Внутричерепные метастатические опухоли
Внутричерепные метастатические опухоли — это злокачественные опухоли из других частей тела, которые метастазировали в череп. Хотя внутричерепные метастазы встречаются не так часто, как метастазы в печень и легкие, клинические проявления внутричерепных метастазов значительны и серьезны, а те, которые не лечатся, часто быстро приводят к летальному исходу. Недавнее совершенствование методов диагностики и применение комплексного лечения злокачественных опухолей привело к значительному увеличению частоты излечения и ремиссии первичных экстракраниальных опухолей, однако частота возникновения и летальность внутричерепных метастазов остаются высокими. Поэтому важно повысить осведомленность об этом заболевании и обеспечить своевременную и эффективную диагностику и лечение.
1. Эпидемиология
Частота внутричерепных метастатических опухолей в настоящее время обычно оценивается от 20% до 40%. Среди различных опухолей наибольшее число смертей и внутричерепных метастазов приходится на рак легких, рак желудочно-кишечного тракта и рак молочной железы, а вероятность внутричерепных метастазов для каждой опухоли составляет, в порядке убывания, меланома, рак молочной железы и рак легких. Частота внутричерепных метастазов у детей отличается от таковой у взрослых, так как частота внутричерепных метастазов от солидных опухолей составляет лишь 1/4 — 1/2 от таковой у взрослых. Первичными опухолями, склонными к внутричерепным метастазам, являются лейкемия, лимфома и остеогенные опухоли в таком порядке.
2. Патогенез
2.1. Метастатический путь: в основном прямая инфильтрация и метастазирование в кровь.
① Прямая инфильтрация: первичные и вторичные опухоли в периферических тканях черепа могут непосредственно инфильтрировать и разрушать череп и твердую мозговую оболочку или достигать паренхимы наружной поверхности мозга через поры основания черепа. После проникновения опухолевых клеток в череп они могут широко распространяться в субарахноидальном пространстве со спинномозговой жидкостью или проникать глубоко в периваскулярное пространство мозга и вторгаться в паренхиму мозга;
(2) Метастазирование в кровь: большинство опухолевых клеток метастазирует в мозг через кровеносный путь, в основном через артериальную систему, в то время как некоторые опухоли могут метастазировать в череп через систему позвоночных вен (сплетение Бэтсона);
(iii) Метастазы в спинномозговую жидкость и лимфатические метастазы: встречаются реже. Некоторые опухоли головного и спинного мозга, особенно вентрикулярные менингиомы и плохо дифференцированные глиомы, могут распространяться по субарахноидальному пространству и имплантироваться, часто после резекции опухоли или биопсии. Злокачественные опухоли в соседних частях черепа могут попасть в спинномозговую жидкость или позвоночное венозное сплетение через лимфатическую щель вокруг полости черепа, и в дальнейшем могут возникнуть внутричерепные метастазы.
2.2. Патологические особенности: Распределение метастазов в головном мозге связано с анатомическими особенностями церебральных кровеносных сосудов. Поскольку церебральные кровеносные сосуды внезапно истончаются на стыке серого и белого вещества мозга, препятствуя дальнейшему продвижению эмболов раковых клеток, метастазы в основном располагаются на стыке серого и белого вещества, и часто находятся в области стыка распределения крупных кровеносных сосудов в мозге, что является так называемой зоной водораздела. Кроме того, распределение метастазов связано с объемом и кровоснабжением различных отделов центральной нервной системы: примерно 80%-85% метастазов приходится на полушария головного мозга, 10%-15% — на полушария мозжечка и примерно 5% — на ствол мозга. Помимо перечисленных выше наиболее распространенных внутримозговых метастазов, метастазы также могут располагаться в черепных нервах, крупных внутримозговых сосудах, твердой мозговой оболочке, венозных синусах и внутренней пластинке черепа. По количеству метастазов их можно разделить на одиночные, множественные и диффузные; примерно в 70-80% случаев метастазы в головной мозг оказываются множественными.
3. клиническая картина
3.1. Форма начала и течение болезни: острые прогрессирующие случаи составляют 46,6%, часто в течение 1-2 дней быстро наступает кома и гемипарез, прогрессирующее ухудшение, течение болезни обычно не превышает 2 недель; промежуточная ремиссия составляет около 21,4%, то есть острое начало после периода ремиссии, возвращение внутричерепных симптомов и прогрессирующее обострение, период ремиссии может составлять от нескольких недель до нескольких лет; прогрессирующее обострение составляет около 32%, острое или хроническое. Начало заболевания и его прогрессирующее обострение длятся от 3 до 4 месяцев.
3.2. Симптомы и признаки
Симптомы метастазов в головной мозг часто появляются позже, чем первичная опухоль, но у некоторых пациентов симптомы метастазов в головной мозг могут появиться одновременно с обнаружением первичной опухоли.
Головная боль — самый распространенный симптом и является ранним симптомом у большинства пациентов. Она начинается как ограниченная головная боль, преимущественно на стороне поражения, и позже перерастает в диффузную головную боль. Головная боль и сопутствующие психические изменения и признаки раздражения менингеальных оболочек очевидны из-за быстрого развития повышенного внутричерепного давления, вызванного метастазами в мозг, в то время как изменения в виде папилледемы зрительного нерва и гипертензии в черепе не очевидны.
② Общие неврологические признаки: в зависимости от расположения метастазов в головной мозг и количества поражений могут наблюдаться различные признаки. Признаки и симптомы не синхронизированы и часто появляются позже первых, причем большинство локализованных признаков появляются через несколько дней или недель после появления симптомов краниальной гипертензии, таких как головная боль.
(iii) Психиатрические симптомы: наблюдаются у 1/5 — 2/3 пациентов, особенно при метастазах в лобную долю и диффузных менингеальных метастазах, и могут быть первым симптомом.
(iv) Менингеальные признаки раздражения: чаще всего наблюдаются у пациентов с диффузными метастазами в головной мозг, особенно с менингеальными и желудочковыми метастазами. Иногда раздражение менингеальной оболочки может также возникать из-за кровотечения из метастазов или комбинированной воспалительной реакции.
Судороги могут проявляться в различных формах, причем наиболее распространенными являются генерализованные тонико-клонические судороги и фокальная эпилепсия, которые наблюдаются примерно у 40% пациентов, а множественные метастазы в головной мозг предрасполагают к возникновению судорог. Раннее начало фокальной эпилепсии является локорегиональным, а фокальные приступы могут быть непрерывными, у некоторых пациентов по мере прогрессирования заболевания появляются генерализованные тонико-клонические приступы.
(6) Прочее: генерализованная слабость и раковая лихорадка являются поздними проявлениями заболевания, наблюдаются у четверти пациентов и вскоре сопровождаются нарушением сознания.
4. Лабораторные и специальные исследования
4.1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы: В настоящее время МРТ высокого разрешения и КТ 3-го поколения позволяют обнаружить опухоли диаметром ≤5 мм. Благодаря преимуществам трехмерной визуализации при МРТ, она может показать небольшие метастазы, менингеальные метастазы, метастазы в мозжечке и стволе мозга, которые трудно обнаружить при КТ. МРТ-сигнал метастазов головного мозга неспецифичен, в основном низкий сигнал на Т1-взвешенном изображении и высокий сигнал на Т2-взвешенном изображении. Частота выявления этого заболевания может быть улучшена после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества (Gd-DTPA). Если в базальных бассейнах, бассейнах латеральной борозды, кортикальной извилине и мозжечковой занавеске имеются увеличивающиеся узелки, это часто свидетельствует о менингеальном метастазировании. Двойное или тройное усиление в сочетании с отсроченным сканированием позволяет обнаружить микроопухоли диаметром 1-2 мм, что делает возможной раннюю диагностику метастазов головного мозга. При менингеальных метастазах, когда раковые клетки обнаруживаются в спинномозговой жидкости, распространение по спинному мозгу или корешкам спинномозговых нервов наблюдается примерно у 38% пациентов на МРТ.
4.2. Компьютерная томография (КТ): КТ в настоящее время часто рассматривается, когда МРТ недоступна или когда пациенту противопоказана (кардиостимулятор или другой магнитный имплантат в теле). КТ всего тела позволяет обнаружить первичную опухоль и другие экстракраниальные метастазы.
4.3. Стереотаксическая аспирационная биопсия: Для тех, кому невозможно поставить четкий диагноз с помощью МРТ или КТ, может быть проведена стереотаксическая биопсия.
5. диагностика и дифференциальная диагностика
5.1. Основа диагностики: Клинические проявления метастазов головного мозга очень похожи на первичные опухоли головного мозга, но метастазы головного мозга следует подозревать, если
① Возраст > 40 лет и история табачной зависимости;
(ii) Фаза ремиссии в течении заболевания;
(iii) Наличие в анамнезе системных опухолей;
(iv) симптоматическая эпилепсия с истощением или быстро развивающейся слабостью конечностей. У пациентов с подозрением на метастазы в головной мозг, особенно при наличии в анамнезе системных опухолей, предпочтение следует отдавать магнитно-резонансной томографии черепа. В сочетании с анамнезом и целенаправленными вспомогательными исследованиями диагноз не вызывает затруднений.
5.2. Дифференциальный диагноз: Следующие заболевания должны быть дифференцированы от
① первичные опухоли головного мозга.
(ii) абсцесс мозга.
(iii) церебральный инфаркт или кровоизлияние.
(iv) церебральный цистицеркоз.
5.3. Одиночные или множественные метастазы в головной мозг? Это важно для выбора лечения. На множественные метастазы чаще всего указывает наличие
(i) быстрое начало и короткая продолжительность болезни;
(ii) Плохое общее состояние со злокачественной жидкостью;
(iii) Клиническая картина обширна и сложна и не может быть объяснена одним поражением;
④ головная боль не согласуется с другими проявлениями краниальной гипертензии;
⑤ Психиатрические симптомы очевидны и проявляются рано. В целом, диагностика множественных метастазов головного мозга не представляет трудностей, и если у пациентов с системной карциномой обнаруживаются множественные поражения головного мозга, диагноз метастазов головного мозга в большинстве случаев может быть установлен. Напротив, диагноз солитарных метастазов головного мозга должен быть поставлен тщательно, с проведением необходимых дифференциальных диагнозов и вспомогательных исследований, в основном с глиомами и абсцессами мозга.
5.4. Диагностические моменты: При диагностике метастазов в головной мозг следует также обращать внимание на распространение метастазов, неврологический статус и наличие метастазов из других участков вне головного мозга, что может помочь в выборе лечения и оценке прогноза.
5.5. Поиск первичного рака: Поскольку большинство метастазов попадает в мозг через кровоток, легкое является важным органом для образования метастазов в мозг. Внутрилегочные поражения могут возникать в легком или метастазировать в легкое из-за пределов легкого, причем рак легкого преобладает у пациентов мужского пола, а рак молочной железы — у пациентов женского пола. Исследования показали, что около 60% пациентов с метастазами в головной мозг могут быть обнаружены при визуализации грудной клетки, поэтому тщательное физикальное обследование грудной клетки и рентгенография грудной клетки или КТ грудной клетки (лучше, чем МРТ) важны для выявления первичного рака. У пациентов с отрицательными результатами обследования легких следует активно искать первичные очаги за пределами легких, а КТ брюшной полости, УЗИ и ПЭТ всего тела вполне выполнимы и обычно позволяют обнаружить первичные очаги. Тем не менее, остаются некоторые пациенты, у которых после повторных систематических обследований не удается обнаружить заболевание. У пациентов женского пола следует обратить внимание на обследование молочных желез.
6.1. Стероиды
Основной эффект заключается в уменьшении вызванного опухолью отека белого вещества головного мозга, снижении цереброваскулярной проницаемости и, в некоторых случаях, уменьшении размера поражения. У пациентов на поздних стадиях заболевания или когда другие паллиативные методы лечения не дали результатов, стероиды могут не только повысить чувствительность пациента к этим методам лечения (например, радиотерапии), но и уменьшить головную боль, тем самым продлевая жизнь пациента и облегчая его страдания. Они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с другими видами терапии. Обычно рекомендуется раннее применение, т.е. дозирование должно быть начато сразу после обнаружения метастазов в головной мозг, при этом обычно используется дексаметазон.
6.2 Хирургические процедуры
6.2.1. Показания к операции: Пациенты с метастазами в головной мозг могут быть рассмотрены для проведения операции, если у них имеются следующие условия:
(i) Один метастаз в головной мозг, расположенный на операбельном участке;
(ii) Множественные метастазы головного мозга в операбельных участках, особенно если они не чувствительны к радиотерапии или химиотерапии (например, меланома, рак почки) или если поражение слишком велико для стереотаксической радиохирургии (>3,5 см в диаметре);
(3) При множественных метастазах в головной мозг, чувствительных к радиотерапии и имеющих угрожающие жизни более крупные опухоли, можно сначала удалить более крупные опухоли, а затем провести радиотерапию;
④ Трудности дифференциальной диагностики с другими внутричерепными поражениями (например, менингиома, абсцесс, гематома и т.д.);
(⑤) С угрожающим жизни внутричерепным кровоизлиянием;
(6) Симптомы злокачественной боли, требующие установки в бурсу резервуара Оммая для интратекальных или интрацеребровентрикулярных инъекций с интервалом в 6 месяцев. В некоторых случаях резекция метастазов головного мозга с последующей резекцией первичного рака также позволяет добиться лучших результатов.
6.3. традиционная радиотерапия
Радиотерапия при метастазах в головной мозг является спорной. Некоторые ретроспективные исследования показали, что операция + послеоперационная лучевая терапия не снижают частоту рецидивов и не продлевают выживаемость, в то время как другие пришли к противоположному выводу. В настоящее время радиотерапия считается показанной для большинства пациентов и является другим широко используемым методом лечения после операции. Показаниями к применению являются.
① Послеоперационные метастазы в головной мозг ;
② Опухоли, чувствительные к радиотерапии, такие как мелкоклеточный рак легких, лимфома, рак молочной железы;
③ Опухоли, менее чувствительные к радиотерапии, такие как немелкоклеточный рак легких, опухоли надпочечников и злокачественная меланома. Чаще всего используется радиотерапия всего мозга, но некоторые приверженцы локальной радиотерапии. Поскольку радиотерапия может вызывать ранние (в течение нескольких дней после начала радиотерапии, например, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку и т.д.) и поздние (например, слабоумие, атаксию и т.д.) лучевые реакции, использование схем высокодозной радиотерапии больше не рекомендуется, а обычно рекомендуется фракционированная радиотерапия с общей дозой не более 50 Гр и менее 2 Гр в день в течение 1 месяца.
6.4. Стереотаксическая радиохирургия
К ним относятся гамма-нож, рентгеновский нож и нож с пучком частиц, из которых чаще всего используется гамма-нож. Гамма-нож имеет широкий спектр показаний в лечении метастазов головного мозга, и в последние годы наблюдается тенденция к увеличению использования радиохирургии для лечения метастазов головного мозга, и она может даже заменить хирургическое вмешательство при небольших единичных метастазах головного мозга. Однако при более крупных метастазах в мозг (>3,5 см в диаметре) с явными признаками окклюзии или кровотечением предпочтение все же следует отдавать хирургическому вмешательству. Показатель местного контроля при использовании Гамма-ножа при метастазах в головной мозг составляет 80-90%, средняя продолжительность выживания — 8-11 месяцев, а при единичных метастазах в головной мозг результаты аналогичны операции + радиотерапии всего мозга. Как и операция, Гамма-нож не предотвращает развитие новых внутричерепных метастазов, поэтому некоторые рекомендуют дополнять Гамма-нож радиотерапией всего мозга в объеме 20-30 Гр.
6.5. Химиотерапия
Прежнее представление о неэффективности химиотерапии при метастазах в головной мозг недавно было поколеблено результатами новых исследований. В настоящее время считается, что химиотерапия, особенно в сочетании с хирургическим вмешательством или радиотерапией, подходит для лечения следующих метастазов головного мозга: герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легких, некоторые виды рака молочной железы, лимфома и злокачественная меланома. Обычные пути введения часто неэффективны, и для повышения эффективности и снижения системных токсических эффектов требуется введение препарата через сонную или позвоночную артерию. Обычно используемые препараты включают VM26, BCNU, цис-хлороплатину и адриамицин. Недавно для лечения метастазов в головной мозг был использован новый алкилирующий препарат второго поколения — производное имидазотетразина темозоломид (отечественное торговое название Tiqing). Препарат быстро всасывается после перорального приема, обладает почти 100% биодоступностью и противоопухолевой активностью широкого спектра действия, однако его эффективность еще предстоит оценить.
6.6. Интерстициальная брахитерапия
В качестве адъювантного лечения он часто рассматривается после того, как поражение оказалось нерезектабельным или была получена максимальная доза радиотерапии. Лечение осуществляется путем стереотаксической или интраоперационной имплантации радиоактивных веществ и химикатов непосредственно в метастазы, в результате чего достигается более высокая концентрация лечения внутри опухоли при незначительном воздействии на нормальные ткани, окружающие опухоль.
6.7. Лечение рецидивирующих метастазов головного мозга
Рецидив метастазов в головной мозг часто является признаком ухудшения состояния и трудно поддается лечению, прогноз в целом неблагоприятный. Тем не менее, рекомендуется агрессивное лечение, и стереотаксическая радиохирургия широко используется в лечении рецидивирующих метастазов в мозг, и большинство поражений можно контролировать. Хирургическое вмешательство по-прежнему является вариантом для единичных рецидивирующих метастазов в головной мозг, когда системная опухоль находится под контролем.
7. прогноз
Прогноз при метастазах в головной мозг неблагоприятный. Средний срок выживания пациентов, не получающих лечения, составляет 4 недели, и большинство пациентов умирают от грыжи мозга и сдавливания ствола мозга из-за черепной гипертензии. Существует множество факторов, влияющих на выживаемость пациентов с метастазами в мозг, основными из которых являются.
(i) общее состояние;
(ii) наличие экстракраниальных метастазов из других мест;
③ Латентный период метастазов в головной мозг;
(4) Полная резекция поражения лучше, чем частичная резекция или биопсия;
⑤ Комбинированное лечение лучше, чем одно лечение в отдельности;
(6) Лечение первичной опухоли;
(7) Патологическая природа опухоли. Период выживания при метастазах в мозг от нелегочных раков (молочной железы, щитовидной железы, яичников, почек и меланомы) больше, чем при метастазах в мозг от рака легких, а среди раков легких недифференцированная и аденокарцинома хуже, чем сквамозный рак.