Аллергические заболевания — это патологические иммунные реакции, возникающие при непереносимости организмом различных веществ. В последние 20-30 лет во всем мире наблюдается тенденция к ежегодному росту заболеваемости этими болезнями, а в Великобритании ежегодно на 5% увеличивается число детей с аллергической астмой. Заболевания охватывают дерматологию, оториноларингологию, респираторную медицину, гастроэнтерологию и педиатрию и представляют различную степень риска для здоровья человека, а в тяжелых случаях могут приводить даже к угрожающим жизни состояниям. В настоящее время идентифицировано более 300 антигенов, вызывающих аллергические заболевания [1], и определение аллергенов является ключом к диагностике аллергических заболеваний, специфической иммунотерапии и предотвращению дальнейшего контакта с аллергенами. В настоящее время в Китае существует большое разнообразие методов и реагентов для определения аллергенов, что приводит к большим различиям в результатах тестирования и вносит некоторую путаницу в клиническую диагностику и лечение. Однако данная статья посвящена методам выявления аллергенов, анализу результатов, проблемам и рекомендациям по лечению, которые будут рассмотрены, а также работе по клинической стандартизации в качестве справочного материала. 1, тест in vivo Аллергические заболевания представляют собой IgE-опосредованные аллергические реакции I типа с быстрым развитием, и выявление аллергенов может проводиться in vivo и in vitro. Тест in vivo позволяет выявить реакцию кожи и слизистых оболочек, вызванную дегрануляцией тучных клеток. В Китае широко используются раствор для выявления аллергенов и раствор для кожных проб: очищенный раствор, поставляемый лабораторией отделения метаболических реакций больницы Медицинского колледжа Пекинского союза, и стандартизированные реагенты, поставляемые компаниями AllergoPharma (Германия) и ALK (Дания). Различные продукты имеют одинаковый принцип действия, метод работы более или менее одинаков, и результаты оцениваются одинаково, однако полученные результаты не одинаковы из-за разной концентрации содержащихся в них аллергенов. 1.1 Кожный тест (skin test) 1.1.1 Методы и результаты Кожный тест (skin prick test, SPT) на примере стандартизированного раствора для уколов немецкой компании AllergoPharma. Методы: раствор аллергена капался на кожу ладонной стороны предплечья, игла для укола вертикально вводилась в кожу через каплю тестового раствора на коже, и результаты теста считывались через 10-20 мин, при этом в качестве отрицательного контроля использовался 0,4% фенол-солевой раствор, а в качестве положительного контроля — 0,1% раствор гистамина, содержащий 0,4% фенол. Результаты оценивались следующим образом: появление желтоватых дерматомов с эритемой вокруг них является положительной реакцией. Если дерматома больше гистамина, то ++++, если дерматома равна гистамину, то ++++, если дерматома меньше гистамина, то ++ или ++, а если дерматома такая же, как у физраствора, то отрицательная. Интрадермальный тест (ИТ) проводился с использованием стандартизированного раствора для кожных тестов фирмы AllergoPharma, Германия. Методика: 0,01～0,05 мл раствора вводили в кожу наружной поверхности плеча или спины и через 10～20 мин считывали результат теста. В качестве контроля использовался раствор аллергена для кожного теста, а результаты считывались, как указано выше. 1.1.2 Клиническое применение Кожный тест применяется в клинической практике уже более 100 лет и может быть использован для диагностики аллергического ринита, экземы, аллергической астмы и других аллергических заболеваний и специфической иммунотерапии до, обладая высокой специфичностью, низкой ложноположительной частотой, простотой, точностью и экономичностью. Кожный прик-тест рекомендован Европейской ассоциацией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) как лучший метод диагностики in vivo благодаря своей безопасности, простоте проведения, высокой чувствительности, хорошей клинической значимости, меньшей болезненности, меньшему количеству побочных эффектов, а также пригодности для детей и высокочувствительных [2]. Противопоказания: лица, имеющие в анамнезе анафилактический шок при пенициллиновой кожной пробе; заболевания, значительно ухудшающие системное состояние; заболевания, сопровождающиеся поражением кожи в месте проведения теста; пациенты, принимающие β-блокаторы или ингибиторы АПФ; пациенты с аллергией на адреналин; беременность; возраст до 5 лет. Относительные противопоказания: прием антигистаминных препаратов в течение 3 периодов полувыведения препарата; по возможности старайтесь проводить диагностику при меньшей выраженности симптомов. Осложнения: локальная сыпь, некроз кожи; очень редко системные серьезные побочные эффекты, такие как анафилаксия, отек гортани. Перед началом теста необходимо собрать подробный анамнез, а сам тест должен проводиться в больнице, имеющей опыт работы и оснащенной реанимационным оборудованием. 1.2 Специфический провокационный тест (специфический провокационный тест) — это тест, имитирующий естественные условия заболеваемости и использующий для определения аллергенов небольшое количество аллергенов, вызывающих легкий аллергический приступ. В соответствии с различными звеньями патогенеза у пациента могут быть проведены различные органные провокационные тесты. 1.2.1 Методика и результаты бронхиального провокационного теста: перед тестом измеряют первый секундный экспираторный объем силы (FEV-1) и жизненную емкость легких; вдыхают контрольную или антигенную жидкость и повторно проверяют FEV-1 через 15-20 мин после ингаляции. Критерии определения положительного результата следующие: (1) явное самостоятельное появление симптомов, таких как ощущение тяжести в груди и хрипы; (2) в легких слышен урчащий звук; (3) снижение FEV-1 более чем на 20%. 20% и более. Тест на возбуждение слизистой оболочки носа может быть проведен методом ингаляции антигена (порошок) или капельным методом (жидкость), отек и бледность слизистой появляются через 15-20 мин после воздействия антигена, а у пациента возникают такие симптомы, как зуд в носу, насморк, чихание и т.д., что может быть расценено как положительная реакция. Тест на возбуждение конъюнктивы — капля аллергена соответствующей концентрации в конъюнктиву на одной стороне пациента, на другой стороне капля физраствора в качестве контроля; через 15-20 мин наблюдать за результатами. Положительными реакциями считаются застой конъюнктивы, отек, повышенное выделение секрета, зуд и даже покраснение век на исследуемой стороне. 1.2.2 Клиническое применение: показаниями к проведению теста на возбуждение являются пациенты с высоким подозрением на аллергические заболевания, но кожный тест и тест in vitro отрицательны; пациенты с аллергией на несколько аллергенов и поиском ответственного аллергена; пациенты с аллергической астмой для определения их толерантности перед иммунотерапией. Пациенты с пищевой аллергией являются золотым стандартом диагностики. Провокационный тест более специфичен, чем кожный, и лучше коррелирует с анамнезом, симптомами и тестом на адсорбцию аллергена. Данный тест имеет потенциальную опасность вызвать тяжелый острый приступ астмы или анафилактический шок и другие серьезные осложнения, поэтому концентрация используемого антигена не должна быть слишком высокой, ее следует увеличивать от малого к большому; перед проведением теста необходимо подготовиться к серии реанимационных мероприятий. 1.3 Атопический патч-тест (АПТ) 1.3.1 Методы и результаты В качестве примера возьмем тест-аппарат и патч-тест на аллергены европейского стандарта шведской компании Swedish Chemical Diagnostics AB. Соответствующее количество аллергена помещалось в маленькую камеру патч-тестера, а для жидкого аллергена в патч-тестер сначала помещался кусочек фильтровальной бумаги, а затем добавлялись капли аллергена. Лента патч-тестера с добавленными аллергенами накладывалась на кожу спины пациента ниже лопатки без повреждений, маркировалась, пациенту предписывалось запретить напряженную деятельность в течение 3 дней, патч-тестер снимался и наблюдался через 48 ч, а затем повторно наблюдался через 72 ч для определения результатов [3]. Критерии интерпретации были основаны на критериях, рекомендованных Международной исследовательской группой по контактному дерматиту[4]. 1.3.2 Клиническое применение В клинических условиях для диагностики контактного дерматита в основном используется патч-тест, который прост в применении и имеет точные результаты. Чувствительность патч-теста составляет 97,8%, специфичность — 76,9%, точность — 90,3%, положительная предсказательная ценность — 88,2%, отрицательная предсказательная ценность — 95,2%. Относительные противопоказания: лица с обширными поражениями кожи. Побочные эффекты выражены слабо, отмечались сыпь и зуд[3]. 2, тест in vitro Тест in vitro — это иммунохимический анализ, обычно выявляющий sIgE в сыворотке крови. Показания: (1) обширные поражения кожи, нельзя проводить кожный тест; (2) наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции, вызванной антигеном, тест in vivo имеет определенную степень риска; (3) прием антигистаминных препаратов после подавления кожной реакции, результаты кожного теста неточны; (4) антиген нельзя использовать в качестве кожного теста, например химические вещества и т.д. [2]; (5) результаты кожного теста с клиническими результатами антигена и кожного теста [2]; (5) результаты кожного теста с клиническими результатами кожного теста. ) результаты кожного теста не согласуются с клинической историей болезни и нуждаются в дополнительном анализе и верификации; (6) перед проведением специфической иммунотерапии четко определяются ответственные аллергены. Тест in vitro безопасен, не имеет побочных эффектов и противопоказаний. В отечественной практике появилось множество различных систем детекции, основанных на различных принципах. 2.1 Радиоактивный аллергосорбентный тест (RAST) 2.1.1 Принцип детекции и результаты Наиболее представительной является система Uni-CAP производства компании Pharmacia (Швеция), основной принцип которой заключается в адсорбции аллергенов на новом типе твердого вещества — иммунном CAP, представляющем собой гидрофильный полимер-носитель в небольшой капсуле. Основным принципом является адсорбция аллергенов на новом типе твердого вещества — иммуно CAP, представляющем собой гидрофильный полимер-носитель в виде небольшой капсулы, синтезированный из активированных производных целлюлозы и обладающий очень высокой связывающей способностью по отношению к аллергенам. Каждый твердофазный носитель CAP инкапсулируется с различным аллергеном, который специфически связывается с аллергеном, если он присутствует в сыворотке крови пациента, затем добавляется меченная ферментом кроличья античеловеческая анти-IgE сыворотка (ELISA) с образованием твердофазного комплекса носитель-аллерген-IgE-ELISA. После промывки и добавления матрицы, наконец, добавления проявляющего раствора, излучающего флуоресценцию, в соответствии с преобразованием флуоресцентной абсорбции содержания IgE, флуоресцентная абсорбция исследуемой сыворотки больше, чем эталонного продукта, является положительной, меньше, чем эталонного продукта, является отрицательной, основные рабочие процедуры автоматически завершаются прибором, и прибор автоматически распечатывает результаты [5]. Количественное определение результатов проводилось в соответствии со стандартом 75P502, разработанным ВОЗ для определения sIgE, и результаты определялись следующим образом: <0,35KUPL - класс 0; 0,35-0,7KUPL - класс 1; 0,7-3,5KUPL - класс 2; 3,5-17,5KUPL - класс 3; 17,5-50,0KUPL - класс 4; 50,0-100,0KUPL - класс 5; >100,0KUPL — класс 5. >100,0KUPL — класс 6 [2]. 2.1.2 Характеристики системы: система CAP имеет отличные условия реакции и короткое диффузное расстояние, а ее результаты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, при этом ожидаемое положительное значение составляет более 95%. Коэффициент соответствия между результатами кожного теста на аллергены и CAP высок и достигает от 86,2 до 96,6%; корреляция между ними хорошая, коэффициенты ранговой корреляции составляют от 0,661 до 0,957 [5]. Один аллерген — одна реакция, клинический выбор, может быть больше или меньше, любая комбинация, чтобы избежать ненужных потерь. Объем забираемой крови небольшой и менее болезненный. 2.2 Иммуноферментный анализ (ИФА) 2.2.1 Принцип определения и результаты: В качестве примера можно привести набор для определения аллергенов in vitro американской компании ASI, основной принцип которого заключается в следующем: при совместном культивировании носителя с аллергическим антигеном на поверхности и сыворотки пациента специфические IgE в сыворотке специфически связываются с антигеном, а антитело, специфически связанное с антигеном, распознается фермент-ассоциированным вторичным антителом, и после добавления хромогена фермент, связанный с вторичным антителом, делает реакционный колпачок реактивным. Фермент, с которым связано вторичное антитело, изменяет цвет проявителя с оранжевого на синий. Глубина окраски прямо пропорциональна содержанию специфического IgE в сыворотке крови, что позволяет качественно/полуколичественно определять концентрацию специфического IgE в сыворотке крови. Определение результата: в зависимости от разницы в развитии цвета можно выделить 5 классов (0-4). 2.3 Метод иммуноблотинга 2.3.1 Принцип детекции и результаты: В качестве примера можно привести систему AlleryScreen Allergen Detection System производства MEDIWISS, Германия. Специфические аллергены адсорбируются на поверхности нитроцеллюлозной мембраны, инкубируются с добавлением сыворотки пациента, специфические IgE в образце реагируют с аллергенами и связываются с нитроцеллюлозной мембраной. Добавляется стрептавидин, меченный щелочной фосфатазой, который связывается с биотином. После инкубации с добавлением активированного ферментом субстрата BCIP/NBT происходит субстрат-специфическая ферментная хромогенная реакция, и на реагентной полоске появляется осадок. Оттенок цвета пропорционален содержанию sIgE-антител в сыворотке крови. После высыхания реагентной полоски она детектируется специальным монитором аллергенов и считывается результат количественного теста. 2.3.2 Характеристики системы: если в других методах аллергены ковалентно связываются с твердой фазой, то в данной системе концентрированные аллергены немодифицированы и прикреплены к нитроцеллюлозной мембране, а использование биотин-аффинной системы усиления позволяет обнаруживать даже следовые количества IgE. Система AlleryScreen обладает превосходной чувствительностью, аналогичной системе CAP, но несколько ниже, чем у кожного теста. Система AlleryScreen обладает отличной чувствительностью, аналогичной CAP-системе, но несколько ниже, чем у кожного теста. Она позволяет выявлять до 20 антигенов в одном образце и требует всего 250 мкл сыворотки, что позволяет использовать ее в качестве клинического скринингового теста. Выбор и диагностика клинических тестов на аллергены Диагностика аллергических заболеваний представляет собой комплексный процесс, включающий четкий клинический анамнез (история ингаляционной, контактной и пищевой аллергии), кожный тест, тест на специфическое возбуждение, определение специфических IgE в сыворотке крови и т.д. Предпочтение отдается кожному тесту, поскольку он прост, экономичен и безопасен. Если результаты кожного теста согласуются с анамнезом, можно ставить диагноз. Результаты кожного теста должны анализироваться в сочетании с историей болезни; положительный кожный тест, согласующийся с историей болезни, позволяет предположить, что именно он является сенсибилизатором заболевания; напротив, отрицательная история болезни и отрицательный кожный тест в основном свидетельствуют о том, что аллерген не имеет отношения к заболеванию [2]. Кожные тесты для диагностики множественной сенсибилизации к аллергенам должны проводиться с сывороточным IgE и провокационными тестами для выявления ответственного аллергена. Если результаты кожного теста не соответствуют истории болезни, то для всестороннего анализа необходимо провести дополнительные тесты на сывороточные IgE и провокационные тесты. Анализ сывороточного специфического IgE может использоваться в качестве противопоказания к кожному тестированию, у пациентов, у которых кожные тесты не соответствуют истории болезни, а также у пациентов, у которых кожные тесты диагностируют множественную сенсибилизацию к аллергенам. У пациентов с множественной чувствительностью к аллергенам ответственным аллергеном может считаться аллерген с высокими показателями кожного теста и сывороточного специфического IgE. Стандартизированные провокационные тесты являются наиболее надежным методом специфической диагностики, особенно у пациентов с пищевой аллергией, поскольку рандомизированные двойные слепые пищевые провокационные тесты являются золотым стандартом диагностики пищевой аллергии в связи с низкой точностью результатов кожных тестов и специфических IgE к пищевым аллергенам. Провокационный тест не может использоваться в качестве рутинного клинического теста из-за его потенциальной способности вызывать тяжелые аллергические реакции. При отрицательных результатах кожного теста и специфических IgE в сыворотке крови, а также при наличии четкого клинического анамнеза контакта с аллергеном и аллергии необходимо подтвердить диагноз; когда диагностирована аллергия на различные аллергены, не удается выявить ответственный аллерген; больным аллергической астмой при проведении специфической иммунотерапии, с целью оценки переносимости лечения, может быть проведен тест на возбуждение. Провокационный тест следует проводить только при крайней необходимости, с информированного согласия пациента, при наличии спасательных мероприятий и возможности спасения пациента, а также при своевременном лечении побочных эффектов. Не рекомендуется проводить провокационные тесты в период обострения. В заключение следует отметить, что диагностика аллергических заболеваний требует тщательного и правильного обследования опытным врачом на основании данных анамнеза и осмотра.