Концепция противовирусной терапии хронического гепатита В все больше и больше укореняется. Согласно естественной истории хронической HBV-инфекции, женщины детородного возраста с хронической HBV-инфекцией в возрасте до 35 лет находятся либо в периоде иммунной толерантности, либо в периоде вирусного клиренса хронического гепатита, и большинство этих инфицированных пациенток положительны по ДНК HBV в сыворотке крови. Для общей популяции иммунная толерантность не требует лечения, но для беременных HBV DNA-положительных женщин противовирусная терапия снова необходима для снижения вероятности передачи HBV от матери к ребенку, однако необходимо учитывать влияние противовирусных препаратов на плод, поэтому противовирусная терапия для женщин в период беременности отличается от общей популяции. Противовирусная терапия беременных женщин с HBV-инфекцией затрагивает не только саму беременную женщину, но и плод, а также прерывает передачу HBV от матери к ребенку, что является одним из важнейших средств снижения хронической HBV-инфекции в Китае. Однако из-за особых характеристик беременных женщин, включая иммунную среду беременных женщин, влияние инфекции HBV на беременных женщин и плод, отбор случаев лечения, цель лечения, время начала и прекращения лечения, а также выбор терапевтических препаратов, принципы их противовирусного лечения значительно отличаются от лечения хронического гепатита В. Влияние беременности на HBV и HBV на беременность: Поскольку у беременных женщин в крови высокий уровень адренокортикотропного гормона и поэтому может быть повышенная виремия, у беременных часто наблюдается повышенное количество и активность регуляторных Т-клеток, что также приводит к неадекватному иммунному ответу на HBV, в то время как эксперименты на животных подтвердили, что эстрадиол в крови беременных может, тем не менее, снижать вирусную репликацию, и поэтому виремия при беременности не наблюдается Естественно, значительных изменений виремии при беременности не наблюдалось. Вероятно, основываясь на этих факторах, большинство беременных женщин могут поддерживать стабильную вирусную нагрузку и функцию печени, но у некоторых беременных может наблюдаться тенденция к повышению АЛТ во втором триместре и после родов, а у некоторых беременных может также наблюдаться внезапное начало гепатита (вспышка) с или без серологического перехода на HBeAg в течение 6 месяцев после родов, что предположительно связано с быстрым снижением уровня кортизола после родов, что в некоторой степени соответствует отмене стероидов. Предположительно, это связано с быстрым снижением уровня кортизола после родов, что в некоторой степени соответствует серологическому переходу, вызванному отменой стероидов. В исследованиях влияния HBV-инфекции на беременность влияние хронической HBV-инфекции на беременность остается неясным, и одно большое исследование подтвердило отсутствие различий в весе при рождении, частоте преждевременных родов, неонатальной желтухи, врожденных аномалий и перинатальной смертности между HBsAg-положительными матерями и HBsAg-контролем в группе хронической HBV-инфекции по сравнению с HBsAg-отрицательным контролем на сроке беременности. Однако некоторые исследования показали, что хроническая HBV-инфекция связана с гестационным диабетом и кровотечением перед родами. Возникновение острой HBV-инфекции во время беременности необходимо отличать от других причин острого заболевания печени. Нет доказательств того, что острая HBV-инфекция во время беременности повышает материнскую смертность или вызывает пороки развития плода. Однако сообщалось о низком весе плода и преждевременных родах, а также о том, что острая HBV-инфекция в начале беременности может стать причиной 10% перинатальных инфекций. Цель и выбор цели противовирусной терапии при беременности: противовирусная терапия при беременности имеет два показания, одно из которых — лечение хронического гепатита матери, а другое — профилактика передачи ВГВ от матери ребенку. Из-за повышенного уровня кортикостероидов и увеличения количества и активности регуляторных Т-клеток в крови беременных женщин во время беременности, даже если и есть активность хронического гепатита В, то в подавляющем большинстве случаев она более легкая и ухудшение гепатита происходит редко. Среди 1278 беременных женщин, родивших с 1 января по 31 декабря 2009 года в пекинской больнице «Дитан», у 80,0% был нормальный уровень АЛТ, у 9,9% — 40-80 Ед/л, у 5,6% — в 2-5 раз выше нормы, у 3,5% — в 5-10 раз выше нормы, у 1,7% — более чем в 10 раз выше нормы. В связи с особенностями иммунной среды беременных женщин, даже при назначении противовирусной терапии, хороших результатов (исчезновение HbeAg и серологическая конверсия) во время беременности достичь невозможно, поэтому в отношении лечения хронического гепатита В у беременных противовирусная терапия обычно не назначается. Кроме того, используемые в настоящее время противовирусные препараты, включая интерферон, ламивудин, энтекавир и адефовир, классифицируются FDA как препараты класса С, тогда как телбивудин классифицируется как класс В только после исследований на животных, а тенофовир не был протестирован в крупномасштабных испытаниях на беременных женщинах и все еще может быть вреден для плода, поэтому, как правило, полная противовирусная терапия не назначается беременным женщинам, чтобы минимизировать воздействие терапевтических препаратов на плод. Поэтому риск воздействия терапевтических препаратов на плод обычно не учитывается. Однако у небольшого числа пациенток с ухудшением функции печени или даже печеночной недостаточностью вследствие хронической HBV-инфекции во время беременности требуется противовирусная терапия для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния и улучшения показателей успешности реанимационных мероприятий у беременных женщин с печеночной недостаточностью. Современное противовирусное лечение во время беременности в основном направлено на предотвращение передачи HBV от матери ребенку, и многочисленные исследования показали, что передача HBV от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период и связана с уровнем ДНК HBV в крови матери. Поскольку Китай является регионом с высокой распространенностью хронической HBV-инфекции, большее количество беременных женщин, чем в Европе и США, нуждается в противовирусном лечении для предотвращения передачи HBV от матери ребенку. Среди беременных женщин, родивших ребенка и прошедших проверку ДНК HBV с 1 января по 31 декабря 2009 года в пекинской больнице Дитан, 61,7% (773/1252) имели уровень HBVDNA более 1,0×105 копий/мл, 15,1% — 5,0×102-1,0×105 копий/мл, и только 23,2% — менее 5,0×102 копий/мл (отрицательный). Результаты исследовательского проекта, проведенного при поддержке Столичного фонда развития медицины, в ведении которого находилась больница Дитан, показали, что суммарная положительная частота HbsAg у новорожденных через 12 месяцев после вакцинации достигала 13. 8% (12/87) у людей с высокой вирусной нагрузкой, даже если 200 МЕ HbIg вводилось в течение 2 часов после рождения и 10 мкг вакцины против гепатита В вводились трижды в рамках обычной процедуры (0,1,6), в то время как прием ламивудина (начиная с 28-32 недели беременности и продолжая до родов) снижал вероятность до 7. 7% (3/39), в то время как кумулятивная позитивность по HbsAg на 12-м месяце после HBIG и вакцинации против гепатита В у младенцев, рожденных от HBV DNA-отрицательных беременных женщин, составила всего 2,3% (1/43). Другие исследования пришли к выводу, что применение ламивудина снижает вероятность передачи ВГВ от матери к ребенку. Поскольку уровень ДНК HBV у беременных женщин значительно связан с передачей вируса от матери ребенку, противовирусная терапия необходима большинству беременных женщин с высокой нагрузкой ДНК HBV как средство снижения и предотвращения передачи вируса от матери ребенку, в зависимости от состояния уровня ДНК HBV у беременных женщин в Китае. Противовирусная терапия может быть назначена для снижения риска передачи ВГВ от матери ребенку после адекватного информирования пациента о цели и возможных рисках противовирусной терапии. Противовирусная терапия также рекомендуется для пациентов с положительным уровнем ДНК ВГВ, но ниже указанных выше значений, если передача ВГВ от матери ребенку произошла у их ранее рожденных новорожденных. Для HBV DNA-отрицательных беременных женщин нет доказательств того, что противовирусная терапия способствует прекращению передачи HBV от матери к ребенку. Выбор препарата и время начала лечения: Хотя интерферон, ламивудин, адефовир, энтекавир, типифовир и тенофовир являются эффективными и безопасными препаратами для противовирусного лечения хронического гепатита В, при лечении беременных женщин главным фактором является их влияние на плод. Поэтому важно использовать препараты, которые оказывают незначительное влияние на плод, и свести к минимуму период воздействия препаратов на плод. Среди современных противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита В ламивудин, адефовир, энтекавир и интерферон отнесены FDA к классу С, а тенбивудин и тенофовир — к классу В, однако тенбивудин был замечен в тератогенном и развивающем действии только в исследованиях на животных, и существует только одно сообщение о применении тенофовира для противовирусной профилактики передачи ВГВ от матери ребенку у беременных женщин, а в настоящее время для профилактики передачи ВГВ от матери ребенку в подавляющем большинстве случаев в противовирусной терапии используется ламивудин, и существуют только сообщения о безопасности применения ламивудина у беременных женщин. Исследования показали, что ламивудин безопасен для применения во втором триместре беременности. Благодаря быстрому и эффективному ингибированию репликации HBV, ламивудин в настоящее время рекомендуется применять начиная со второго триместра беременности (28-32 недели гестации), а для хороших респондентов достаточно 3 месяцев лечения, чтобы снизить уровень вируса до низкого уровня к моменту родов, что позволяет снизить риск передачи HBV от матери ребенку. В настоящее время не рекомендуется принимать противовирусные препараты для профилактики передачи ВГВ от матери к ребенку в течение всего курса лечения по четырем причинам: 1) чтобы минимизировать воздействие любых потенциально вредных препаратов до развития и созревания плода; 2) поскольку передача ВГВ от матери ребенку происходит в основном в перинатальном периоде, достаточно снизить уровень ДНК ВГВ в крови беременной женщины до определенного уровня до родов; 3) в связи с особенностями иммунной среды беременных женщин в период беременности, даже при проведении всего курса противовирусного лечения, возможно, не удастся достичь серологической конверсии HBeAg, но существует вероятность того, что длительное применение ламивудина может привести к мутации вируса, что приведет к противовирусному провалу. В случае незапланированной беременности у женщин, принимающих противовирусные препараты на основе нуклеозидных аналогов, их следует проинформировать о возможных последствиях продолжения приема препарата для плода, о возможной активности гепатита и возможности ухудшения функции печени в случае прекращения приема препарата, и пациентка должна сама решить, продолжать ли прием препарата или прекратить лечение. Результаты когортного исследования, включавшего 38 пациенток с хронической HBV-инфекцией, которые забеременели во время приема ламивудина и решили продолжить лечение, показали, что у 36 пациенток, продолжавших прием препарата, не было осложнений беременности, повреждений плода или передачи инфекции от матери ребенку, в то время как у двух пациенток, решивших прекратить прием препарата, в течение 6 месяцев после прекращения приема развилась активность гепатита. Количество случаев слишком мало, чтобы продемонстрировать абсолютную безопасность полного курса приема препарата. Однако, с другой точки зрения, в клинической практике представляется более безопасным сменить первоначальный препарат на ламивудин в случае незапланированной беременности на фоне приема других противовирусных препаратов. Напротив, беременные женщины с прогрессирующим заболеванием печени должны получать полный курс противовирусной терапии и продолжать его после окончания беременности. Когда прекращать лечение: Поскольку большинство беременных женщин находятся в периоде иммунной толерантности или имеют нормальный уровень АЛТ во время беременности, в этих группах нет необходимости продолжать длительную противовирусную терапию после окончания беременности. Однако из-за быстрого снижения уровня кортизола в течение нескольких месяцев после окончания беременности у некоторых людей может наблюдаться снижение активности АЛТ, подобной кортизолу; поэтому для большей безопасности прием ламивудина не прекращают немедленно; лучше всего продолжать лечение в течение 2-3 месяцев и наблюдать за состоянием здоровья после прекращения терапии. В отличие от этого, для пациентов с хроническим гепатитом В противовирусная терапия назначается в соответствии с принципами противовирусного ведения хронического гепатита В после окончания родов. В заключение следует отметить, что основной целью противовирусной терапии у беременных является проведение профилактики передачи ВГВ от матери к ребенку. У беременных женщин с высоким уровнем ДНК HBV противовирусное лечение пероральным ламивудином назначается во втором триместре беременности после адекватного общения с беременной женщиной с целью информирования ее о цели и возможных рисках противовирусного лечения.