовалось примерно у 90% пациентов. Однако чем больше опухоль, тем меньше кортикального пространства сохраняется и тем больше вероятность того, что потребуется послеоперационная гормональная поддержка. Не следует забывать о рецидивах опухолей надпочечников после частичной адреналэктомии: частота рецидивов составляет 10%-15% через 10 лет после операции у пациентов с ВХЛ и кумулятивная частота рецидивов 38,5% через 5 и 10 лет у пациентов с МЭН2 с сохранением ипсилатеральной и контралатеральной железы. Частота рецидивов остаточной железистой опухоли в течение года составила 7%, из которых 78% не нуждались в гормональном дополнении. Осложнения при повторной хирургической резекции рецидивных опухолей выше, чем при первичной операции, и открытая операция может быть вариантом. 3. не-АКТГ-зависимый синдром Кушинга (СК) Кортизол-секретирующие первичные аденомы надпочечников рекомендуются для лапароскопической резекции надпочечника с сохранением надпочечника. Гиперплазия надпочечников с макронодулярной гиперплазией надпочечников (AIMAH) и первичная пигментная узелковая болезнь надпочечников (PPNAD) когда-то считались предпочтительными для двусторонней адреналэктомии с пожизненной послеоперационной заменой кортикостероидов. Однако Таката отметил, что даже при послеоперационном приеме кортикостероидов сохранялся риск острой адренокортикальной недостаточности и переизбытка гормонов у 23% пациентов. Поэтому, учитывая, что АИМАГ и ППНАД являются доброкачественными поражениями, сохранение надпочечников для операции является относительно разумным вариантом, несмотря на риск вторичной операции. Для пациентов с умеренно повышенным уровнем свободного кортизола в моче (ССК) и несоответствием объема надпочечников, рекомендуется сначала удалить надпочечник со значительной гиперплазией; для пациентов с выраженными симптомами КС и значительно повышенным ССК рекомендуется тотальная адреналэктомия с одной стороны и частичная резекция с противоположной стороны. Процедура может быть проведена двусторонне в один этап или поэтапно, при этом рекомендуемым вариантом является лапароскопическая операция. 4. первичный альдостеронизм (ПГА) При аденоме альдостерона (АПА) руководство CUA рекомендует лапароскопическую резекцию опухоли надпочечника, сохраняя как можно больше ткани надпочечника, а в случаях подозрения на множественную АПА — тотальную адреналэктомию на пораженной стороне. При односторонней гиперплазии надпочечников (UAH) рекомендуется тотальная лапароскопическая адреналэктомия на стороне, доминирующей по альдостерону. Yang Qing и др. провели заднюю лапароскопическую энуклеацию аденомы надпочечника (145 случаев) или частичную адреналэктомию на пораженной стороне (51 случай) у 196 пациентов с АПА, и ни в одном из 196 случаев после операции не наблюдалось кортикальной недостаточности, такой как паника, недомогание, лихорадка и снижение артериального давления. В период наблюдения от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,8 года) артериальное давление вернулось к норме в 168 случаях (85,7%) и было выше нормы в 27 случаях (13,8%). Безопасность и эффективность ретропубической лапароскопической частичной адреналэктомии (удаление опухоли) были подтверждены, и соответствующая функция коры надпочечников была сохранена. Руководство Американского и Европейского эндокринных обществ рекомендует лапароскопическую тотальную адреналэктомию при АПА и односторонней гиперплазии надпочечников (ОГА). Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) и семейный гиперальдостеронизм (FH/GRA) лечатся в основном с помощью лекарств. Однако хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, когда пациенты не могут придерживаться медикаментозного лечения из-за побочных эффектов лекарств, и надпочечник с той стороны, которая производит больше альдостерона или имеет больший размер, может быть удален. Процент излечения от гипертонии после односторонней или двусторонней адреналэктомии составляет всего 19%. Частичную адреналэктомию не всегда легко выполнить. Во-первых, вероятность интраоперационного кровотечения и его объем выше, чем при тотальной резекции. Во-вторых, частичная адреналэктомия сложнее при центральных опухолях, и вопрос о том, сохранять ли надпочечниковую вену, остается спорным. В-третьих, для хирурга остается сложной задачей определить, какую часть надпочечника необходимо сохранить для поддержания нормальной гормональной функции у разных пациентов, и точно оценить объем надпочечника, который необходимо сохранить интраоперационно.