Общеизвестно, что колоноскопия является лучшим методом выявления и лечения предраковых поражений толстой кишки. Частота выявления аденом (ЧАП) является единственным наиболее важным показателем качества колоноскопии, а полное удаление полипов является ключевым шагом в прекращении канцерогенеза полипов. Микроскопическое обнаружение и удаление полипов толстой кишки может снизить заболеваемость раком толстой кишки на 77%, а смертность от рака толстой кишки — на 29-37%. Однако колоноскопия не является безошибочной, и возникновение интерстициального колоректального рака нельзя игнорировать из-за трех основных факторов: пропущенной диагностики, развития рака denovo и неполного удаления полипов. Процент утечки полипов толстой кишки составляет 20-40%, 70-80% интерстициального колоректального рака возникает из-за пропущенной диагностики карцином или аденом, а 10-27% интерстициального колоректального рака вызвано неполным удалением полипов.
Девяносто процентов полипов, обнаруженных во время колоноскопии, имеют размер менее 1 см, 10% — 6-9 мм и 90% — 1-5 мм. Полипы размером 1-5 мм имеют 0,5-10% вероятность развития высокоанизотропной гиперплазии и 0-0,05% вероятность стать раковыми. Хотя вероятность того, что эти полипы содержат внутриэпителиальные неопластические или опухолевые компоненты высокого класса, крайне мала, их полное удаление является ключом к снижению заболеваемости интерстициальным колоректальным раком. Каковы же методы удаления этих небольших полипов?
Полипэктомия холодным биопсийным пинцетом (CFP)
Техника удаления полипов с помощью биопсийных щипцов называется полипэктомией холодными щипцами (CFP), и было установлено, что частота полной резекции полипов размером 1-6 мм с помощью CFP составляет 39-89% (несколько укусов, если один укус не может быть удален).
Выяснилось, что частота полной резекции полипов варьировала в зависимости от их гистологических характеристик и участка толстой кишки, где они располагались. Частота полной резекции составила 62% для аденом, 24% для гиперпластических полипов, 83% для полипов, подвергнутых правой гемиколэктомии, и 33% для полипов, подвергнутых левой гемиколэктомии и полипов прямой кишки. Гистопатологическое исследование полипов было единственным показателем, позволяющим определить, была ли проведена их полная резекция. Однофакторный анализ показал 97% частоту полной резекции при аденомах менее 4 мм и 70% частоту полной резекции при аденомах размером 5-6 мм. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало 78,8% процент полного иссечения полипов при проведении КФП с использованием больших биопсийных щипцов по сравнению с 50,7% при проведении КФП с использованием стандартных биопсийных щипцов.
КФП часто вызывает небольшое кровотечение, которое возникает сразу же интраоперационно или отсрочено после операции, но такое кровотечение часто является самоограничивающимся, и обзор толстой кишки, применение антибиотиков или госпитализация не требуются. О перфорации вследствие применения CFP не сообщалось.
Эта операция показана при полипах размером 1-3 мм, она проста, безопасна и эффективна и может быть выполнена новичками в эндоскопии. Однако при проведении СФП необходимо тщательно промывать очаг поражения, иначе небольшое кровотечение, вызванное им, может привести к неполному удалению полипа.
Горячая полипэктомия биопсийным пинцетом (ГБП)
Техника применения горячих биопсийных щипцов для удаления полипов называется полипэктомией горячими щипцами (HFP), и это устаревшая техника, которая часто используется эндоскопистами в их повседневной практике, хотя Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует избегать этой техники уже более 20 лет.
Основное различие между операциями HFP и CFP заключается в том, что HFP проводится с помощью электрического тока. Захватив головку полипа термобиопсийным пинцетом и осторожно приподняв полип, электрический ток передается от кончика пинцета через полип к стенке толстой кишки. Сообщалось, что эта операция вызывает повреждение более глубоких слоев стенки толстой кишки и подслизистых артерий.
В недавнем исследовании Metz и др. на животной модели было установлено, что ГФП может привести к латерализации слизистой оболочки в дополнение к частичному (22%) или полному (34%) некрозу lamina propria, воспалению всей lamina propria и плазмолизу (32%).
Применения ГФП рекомендуется избегать в основном по следующим причинам.
1, частота неполной резекции при ВЧП достигает 17-22% при полипах размером менее 6 м.
2, HFP имеет некоторые осложнения, такие как кровотечение, перфорация, из-за синдрома электрокоагуляции к операции, и даже вызвал 2 случая смерти.
3.Электрокаутеризация вызывает разрушение ткани полипа и влияет на гистопатологическое исследование.
Холодная ловушечная полипэктомия (ХЛП)
Полипэктомия холодной ловушкой (CSP) была впервые описана Тапперо и др. в 1992 году. Эта методика безопасна и эффективна, и в последние годы ее применение постепенно расширяется: опрос 189 гастроэнтерологов США в 2004 году показал, что 5% из них использовали CSP для полипов размером менее 3 мм и 15% — для полипов размером 4-7 мм. Недавний опрос 244 эндоскопистов в Австралии показал, что 75% из них лечили полипы размером менее 3 мм с помощью CSP, а 49% — полипы размером менее 5 мм с помощью CSP. Эти два больших опроса свидетельствуют о постепенном увеличении использования CSP. В настоящее время CSP является лучшим методом полного иссечения небольших полипов в западных странах, однако в Китае, Японии и других азиатских странах эта методика используется ограниченно.
Метод операции: После обнаружения полипа откройте ловушку и захватите полип, одновременно делая легкий вдох, чтобы уменьшить расширение кишечной стенки; постепенно и осторожно затягивайте ловушку так, чтобы 2-3 мм нормальной слизистой вокруг полипа также были захвачены, чтобы обеспечить полное удаление полипа. Когда полип отделен, его аспирируют через биопсийное отверстие.
В последние годы несколько исследований показали, что CSP эффективна при лечении небольших полипов. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании Kim et al. обнаружили, что CSP значительно эффективнее, чем CFP, при лечении полипов размером 1-7 мм: частота полной резекции при CSP составила 97% по сравнению с 82,6% при CFP. Размер полипов является важным фактором, влияющим на их полную резекцию, поэтому полипы размером 5-7 мм следует лечить методом CSP, в то время как полипы меньшего размера можно рассматривать для CFP.
КСП — безопасный и эффективный метод с небольшим количеством осложнений, по данным Horiuchi et al. это безопасный метод, не вызывающий повреждения сосудов подслизистого слоя, и после этой процедуры не было зарегистрировано ни одного случая перфорации.
Восстановление полипов
В ретроспективном исследовании 3060 полипов, Komeda и др. обнаружили, что 13% были потеряны после лечения CSP, а другие исследования показали, что частота потерь составляет 6-14% для небольших полипов.
Выдвинута гипотеза, что даже при квалифицированных манипуляциях мелкие полипы подвержены потере, особенно в правой гемиколоне. Это объясняется тем, что проксимальный отдел толстой кишки имеет более выраженные складки в стенке и менее чист, чем остальная часть кишечника. После КШП в восходящей ободочной кишке полип может попасть в слепую зону (около проксимальных складок ободочной кишки) и, скорее всего, будет потерян, если не выполнить инверсию в илеоцекальной области или не использовать другие эндоскопические устройства.
Существуют два основных метода извлечения полипов.
1, Удаление полипа и применение эндоскопического отсоса в биопсийное отверстие для извлечения, пока он еще находится в или вокруг поражения.
2.После попадания полипа в ловушку, его подтягивают к биопсийному отверстию, а затем отводят и непрерывно извлекают с помощью отсоса. Эффективность первого метода составляет 100%, а эффективность второго метода — 90%.
Резать или не резать, делать патологию или не делать патологию?
Hassan et al. изучили 18 549 пациентов с полипами тонкой кишки и обнаружили, что 51% из них были аденомами, а 0,04-0,08% содержали высокосортные интраэпителиальные неопластические, ворсинчатые или опухолевые компоненты. Из-за крайне низкой частоты встречаемости патологических компонентов высокого риска в небольших полипах некоторые ученые задаются вопросом о целесообразности их удаления. Инновационные достижения в области технологий сделали возможной оптическую диагностику, а применение эндоскопических методов расширения показало, что 90% мелких полипов толстой кишки содержат аденоматозный компонент. Развитие исследований в области оптической эндоскопии и крайне низкая вероятность рака в небольших полипах толстой кишки впервые заставили усомниться в значимости патолого-гистологического исследования небольших полипов.
Так насколько же точна эндоскопическая диагностика полипов?
Несколько исследований в академических и неакадемических институтах эндоскопии показали, что вероятность того, что эндоскопический оптический диагноз небольших полипов толстой кишки совпадет с патологической гистологией, составляет 80-83%, возможно, из-за недостаточной подготовки некоторых местных врачей в области оптической диагностики. Два исследования показали, что после обучения врачей вероятность того, что характер эндоскопической оптической диагностики полипов тонкой кишки согласуется с патологической гистологией, составляет 90%. А Рагхавендра и др. обнаружили, что точность эндоскопической диагностики характера мелких полипов может быть увеличена с 48% до 91% после обучения эндоскопистов.
Последнее руководство, опубликованное Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, поощряет использование оптической диагностики в режиме реального времени вместо гистопатологии для диагностики небольших полипов толстой кишки (<5 мм) в строго контролируемых условиях. Вывод Маленькие полипы (1-5 мм) являются наиболее распространенным типом поражения, с которым мы сталкиваемся во время колоноскопии, и имеют очень низкий шанс содержать анизотропные пролиферативные или неопластические компоненты, но их полное иссечение является ключом к снижению частоты интерстициального колоректального рака.CFP является безопасным и эффективным для лечения полипов размером 1-3 мм, а полипы размером 4-5 мм следует лечить с помощью CSP, в то время как HFP следует избегать.