Метастазы в мозг — это распространенные внутричерепные злокачественные опухоли, которые метастазируют в ткани мозга через кровеносную и лимфатическую системы из опухолей, возникших вне центральной нервной системы (около 10%-15% внутричерепных опухолей), и примерно у 20%-40% онкологических больных в течение болезни развиваются внутричерепные метастазы (16). В настоящее время сообщается, что частота метастазов в головной мозг растет. Метастазы в головной мозг наиболее часто встречаются при раке легких и молочной железы, далее следуют меланома, хориокарцинома, опухоли желудочно-кишечного тракта и рак почек (30-40% метастазов в головной мозг при раке легких). 50% пациентов имеют множественные внутричерепные метастазы. Большинство внутричерепных метастазов располагаются билатерально в полушариях головного мозга (85%), затем в полушариях мозжечка (10-15%) и редко в стволе мозга (1-3%) (16). Короткое клиническое течение и быстрое прогрессирование внутричерепных метастазов, с выраженным пери-лезиональным отеком и значительными профессиональными последствиями, являются основными причинами быстрого выхода из строя больных опухолью вплоть до летального исхода. Для пациентов с диагностированными опухолями внутричерепные метастазы следует рассматривать, если в течение короткого периода времени у них появляются симптомы внутричерепной гипертензии, такие как головная боль, тошнота и рвота, а также локальные окклюзионные признаки, такие как гемиплегия и афазия. У некоторых пациентов сначала появляются внутричерепные симптомы и локализованные признаки, а первичный очаг обнаруживается в другом месте только после послеоперационной патологической диагностики или диагностики метастаза в головной мозг на основании радиологических данных. В некоторых случаях первичный очаг даже не обнаруживается на протяжении всего течения заболевания. Средняя продолжительность выживания при нелеченных внутричерепных метастазах составляет примерно 1-2 месяца. Для лечения внутричерепных метастазов существуют следующие методы лечения. 1. тотальная экстрацеребральная лучевая терапия: учитывая, что появление внутричерепных метастазов у пациентов с опухолями уже свидетельствует о продвинутой стадии, стандартным протоколом лечения большинства пациентов с внутричерепными метастазами в последние десятилетия в основном является тотальная экстрацеребральная лучевая терапия, гормоны и другие паллиативные методы лечения, а средняя выживаемость после лечения составляет 3-4 месяца (6). Длительность внешней лучевой терапии всего мозга большая, локальная доза на очаг поражения низкая, местный контроль плохой, а реакции на радиотерапию включают местный отек кожи головы, выпадение волос, рвоту и т.д. Долгосрочные осложнения включают деменцию и жизнь в условиях лечения. В настоящее время внешняя лучевая терапия всего мозга используется в качестве дополнения к хирургической резекции и стереотаксической радиохирургии при лечении внутричерепных метастазов и редко используется в качестве самостоятельного лечения первого выбора. В 1998 году Patchell RA сообщил, что сочетание лучевой терапии всего мозга с хирургической резекцией одного внутричерепного поражения может значительно снизить частоту местных рецидивов и рецидивов в других частях черепа по сравнению с только хирургическим вмешательством (17). Хирургическое лечение: На сегодняшний день хирургическое вмешательство остается единственным эффективным средством купирования острой внутричерепной гипертензии, вызванной внутричерепными метастазами, при следующих основных показаниях: 1. У пациента хорошее здоровье и он может перенести операцию. 3. Кистозное поражение больших размеров. Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией всего мозга может снизить частоту рецидивов, включая рецидивы in situ и рецидивы в других местах черепа, но, по-видимому, не оказывает существенного влияния на среднюю выживаемость или выживаемость терапии.4. Пациентам с множественными метастазами с большими очагами поражения может быть проведено хирургическое удаление для снятия значительной внутричерепной гипертензии, в то время как остальные очаги поражения получают лучевую терапию всего мозга или стереотаксическую радиохирургию. Стереотаксическая радиохирургия: По сути, стереотаксическая радиотерапия — это вид радиотерапии, при котором высокоэнергетическое излучение фокусируется на внутричерепном поражении с разных направлений, при этом доза излучения вне поражения резко снижается. Это более целенаправленная и эффективная радиотерапия, чем полное внешнее облучение мозга. С момента применения стереотаксической техники для лечения внутричерепных метастазов, ряд ретроспективных клинических исследований показал, что стереотаксическая радиохирургия или ее сочетание с радиотерапией всего мозга может значительно улучшить выживаемость и достичь удовлетворительного местного контроля у пациентов с внутричерепными метастазами по сравнению с радиотерапией всего мозга, особенно у пациентов с менее чем тремя метастазами, и что этот подход может быть направлен на важные функциональные области, а также на глубокие метастазы мозга. Andrews D.W и др. сообщили о ретроспективном исследовании пациентов с внутричерепными метастазами, получавших только тотальное наружное облучение головного мозга и тотальное наружное облучение головного мозга в сочетании со стереотаксической лучевой терапией. Средние показатели выживаемости и локального контроля, а также качество послеоперационного выживания сравнивались между двумя группами, и было отмечено, что сочетание лучевой терапии всего мозга со стереотаксической наружной лучевой терапией значительно продлевало выживаемость пациентов с солитарными метастазами, а пациенты, получавшие лечение с помощью стереотаксической радиохирургии, достигали более высоких и стабильных показателей КП и лучших показателей локального контроля. Однако разница в выживаемости между двумя группами в исследовании авторов не была статистически значимой у пациентов с множественным поражением, но, принимая во внимание другие факторы, авторы также рекомендуют стереотаксическую радиохирургию в сочетании с наружной радиотерапией всего мозга для пациентов с множественными метастазами (3). Результаты рандомизированного контролируемого клинического ретроспективного исследования пациентов с множественными внутричерепными метастазами, прошедших лечение стереотаксической радиохирургией, показали, что стереотаксическая в сочетании с тотальной экстрацеребральной радиотерапией значительно улучшила выживаемость (11 месяцев против 7,5 месяцев) и показатели местного контроля у пациентов с двумя-четырьмя внутричерепными метастазами, и что обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, предоперационным баллам КП и распределению количества, размера и патологического типа поражений. (2). Обоснование для стереотаксического лечения внутричерепных метастазов: большинство метастазов в головной мозг расположены в области кровоснабжения средней мозговой артерии; поражения в основном расположены в лобных или теменных долях и обычно растут в более поверхностных областях, таких как соединение серого и белого вещества, где хорошее кровоснабжение; метастазы в мозг в основном круглой или овальной формы, с четкими визуализируемыми границами поражения, и большинство метастазов в мозг относительно малы; внутри ткани мозга метастазы часто сдавливают ткань мозга вокруг, чтобы Характеристики распределения дозы при CDC снижают вероятность повреждения нормальной ткани мозга; большинство метастазов менее инфильтративны, и поле облучения может полностью охватывать поражение, что облегчает определение его протяженности. Показания: С момента начала использования стереотаксической радиохирургии в лечении внутричерепных метастазов до сих пор нет единого мнения о показаниях к ее применению. В принципе, стереотаксическая радиохирургия приемлема, за исключением крупных поражений (более 3 см в диаметре), внутричерепных окклюзирующих воздействий, требующих срочного хирургического лечения, поражений с преобладанием кистозных образований и обширных менингеальных метастазов. Кистозные поражения можно лечить с помощью стереотаксической радиохирургии после аспирации кистозной жидкости. Поскольку стереотаксическая радиотерапия может одновременно лечить несколько очагов поражения, а сам метод имеет минимальные повреждения и осложнения, количество метастатических поражений не является основным ограничивающим фактором при показаниях, хотя большинство ученых считают, что у пациентов с менее чем тремя очагами поражения исход при стереотаксической радиотерапии лучше. Serizawa 2000 сообщил о ретроспективном клиническом исследовании стереотаксической радиохирургии в сравнении с облучением всего мозга при множественных внутричерепных метастазах, которое показало, что стереотаксическая радиохирургия превосходит облучение всего мозга в плане выживаемости и локального контроля (12). Результаты последующего наблюдения показали, что средняя выживаемость в группе В была ниже, чем в группе А, но средняя выживаемость пациентов с RPA класса II в группе В составила 36 недель, и, наконец, авторы отметили, что стереотаксическая радиохирургия значительно превосходит только внешнюю лучевую терапию всего мозга для пациентов с множественными внутричерепными метастазами RPA класса I-II (14). При одиночных поражениях, расположенных глубоко в мозге или стволе мозга или в важных функциональных зонах, которые не могут быть резецированы хирургическим путем или когда пациент находится в плохом общем состоянии и не переносит общую анестезию, может быть показана стереотаксическая радиохирургия; однако при одиночных внутричерепных метастазах, которые могут быть легко резецированы хирургическим путем и имеют небольшой размер поражения, который еще не является явно внутричерепным для стереотаксической радиохирургии, вопрос о том, проводить ли хирургическое вмешательство или стереотаксическую радиохирургию, остается открытым. Muacevic A 1999 сообщил об эффективности операции в сочетании с наружной лучевой терапией всего мозга в сравнении со стереотаксической радиохирургией при солитарных внутричерепных метастазах (11), со следующими критериями включения: солитарная опухоль, диаметр поражения Q3,5 см, стабильное системное заболевание и отсутствие очевидной внутричерепной оккупации. Окончательный вывод заключался в том, что период выживания в группе стереотаксической радиохирургии был немного короче, чем в хирургической группе, но разница не была статистически значимой, а годичная выживаемость и годичная частота локального контроля были по существу одинаковыми в обеих группах. При одиночных внутричерепных метастазах диаметром Q3,5 см в первую очередь следует рассматривать стереотаксическую радиохирургию, а для пациентов диаметром >3,5 см целесообразно хирургическое вмешательство с наружной лучевой терапией всего мозга. Проведение лечения: установка головы, позиционное сканирование, (при использовании последовательных сканирований МРТ с тонким усилением, рекомендуется двойная доза усилителя для лучшей визуализации краев поражения и выявления мелких метастазов) облучение, планирование дозы лечения и облучения и т.д.