I. Определение трубного бесплодия.
Оно составляет 20-30% случаев женского бесплодия и включает анатомические аномалии маточных труб, травмы и/или непроходимость маточных труб, снижение перистальтики маточных труб и изменения в анатомических отношениях между маточными трубами и яичниками, которые влияют на сбор яйцеклеток.
II. Факторы риска трубного бесплодия.
1. ПИД (pelvicinflammatorydisease): после 1, 2 или 3 эпизодов риск трубного бесплодия составляет 12%, 23% и 54%; субклиническая хламидийная инфекция, гонорея.
2. аппендицит: в 4,8 раза повышен риск трубного бесплодия после перфорации аппендикса.
3. история туберкулеза.
4. история выкидышей.
5. наличие в анамнезе внематочной беременности.
6. история предыдущих операций: спайки наблюдаются у 75% пациенток после операций на органах малого таза.
7. применение ВМС (внутриматочной спирали).
III. Диагностика трубного бесплодия с помощью общего лаважа.
ГСГ используется для определения морфологии полости матки; она показывает место непроходимости труб; имеет чувствительность 72% и специфичность 88% для диагностики непроходимости труб или спаек.
Гистероскопический лаваж: для понимания полости матки и эндометрия; в основном показывает проксимальный конец маточных труб, но не дистальный конец или таз; селективная интубация/визуализация может быть выполнена одновременно и может лечить проксимальную трубную обструкцию. Лапароскопия: диагностирует эндометриоз и периовариальные спайки; определяет место непроходимости и в настоящее время признана «золотым стандартом» для оценки проходимости труб; одновременно проводится корректирующая операция; технически сложная и дорогостоящая. Тубоскопия: прямая визуализация всей облицовки маточной трубы; позволяет проводить прямую визуализацию для введения жидкости, удаления пробок и разделения спаек; два пути: трансвагинальный/трансумбиликальный; требует высоких технических и аппаратных требований; проводится не так широко, необходимо нарабатывать опыт.
Фертилоскопия (водозаполненная лапароскопия + тубоскопия + микротубоскопия): предложена Watrelot, Франция, в 1997 году; трансвагинальная водозаполненная лапароскопия — это подводный осмотр полости таза, более легкий, чем пневмоперитонеум, для выявления тонких, тонких слоев спаек и позволяет наблюдать перитонеальную среду маточных труб, но объем наблюдения более ограничен, чем при лапароскопии; тубоскопия и микротубоскопия могут быть использованы для определения слизистой оболочки труб. повреждений и можно получить много информации о слизистых спайках в пупке маточной трубы и брюшной полости; самым большим преимуществом является то, что он безопасен и минимально инвазивен, не травмирует крупные кровеносные сосуды по сравнению с лапароскопией и не влечет за собой осложнений CO2 пневмоперитонеума; при наличии повреждений слизистой оболочки операция не требуется и ЭКО проводится как можно раньше.
Визуализация органов малого таза: показывает, проходимы ли маточные трубы; показывает, нормальна ли форма пупочного конца труб; показывает, образуются ли спайки в яичниках, пупочном конце труб и тазу. Преимущества: не требуется контрацепция, беременность может наступить в том же месяце; можно разблокировать легкие спайки; низкая стоимость, отсутствие госпитализации; оценка функции и морфологии маточных труб, предварительное определение необходимости тубопластики; облегчает удаление легких тазовых спаек.
Показания к визуализации: обычно через 2-5 дней после менструации или при нарушении цикла, когда пролиферирующая выстилка не превышает 8 мм; в случаях бесплодия, когда не был проведен тест на проходимость труб; в случаях, когда тест на проходимость труб был проведен, но результаты неубедительны или ненадежны; в случаях, когда необходимо наличие спаек в тазу. Противопоказания к флеботомии: серьезные заболевания жизненно важных органов, которые не переносят процедуру; нарушения свертываемости крови или склонность к кровотечениям; острые инфекции с температурой выше 37,5°C; нелеченый вагинит; неконтролируемый психоз; злокачественные опухоли органов малого таза и брюшной полости или подозрение на них.
Основные этапы процедуры следующие: пациентка воздерживается от пищи и воды за 2 часа до процедуры; за полчаса до процедуры пациентке делают внутримышечную инъекцию 50 мг дульколакса; вульву, влагалище и шейку матки регулярно дезинфицируют и застилают полотенцами; для прохождения жидкости используют двухпросветную трубку: вводят около 50-100 мл метронидазола + дексаметазон; под контролем вагинального ультразвука прокалывают темный участок жидкости и перистальтическим насосом закачивают физраствор в малый таз; под контролем вагинального ультразвука наблюдают за фаллопиевыми трубами. Послеоперационные указания: повторное вагинальное УЗИ через два часа после процедуры для повторного наблюдения за морфологией матки, фаллопиевых труб и яичников и для выявления внутрибрюшного кровотечения; антибиотики в течение трех дней. Ультразвуковая визуализация труб позволяет: четко показать состояние маточных труб и таза, оценить функцию и морфологию маточных труб, сделать предварительное заключение о необходимости пластики труб; сделать предварительное заключение о состоянии полости матки; нет необходимости в контрацепции и беременность можно выносить в тот же месяц; при легких спайках маточных труб можно разблокировать их; низкая стоимость и не требуется госпитализация.
IV. Принципы выбора обследования труб.
1. от простого к сложному: лаваж/ визуализация/ визуализация тазовых органов — лапароскопия.
2. возраст >35 лет — лапароскопия.
3. подозрение на трубную неполноценность или водянку — лапароскопия
4. подозрение на туберкулез — ангиография
5. подозрение на эндометриоз — лапароскопия.
V. Лечение трубного бесплодия.
1. операция по реконструкции труб: наиболее подходящими являются легкие поражения труб.
2. интервенционное лечение: в основном при проксимальной обструкции.
3. вспомогательные методы зачатия: ЭКО является наиболее важным показанием.
VI. Классификация степени трубных спаек и дистальной непроходимости.
1. легкая степень: трубный выпот <1,5 см в диаметре или отсутствие выпота; трубный зонтик виден; нет явных спаек вокруг маточных труб или яичников; нормальная предоперационная картина ГСГ.
2. умеренная: гидросальпинкс 1,5-3,0 см в диаметре; необходимо определить структуру зонтика; спайки вокруг маточных труб или яичников, но еще не фиксированные; несколько спаек в ректальной ловушке матки; потеря нормальной дооперационной морфологии ГСГ.
3. тяжелая: трубный выпот >3,0 см в диаметре; атрезия пупочного конца, не видимая; плотный таз или аднексальная область до широкой связки/боковой стенки таза/ретикулума/кишечной стенки; закрытие ректального углубления матки; замороженный таз (плотные тазовые спайки, затрудняющие идентификацию тазовых органов).
VII. Хирургические процедуры, связанные с трубным бесплодием.
Послеоперационная частота наступления беременности 6% (тяжелые поражения труб) — 69% (незначительные поражения труб); основные факторы, влияющие на беременность: тяжесть поражения труб, фертильность, возраст партнера, длительность бесплодия, предыдущая беременность в анамнезе, хирургическая техника; эффективность хирургического лечения по сравнению с ожидающей терапией и лечением с помощью средств для зачатия неизвестна, необходимо проведение большого рандомизированного контролируемого исследования.
Цель лапароскопической хирургии: восстановление анатомии маточных труб; восстановление репродуктивной функции труб и улучшение и повышение способности пациентки к зачатию. Ключевые моменты лапароскопического разделения трубных спаек: минимизация нарушения и повреждения тканей; разделение внутритазовых спаек, насколько это возможно; уменьшение повреждения фаллопиевых труб и брюшины; тщательная остановка кровотечения; сохранение влажности тканей; уменьшение влияния на кровоснабжение яичников.
Этапы хирургического вмешательства: сначала разделить внутритазовые спайки; разделить спайки между фаллопиевыми трубами и яичниками? ; разделение поверхностных спаек яичников; разделение спаек труб; формирование труб; промывание полости таза для остановки кровотечения; введение антиадгезивных препаратов (гиалуронат натрия) в поверхность труб яичников и органов малого таза.
Послеоперационное ведение: промывание труб после первого послеоперационного периода; травы или китайская медицина; физиотерапия органов малого таза. Заменяет ли восстановление труб ЭКО? В последних статьях сообщается: коэффициент живорождения >35% для циклов ЭКО, намного выше, чем при хирургическом вмешательстве; время ЭКО быстрое, беременность может быть достигнута в течение 1 месяца после начала лечения, хирургическое вмешательство может занять 2 года; хирургическое вмешательство имеет много рисков, включая анестезию, ЭКО относительно безопасно; коэффициент живорождения после реконструкции труб 32%, внематочная беременность 12%; комбинированная проксимальная + дистальная хирургия 11% коэффициент живорождения, внематочная беременность 14%; простой Частота живорождений после комбинированной проксимальной + дистальной операции составляет 12%; 11% живорождений и 14% внематочных беременностей; 65% внутриматочных и 35% внематочных беременностей после простого рассечения спаек; 33% внутриматочных и 67% внематочных беременностей после трубного анастомоза; резекция трубы с выпотом рекомендуется вместо реконструкции трубы.
VIII. Выбор между реконструкцией труб и ЭКО в ВРТ.
Основными соображениями являются: возраст пациентки; сочетание других факторов бесплодия; риск внематочной беременности; частота многоплодных родов; экономические факторы; тяжесть и степень патологии труб, степень патологии органов малого таза; сочетание патологии дистальных и проксимальных труб.
IX. Показания к ЭКО (трубное бесплодие).
Тяжелые поражения труб; повреждение слизистой оболочки труб; плотные тазовые спайки, спайки яичников; преклонный возраст пациентки и сниженная функция яичников; длительное бесплодие, первичное бесплодие.
X. Удаление гидросальпинкса фаллопиевых труб перед ЭКО.
Доказано, что гидросальпинкс снижает частоту живорождения при ЭКО на 50%; патогенетические механизмы: токсичность для эмбриона, снижение толерантности эндометрия, вымывание эмбриона; мета-анализ 11 исследований 6700 циклов, частота беременности при комбинированном гидросальпинксе 16,4%, ниже 31,2% при трубном факторе без комбинированного гидросальпинкса, в 2-3 раза выше частота выкидышей, нет повышенного риска внематочной беременности; 3 3 рандомизированных контролируемых исследования подтвердили, что как проксимальное лигирование, так и резекция труб значительно повышают частоту наступления беременности по сравнению с нехирургическим контролем, без существенной разницы между двумя хирургическими методами; значение других методов, таких как трансвагинальная ультразвуковая аспирация выпота, блокада фаллопиевых труб под рентгеном и лечение антибиотиками, остается неясным.