Гистеролапароскопия играет важнейшую и незаменимую роль в лечении бесплодия. За последние 20 лет безопасность гистероскопической хирургии и быстрое совершенствование различных хирургических инструментов сделали возможным проведение лапароскопических операций подавляющему большинству пациентов, которым ранее для проведения корректирующей операции по бесплодию приходилось выходить в брюшную полость, а многие случаи бесплодия, вызванные маточными факторами, могут быть скорректированы с помощью гистероскопической хирургии. Это стало благом для большинства женщин с бесплодием.
I. Лапароскопия при бесплодии
(i) Показания и значение бесплодия
Пациентки являются одним из показаний к лапароскопии, и она особенно подходит для тех, у кого подозревается возможный эндометриоз или поражение труб.
1. те, у кого нормальная ГСГ. Лапароскопия может выявить некоторые спайки в тазу или очаги эндометриоза в тазу, не обнаруженные при ГСГ, а также некоторые заболевания яичников.
2. пациентки с аномальным ГСГ. Лапароскопия может выявить точный характер и степень тяжести поражения труб, чтобы можно было принять решение о дальнейших вариантах лечения.
(ii) Сроки проведения операции
Обычно его проводят в фолликулярной фазе (то есть в течение 3-7 дней после менструации); если требуется овуляторная функция, его следует назначить в ранней лютеиновой фазе; предменструальное обследование облегчает визуальное выявление эндометриотических поражений в тазовой и брюшной полости. Однако лютеиновый лаваж может привести к ложноположительным результатам высокой трубной непроходимости из-за плавающего эндометрия, закрывающего трубные отверстия в полости матки, и может даже блокировать трубы эндометрием, поэтому избегайте проведения трубного лаважа в этот период.
(iii) Экзаменационные вопросы и ключевые моменты
1. Полная полость таза и брюшной полости
Вся брюшная полость, включая верхнюю часть живота, осматривается, чтобы исключить возможность вовлечения таза в патологию органов брюшной полости. Для перемещения матки и полного обнажения всех частей тазовой полости устанавливается маточный рычаг, затем пациентка укладывается в низкое положение супинации. Вторую точку пункции делают в правой нижней части живота у передней верхней подвздошной ости и на 2 поперечных пальца ниже для доступа сосудистых щипцов или отсасывающего устройства, чтобы раздвинуть кишечную кривизну в тазу для осмотра всей полости таза, что помогает поставить предварительный диагноз заболевания таза.
2. обследование локальной системы
(1) Матка
Наблюдают за размером и формой матки, наличием поражений, влияющих на фертильность, таких как аденомиоз и миомы, а также определяют наличие пороков развития матки на основании анатомических взаимоотношений между круглыми связками, фаллопиевыми трубами и связками, присущими яичникам.
(2) Фаллопиевы трубы
Необходимо тщательно обследовать всю длину маточных труб, и с помощью жидкости для меланомы труб можно более четко визуализировать извитость труб и обструкцию просвета, вызванную спайками между плазматическими поверхностями маточных труб. В данном случае при промывании матки под давлением через маточную канюлю меланотическая жидкость не попадает в маточную трубу, а изменения в дне матки свидетельствуют о попадании меланотической жидкости в сосуды и обструкции проксимального сегмента. Последний шаг — выяснить, в норме ли фаллопиева труба и нет ли спаек или атрезии пуповины.
(3) Яичники
Следует отметить морфологические признаки активности яичников, включая фолликулы, лютеиновый корпус и овуляторное отверстие. Морфология яичников может быть полезна в диагностике некоторых эндокринных заболеваний, таких как поликистоз яичников и антагонистические яичники. Эндометриоз яичника часто возникает со спайками с задней долей широкой связки и для его выявления часто требуется тщательное наблюдение.
(4) Перитонеальная жидкость
Аспирация перитонеальной жидкости обнажает заднюю борозду и крестцовую связку. Задняя борозда часто указывает на активное эндометриотическое поражение в тазу и может быть измерена на CA125; биохимические и микробиологические исследования перитонеальной жидкости ценны для диагностики тазовых инфекций и выявления возбудителей.
(5) Брюшина таза
Следует обратить внимание на обследование эндометриотических поражений и мест спаек на тазовой брюшине. Первым шагом является визуализация; эндоскопия обладает увеличивающим эффектом и может обнаружить очень маленькие очаги эндометриоза брюшины.
1) Визуальная диагностика эндометриоза
Диагностика основана на распределении имплантационного поражения, его цвете, спайках, которые оно вызывает, и характеристиках вовлеченных органов.
Место распространения
Общими местами распространения являются крестцовая связка, ямка Тау, пузырный рефлекс и тазовая брюшина яичниковой ямки. На поверхности яичников и фаллопиевых труб, а также аппендикса могут также наблюдаться рассеянные пятна или диффузное распределение. В основном поверхностно расположенные на брюшине, глубокие поражения часто встречаются в крестцовых связках и яичниках, иногда вовлекая слой прямой мышцы.
Цвет
Внешний вид может быть различным, в зависимости от течения заболевания. Старые поражения выглядят как фиолетово-синие, коричневато-черные бляшки; геморрагические поражения — как пламевидные, темно-красные петехии, петехии или фиолетовые везикулы; ранние поражения — как розовый лишай, маленькие волдыри или полупрозрачные железистые избыточные выпячивания, или даже как просто застой и сосудистая гиперплазия, которые можно обнаружить, только придвинувшись ближе к эндоскопу.
2) Испытание на тепловую окраску
Принцип, используемый для выявления эндометриоза, заключается в эффекте железосодержащего гематоксилина. Температура эндокоагулятора контролируется на уровне 100-120°C. При нагревании ткани белки коагулируют и становятся белыми, а ферритин становится черным и коричневым в месте поражения; это метод диагностики, основанный на химической цветовой реакции ткани; его преимущество в том, что он позволяет обнаружить ранние очаги эндометриоза, которые нелегко распознать невооруженным глазом, и не пропустить очаги, обнаруженные эндокоагулятором. При геморрагических спайках эндометриоза края спаек и отделенная базальная поверхность становятся темно-коричневыми после внутренней коагуляции, тогда как при воспалительных спайках такого изменения цвета не происходит.
II. Лапароскопическая хирургия при бесплодии
Современные лапароскопические технологии сделали возможным проведение минимально инвазивных корректирующих операций при бесплодии одновременно с диагностикой.
(i) Принципы хирургии
Чтобы восстановить функциональную целостность репродуктивных органов и избежать повторного образования послеоперационных спаек, лапароскопическая операция проводится в строгом соответствии с принципами микрохирургии.
(ii) Виды и методы хирургического вмешательства
1. рассечение спаек в тазовой области
Для разделения спаек, окружающих фаллопиевы трубы и яичники, и спаек позади матки, а также для восстановления и реконструкции нормального анатомического соотношения внутренних репродуктивных органов.
2. операция на фаллопиевых трубах
(1) Эндопластика пуповины
Речь идет о реканализации и реконструкции конца маточной трубы с обструкцией в конце пуповины. Это поражение заворачивается внутрь пупочных структур; терминальная атрезия часто является частичной обструкцией в тех случаях, когда конец ограничен скреплением пупочного конца, и может привести к полной обструкции в тех случаях, когда поверхность покрыта слоем фибрина.
Умбилопластика: Шаг 1. Спайки механически распадаются путем расширения труб под давлением и введения разделительного пинцета из старого отверстия. На втором этапе разделительные щипцы держат открытыми и отводят, чтобы вызвать отслаивание слизистой оболочки пупочного конца. В случае спаек старое отверстие легко прорывается путем промывания, но в случае образования рубца, покрытого фибрином, отверстие должно быть вскрыто микроножницами после поверхностной электрокоагуляции или внутренней коагуляции, прежде чем переходить ко второму этапу.
(2) Сужение петли отверстия передней трубы у пупочного конца
В редких случаях, когда пупочный конец маточной трубы имеет нормальный внешний вид, а во время промывания труб обнаружено сужение отверстия в брюшном отделе маточной трубы, брюшной отдел трубы должен быть разрезан через сужающее кольцо с конца пупочного конца на противоположной стороне трубного тракта с помощью электрической иглы, чтобы ослабить сужающее кольцо в отверстии маточной трубы.
(3) Трубная остомия
Терминальная остомия требуется, если дистальная трубка полностью обтурирована и развивается гидросальпинкс. Слепой конец маточной трубы вдавлен в месте расположения старого отверстия, и видна линия рубцов в форме колеса, расходящаяся вдоль отверстия. Стома создается путем расширения брюшной полости с промыванием труб, внутренней коагуляции в центральном углублении слепого конца трубы, разреза в просвет, рассечения слепого конца по линии аваскулярного рубца, затем с помощью неинвазивных щипцов проникают на 2 см в просвет, зажимают слизистую трубы так, чтобы она вывернулась, и фиксируют вывернутый край слизистой к плазматической мембране трубы 2-3 стежками рассасывающегося шва 0000.
(4) Трубный анастомоз
Используется для реканализации стерилизованных маточных труб и иногда для коррекции непроходимости средней трубы.
3. операция на яичниках
Описаны два вида лапароскопической хирургии яичников для повышения фертильности.
(1) Многоточечная биопсия яичников и пункция фолликулов
Это модифицированная клиновидная резекция яичников для пациенток с поликистозом яичников. Для остановки кровотечения в биопсийную рану вводится эндотрансплантат, после эндотрансплантации образуется защитная белковая пленка, и наложение швов не требуется.
(2) Вылущивание эндометриозной кисты яичника
Стенка кисты вскрывается с помощью пункционного эндотрансплантата для формирования полосы эндотрансплантата на поверхности кисты яичника, жидкость из кисты аспирируется, разрез расширяется, стенка кисты отслаивается с помощью катушки биопсийного пинцета, рана тщательно эндотрансплантируется для остановки кровотечения, и рана яичника закрывается швами.
4. деструкция или иссечение тазовых перитонеальных очагов эндометриоза
Тазовые перитонеальные эктопические поражения могут быть иссечены, коагулированы и разрушены или испарены лазером. Эксцизия может быть выполнена с помощью биопсийных щипцов, ножниц или лазерного ножа CO2; коагуляционная деструкция может быть выполнена с помощью лазерной коагуляции, электрокоагуляции и термической эндокоагуляции. При более крупном или обширном тазовом эндометриозе иссечение оставляет травму брюшины; электрокоагуляция и лазерная коагуляционная деструкция или вапоризация подходят для небольших видимых поражений, так как электрокоагуляция и лазерная вапоризация более крупных поражений приводит к образованию чрезмерного дыма, удаление карбонизированных частиц из ткани нелегко и оставляет послеоперационную травму брюшины; кроме того, электрокоагуляция склонна к электрическому искрению и трудно контролировать глубину, может произойти случайное повреждение соседних тканей. Лазерная коагуляция и вапоризация более безопасны, чем электрокоагуляция. Термическая эндокоагуляция предполагает нагревание инструмента электрическим током и последующий контакт нагретого инструмента с тканями; электрический ток не проходит непосредственно через тело; температура эндокоагуляции контролируется на уровне 100-120°C, а глубина проникновения в ткани составляет 2-4 мм, что достаточно для разрушения эндометриотических поражений на тазовой брюшине. Кроме того, термическая эндокоагуляция точно позиционируется без повреждения соседних тканей тепловым излучением; железосодержащий гематоксилин в эндо-лизиях специфически реагирует на термическую эндокоагуляцию по цвету, так что очаги поражения в местах введения зонда эндокоагулятора, особенно те, которые нелегко определить невооруженным глазом, не пропускаются; кроме того, на поверхности ткани после эндокоагуляции образуется защитная пленка из белка, так что послеоперационная травма отсутствует и послеоперационные спайки не образуются. Поэтому термическая эндокоагуляция является наиболее эффективным и безопасным методом разрушения больших эндометриотических поражений в малом тазу.
5. другие процедуры: Если фиброиды обнаружены во время операции, они могут быть удалены и сшиты.
(iii) Меры по профилактике послеоперационных спаек
Адгезии могут образовываться в результате местной ишемии, растяжения брюшины и инфекции. Сухость поверхности плазмы, чрезмерное наложение швов, длительная операция и кровотечение из раны во время операции — все это приводит к образованию послеоперационных спаек. Способы уменьшения этих факторов следующие
① строгое соблюдение принципов микрохирургии.
(ii) Избежание интраоперационного кровотечения.
(iii) Использование рассасывающихся швов.
④ послеоперационное очищение таза.
⑤ устранение фиброзных мостиков, образованных заживающей тканью.
(vi) меры по блокированию травм.
(vii) Использование гормонов или других препаратов
1. Микрохирургическая техника
Аккуратная и бережная хирургия является ключом к предотвращению послеоперационных спаек. Микрохирургия включает в себя не только применение увеличения, но и все следующие принципы тонкой хирургии.
① Применение микрохирургических инструментов
(ii) осторожное зажатие ткани
(iii) Постоянная ирригация для поддержания влажности тканей
④ Тщательный гемостаз
⑤ Наложение тонких половых швов
(6) точное выравнивание тканей.
Современные лапароскопы способны удовлетворить вышеперечисленные требования к микрохирургии, но требуют обучения технике и правильному применению инструментов. Лапароскопическая хирургия проводится путем введения операционных инструментов в закрытую брюшную полость, что позволяет избежать фрикционного повреждения плазменной поверхности органа марлевыми подушечками и прикосновениями перчаток оператора. По данным клинических многоцентровых исследований, послеоперационные спайки уменьшаются при лапароскопической хирургии по сравнению с кесаревым сечением. Основной причиной более высокого процента успеха лапароскопической коррекции бесплодия по сравнению с кесаревым сечением является уменьшение послеоперационных спаек, связанных с лапароскопической операцией.
2. орошение таза
Интраоперационное и послеоперационное промывание полости таза с помощью балансирующего раствора для удаления крови, фибрина и любых выделений (из эндометриотических кист или других кист яичников) из брюшной полости является одной из наиболее эффективных мер по снижению инфекции и предотвращению спаечного процесса. Кровь легко удаляется до образования сгустка; крупные сгустки часто трудно удалить, поскольку их невозможно отсосать в аспирационную трубку и они легко фрагментируются при зажиме. Добавление гепарина в лаважный раствор снижает свертываемость крови и облегчает удаление крови из тазовой и брюшной полости.
По окончании процедуры следует ввести лаважный раствор для промывания раны с уменьшением давления в брюшной полости и погрузить таз в лаважный раствор, чтобы проверить наличие кровотечения, проследить источник кровотечения и осторожно остановить его. После завершения обследования таза вымойте жидкость для промывания таза и переведите пациента в положение лежа или опустив ноги, чтобы кровь и или жидкость для промывания, собранные в верхней части живота, могли быть слиты в полость таза и вымыты.
3. вспомогательные меры
Ценность микрохирургической техники и лапароскопической хирургии в профилактике хирургических спаек широко признана. Однако даже при использовании микрохирургической техники адгезиолизиса послеоперационные спайки все равно часто возникают, включая повторное образование спаек в первоначальном анатомическом месте, которое было подвергнуто хирургическому лечению, и образование спаек в других областях вследствие хирургической травмы. Поэтому параллельно с развитием микрохирургии для профилактики послеоперационных спаек в корригирующей хирургии бесплодия широко используются медицинские средства, наиболее широко применяемые из которых следующие Антибиотики Кортикостероиды Снижают риск инфекции Антигистаминные препараты, тормозят миграцию фибробластов, стабилизируют лизосомы и снижают проницаемость сосудов.
Урокиназа, стрептокиназа и т.д. Способствуют фибринолизу и абсорбции.
Метод физического барьера (жидкая или твердая фаза биопленки) Применение гормонов, вызывающих низкий уровень эстрогена и прогестерона Лапароскопическая корректирующая хирургия бесплодия является менее инвазивной, с быстрым восстановлением функции кишечника после операции, вместе с интраоперационными и послеоперационными мерами по предотвращению спаек, значительно снижает возникновение послеоперационных спаек, и может достичь более высокой эффективности, чем в абдоминальной хирургии, с широкими перспективами применения.
Гистероскопическая диагностика и хирургия при бесплодии
(i) Показания: клинические симптомы, ультразвуковое и другие вспомогательные исследования, позволяющие предположить наличие окклюзирующих поражений полости матки, спаечного процесса в матке и необходимость комбинированной гистероскопической диагностики и лечения непроходимости труб.
(ii) Хирургия включает
(1) полипы и подслизистая миомэктомия: во избежание рецидивов и для меньшего влияния на фертильность может быть проведена электродискэктомия.
2) Диссекция спаек матки (включая спайки у отверстия маточной трубы): безопасно и эффективно.
(3) продольная гистерэктомия: часто проводится под ультразвуковым или лапароскопическим наблюдением.
4) Удаление остатков инородных тел в полости матки: например, органического материала от преждевременных абортов, костей плода и внутриматочных спиралей.
5) канюляция и промывание труб: это может быть выполнено под прямым зрением
(6) Интубация и эвакуация при интерстициальной и перешейковой непроходимости маточной трубы, которая должна проводиться под лапароскопическим контролем во избежание перфорации трубы и травмы.
(iii) Выбор энергии и ее применение Следует обратить внимание на следующие моменты
Гистероскопические процедуры у пациенток с бесплодием должны исключать радиационное повреждение эндометрия и миометрия от источников энергии. Биполярная электрическая резка (плазма) с использованием гистероскопии подходит для различных процедур, таких как удаление спаек в матке, продольная гистерэктомия и резекция полипов эндометрия и подслизистых фиброидов, и имеет преимущество меньшего повреждения тепловым излучением, что является рекомендуемым новым источником энергии.
IV. Диагностические и лечебные процедуры при бесплодии
Исключить общие причины бесплодия путем сбора анамнеза; исключить бесплодие вследствие воспаления внутренних и наружных половых органов или других причин путем физического обследования, а затем вынести комплексное суждение с помощью следующих вспомогательных обследований.
Нормальные менструации → ультразвуковое исследование
норма → ГСГ → проверка иммунной системы или патогенных микроорганизмов. Если все анализы не выявляют причину бесплодия, рекомендуется гистероскопия или лапароскопия. аномальная ГСГ, окклюзионные поражения в полости матки → гистероскопия, если обнаружены полипы, фиброиды, спайки, продольная перегородка и инородные тела, проводится хирургическое лечение; если трубы заблокированы проксимально, можно провести гистероскопическую интубацию и промывание труб; если трубы заблокированы дистально и скапливается жидкость, необходимо провести лапароскопическую формирующую стому.
Нарушения менструального цикла: скудные менструации или аменорея → эндокринное обследование. Также проведите ультразвуковое исследование. Если предполагается наличие PCOS, может быть проведено медикаментозное лечение или лапароскопическая перфорация яичников. Длительные менструации и обильные менструальные кровотечения → ультразвуковое исследование → гистероскопия и патологическое исследование.
Гистероскопия необходима и эффективна для пациенток с необъяснимым бесплодием, которые в состоянии ее пройти.