Эпилепсия — это хроническое заболевание, и контроль припадков является основой лечения эпилепсии. Благодаря глубокому пониманию фармакокинетики противоэпилептических препаратов, внедрению мониторинга концентрации противоэпилептических препаратов в крови, появлению новых противоэпилептических препаратов и прогрессу нефармакологического лечения (например, хирургия, стимуляция блуждающего нерва, r a knife и т.д.), лечение эпилепсии достигло большого прогресса, но в клинической практике все еще существует множество заблуждений, на которые стоит обратить внимание и которые перечислены ниже.
1. Лечение без клинического диагноза эпилепсии
Многие неэпилептические приступы, такие как мигрень (в том числе с неспецифической аномальной ЭЭГ) и псевдоприпадки, ошибочно диагностируются как эпилепсия и получают противоэпилептическое лечение (включая лекарства и даже r-нож).
① Ошибочный диагноз эпилепсии приводит к большому психическому стрессу для пациента и членов его семьи из-за глубоко укоренившихся социальных предрассудков и общественной дискриминации;
(ii) Неоправданный риск побочных эффектов, вызываемых противоэпилептическими препаратами, некоторые из которых являются смертельными, например, эксфолиативный дерматит, некротизирующий гепатит и подавление кроветворной системы;
(③) добавление ненужного финансового бремени.
Поэтому ключом к диагностике является подробный анамнез, включающий пациента, родственников и свидетелей приступа. Анамнез прошлого и семейный анамнез также очень важны. ЭЭГ-исследование имеет большое справочное значение для диагностики, особенно если припадок зарегистрирован, но такие возможности бывают редко. Эпилептиформные разряды, регистрируемые между припадками, такие как спайк (острые) волны и спайк (острые) и медленные комплексные волны, имеют наибольшую справочную ценность, в то время как неспецифические аномалии (такие как медленные волны) должны сочетаться с типичным анамнезом. Важно отметить, что эпилепсия — это клинический диагноз, и даже если на ЭЭГ есть отклонения от нормы без клинических припадков, нельзя ставить диагноз эпилепсии и назначать противоэпилептическое лечение.
2. Неспособность подбирать препараты в соответствии с типом припадка
Существует множество типов припадков, и определение типа припадка включает в себя как подбор препарата, так и этиологическое обследование. Например, сложные парциальные припадки часто характеризуются преходящим нарушением сознания, особенно при очаговом поражении миндалины, а также припадки взора неподвижности, для которых характерно внезапное прекращение активных движений, широко открытые глаза, пристальный взгляд вперед, отсутствие реакции на окружающее, полное прекращение деятельности конечностей и туловища или повышенный мышечный тонус. Такой приступ часто принимают за ангедонию и назначают этосуксимид, который усугубляет состояние. Напротив, нередки случаи ошибочного лечения преходящего парциального припадка карбамазепином или фенитоином из-за неумения правильно его распознать. Другой пример — миоклонические припадки у подростков с миоклонусом, часто возникающие на одной стороне и поэтому ошибочно рассматриваемые как клонические припадки очагового происхождения, что приводит к лечению карбамазепином, фенитоином натрия или новыми селективными ГАМК-ергическими препаратами — габапентином, тиагабином и аминоглютетимидом. Некоторые парциальные припадки при лобной эпилепсии ошибочно диагностируются как неэпилептические психотические припадки, что задерживает лечение. Часто встречаются двусторонние лобные шипы, которые время от времени ошибочно принимают за двусторонне синхронизированные полноценные припадки.
Рекомендации.
① Подробный анамнез необходим для определения типа припадка;
(2) Видео-ЭЭГ может быть использована для определения типа припадков, если припадки частые; видео-ЭЭГ также очень полезна для подтверждения диагноза эпилепсии;
③ В случае трудно определяемых парциальных припадков или припадков акатизии, миоклонических припадков, вначале можно использовать вальпроат натрия широкого спектра действия, клобазам (оксиизоклопрамид), ламотриджин или топирамат.
3. Неспособность обеспечить максимально переносимую дозу при плохо контролируемых припадках
Неприменение максимально переносимой дозы при плохо контролируемых припадках — очень распространенная ошибка в лекарственной терапии эпилепсии, обусловленная исключительно опытом. Стандартные противоэпилептические препараты первой линии плюс вальпроевая кислота, карбамазепин и более новые препараты, такие как окскарбазепин, топирамат и габапентин — все они имеют зависимость от дозы, и если пациенту не назначается так называемая «обычная доза» на индивидуальной основе, пациент будет находиться в «субтерапевтическом состоянии», что приведет к плохому контролю.
Рекомендации.
① Некоторые препараты, такие как карбамазепин, фенобарбитал и т.д., можно контролировать терапевтически и корректировать дозу для достижения эффективного уровня в крови;
② Дозу можно постепенно увеличивать до появления первых клинических побочных эффектов;
③Некоторые пациенты самостоятельно снижают дозу, опасаясь побочных реакций при высоких дозах, поэтому важно понять, существуют ли проблемы с соблюдением дозировки;
④Если нет удовлетворительного ответа при максимально переносимой дозе, то уменьшите дозу, чтобы избежать хронической токсичности, и перейдите на второй противоэпилептический препарат.
4. Добавляйте второй препарат до снижения эффективности первого препарата
Некоторые люди добавляют еще один низкодозированный препарат вскоре после первого противоэпилептического препарата, чтобы добиться высокой эффективности. На самом деле противоэпилептические препараты первой линии эффективны при эффективных дозах или концентрациях в крови. В настоящее время монотерапия остается важным принципом, а полифармация используется только у более рефрактерных пациентов с эпилепсией, которые не справились с монотерапией.
Рекомендации.
① Постепенно переходите на второй эффективный противоэпилептический препарат после того, как первый препарат станет определенно неэффективным;
(2) Первый препарат эффективен, но контроль неудовлетворительный;
(3) Два препарата, используемые вместе, должны быть химически разными, желательно с двумя разными противоэпилептическими механизмами, а взаимодействие между двумя препаратами должно быть минимальным;
(4) Если второй препарат дает хороший ответ, первый препарат должен быть отменен.
5. Неспособность диагностировать синдром эпилепсии
Синдромы эпилепсии могут предоставить дополнительную информацию, такую как возраст начала заболевания, этиология, тип приступов, способствующие факторы, тяжесть, циркадный паттерн, хроничность, прогноз и варианты лечения. Многие синдромы эпилепсии связаны с возрастом, и возраст начала припадков может дать подсказку для правильной диагностики синдрома эпилепсии, а диагноз синдрома, в свою очередь, может направлять соответствующую лекарственную терапию. Этот тип эпилепсии также не требует визуализации, например, МРТ. Лучше всего использовать вальпроат натрия вместо фенитоина натрия, карбамазепина, аминокапроновой кислоты, тиагабина и габапентина, поскольку эти препараты не только неэффективны, но и усугубляют приступы.
Рекомендации.
① Ознакомьтесь с классификацией эпилепсии и синдромов эпилепсии;
② Пройдите ЭЭГ, особенно видео-ЭЭГ;
③ По возможности избегать провоцирующих факторов.
6. Использование слишком высокой дозы противоэпилептических препаратов
При лечении вновь диагностированных больных эпилепсией некоторым людям в начале назначают высокие дозы чрезмерного лечения, чтобы ускорить контроль припадков, или хроническим больным эпилепсией, у которых наблюдается частичный ответ на противоэпилептические препараты, назначают еще более высокие дозы. Теоретически, каждая ранняя стадия эпилепсии должна лечиться постепенным увеличением низких доз в начале лечения. В целом, простые тонико-клонические припадки требуют меньшего количества противоэпилептических препаратов, чем парциальные припадки.
Рекомендации.
Лечение ①Эпилепсии следует начинать с малых доз и постепенно их увеличивать. Некоторые противоэпилептические препараты можно контролировать по уровню содержания в крови для корректировки дозы;
(2) Если пациент получает лечение максимально переносимой дозой без значительного улучшения, дозу следует медленно снижать, чтобы уменьшить побочные эффекты, не влияя на уровень контроля припадков;
Если для контроля припадков требуется максимально переносимая доза противоэпилептических препаратов, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.
7. Неправильное применение новых противоэпилептических препаратов
На международном уровне было разработано множество новых противоэпилептических препаратов, девять из которых были одобрены FDA, включая фелбамат, ламотриджин, габапентин, топирамат, аминоглютетимид, леван-тирацетам (леветирацетам), тиагабин, окскарбазепин и зонисагуан, что ставит вопрос о рациональном их применении. Например, селективные ГАМК-ергические соединения габапентин, тиагабин и аминоглютетимид не могут использоваться для лечения акатизии или миоклонических припадков, но могут усугубить их, а тиагабин даже может вызвать бессудорожный статус эпилепсии у некоторых пациентов. Различные профили побочных эффектов ограничивают применение некоторых противоэпилептических препаратов у определенных пациентов, например, топирамата у пациентов с почечными кальцификатами; фексофенпрокс не подходит для пациентов с острыми заболеваниями печени или острыми заболеваниями крови, поскольку он может вызвать апластическую анемию или острую печеночную недостаточность; при совместном применении вальпроата натрия и ламотриджина дозировка последнего снижается медленно, поскольку вальпроат натрия значительно ингибирует метаболизм ламотриджина; аналогично, при добавлении фелбамата стандартные противоэпилептические препараты должны быть снижены на 25%, поскольку фелбамат обладает дозозависимым ингибированием метаболизма эпоксидов вальпроата, фенитоина и карбамазепина.
Хотя контролируемые испытания показали, что новые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, габапентин, окскарбазепин и аминоглютетимид) эффективны при парциальных припадках, большинство экспертов выступают против их использования в качестве препаратов первой линии, одной из причин чего является их высокая стоимость, и выступают за их использование, когда пациенты не переносят препараты первой линии, такие как вальпроат и карбамазепин. Однако некоторые новые препараты имеют свои преимущества, например, при синдроме Леннокса-Гастаута и синдроме Веста, которые являются рефрактерными эпилепсиями, новые противоэпилептические препараты топирамат, ламотриджин и фелбамат имеют лучший эффект контроля; также габапентин и ламотриджин не имеют эффекта сонливости, что благоприятно для применения у пожилых пациентов, и они редко взаимодействуют друг с другом. Они также приветствуются пациентами, имеющими медицинские противопоказания или использующими другие препараты для контрацепции.
Рекомендации.
①Новые противоэпилептические препараты должны рассматриваться у любого пациента, чьи припадки не удается контролировать стандартными противоэпилептическими препаратами или у которого развиваются тяжелые побочные эффекты, особенно топирамат и аминоглютетимид более эффективны в контроле рефрактерных припадков;
② Необходимо усвоить показания к применению;
③ Обратить внимание на новые побочные реакции.
8. Преждевременная отмена противоэпилептических препаратов
После купирования припадков преждевременная отмена препаратов может привести к повторным припадкам, а внезапная отмена может также способствовать развитию стойкого эпилептического статуса. По данным Chadwick [1], у 1031 пациента, находившегося в ремиссии более 2 лет, частота рецидивов составила 43% в группе отмены препарата и только 10% в группе продолжающих прием лекарств. Конечно, длительная отмена препарата из-за страха рецидива
страха рецидива не является хорошей стратегией.
Рекомендации.
(1) Рассматривайте время прекращения приема лекарств в соответствии с факторами риска возможного рецидива (например, частые припадки, большая продолжительность заболевания, все еще аномальная ЭЭГ, предыдущая полифармация и т.д.);
②Электроэнцефалография (ЭЭГ) должна проводиться в течение многих лет после исчезновения клинических припадков, чтобы понять наличие судорогоподобных волн, в идеале — 24-часовая динамическая ЭЭГ;
③При отмене лекарств, это следует делать медленно, не менее 1 года для генерализованных тонико-клонических припадков и не менее 6 месяцев для дезориентированных припадков;
④В случае рецидива следует немедленно возобновить первоначальный план лечения.
9. Невозможность заручиться сотрудничеством пациентов и их семей
Данные, полученные в стране и за рубежом, показывают, что плохое соблюдение режима лечения является важным фактором неудачи медикаментозной терапии эпилепсии. Пациенты часто уменьшают дозировку, увеличивают дозу, сокращают количество приемов или прекращают прием препарата произвольно по различным причинам, а некоторые обманываются социально недостоверной рекламой и злоупотребляют так называемой чистой китайской медициной, что приводит либо к невозможности контроля, либо к токсичным побочным эффектам. Поэтому сотрудничество пациентов и семей является важной составляющей успешного лечения.
Рекомендации.
① Усилить пропаганду научных знаний об эпилепсии и стремиться к активному сотрудничеству пациентов;
② Наблюдать за пациентами в обычных амбулаториях, чтобы понять приступы пациента и сотрудничество в лечении, и своевременно корректировать необоснованную медикаментозную практику.
10. Неизбирательное хирургическое лечение
Лечение эпилепсии нефармакологическое, такое как хирургия, стереотаксическая радиохирургия (r-нож), стимуляция блуждающего нерва. Основной целью этих методов лечения должна быть рефрактерная эпилепсия, при которой лекарственная терапия неэффективна. Основополагающим условием для хирургического вмешательства и лечения с помощью r-ножа является точная диагностика и локализация поражения, поэтому необходимо сочетание клинических проявлений, структурной визуализации (например, МРТ, КТ) и функциональных исследований (например, обычной ЭЭГ, динамической ЭЭГ, магнитно-резонансной спектроскопии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии и магнитоэнцефалографии) для выявления эпилептического поражения с целью достижения лучших результатов. В некоторых медицинских подразделениях по экономическим причинам хирургическое лечение без разбора назначается пациентам, которых можно контролировать с помощью лекарств, локализация которых неясна, а диагноз даже не установлен. Хирургическое лечение в конечном итоге является деструктивным, поэтому само собой разумеется, что оно приводит к серьезным негативным последствиям.
Рекомендации.
① Строго усвоить показания к хирургическому лечению — рефрактерная эпилепсия;
② Объединить клинические проявления, структурные и функциональные исследования для определения локализации и точно определить очаг поражения.