Височная эпилепсия — наиболее распространенная форма рефрактерной эпилепсии у взрослых, составляющая около 60% случаев, и одна из самых трудноизлечимых эпилепсий. Хирургическое лечение рефрактерной эпилепсии является наиболее простым и классическим при височной эпилепсии, и послеоперационный контроль приступов в большинстве случаев хороший. С дальнейшим развитием методов предоперационного обследования, таких как нейровизуализация и электрофизиология мозга, результаты хирургического лечения эпилепсии снова значительно улучшились. Однако исход эпилепсии зависит от многих предоперационных факторов, и существует мало систематических сводных отчетов о том, какие факторы могут предсказать хороший исход. Мы обобщили результаты 143 пациентов с височной эпилепсией, перенесших операцию, следующим образом: (1) Факторы нейровизуализации МРТ способна выявлять тонкие изменения в кортикальных структурах и изменения в интенсивности сигнала тканей, а также обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления различных типов патологических очагов при симптоматической эпилепсии. При височной эпилепсии склероз гиппокампа является распространенной этиологией, что демонстрирует МРТ: (i) атрофия гиппокампа в корональной плоскости показывает потерю нормальной овальной формы и является тонкой и плоской, односторонняя атрофия гиппокампа, которая меньше, чем на противоположной стороне более чем на 30%, показывая двустороннюю асимметрию гиппокампа; (ii) T2-взвешенное изображение имеет высокий сигнал, особенно на последовательности Flair; (iii) увеличение височного рога; и (iv) атрофия передней височной доли. Следует отметить, что последовательность Flair подавляет сигнал спинномозговой жидкости, что позволяет избежать вмешательства эффекта частичного объема и артефактов подвижности, создаваемых спинномозговой жидкостью, при этом выделяя длинный компонент Т2, формируя высокий контраст между поражением и фоном, что позволяет более четко отобразить небольшие поражения, расположенные в паравентрикулярных областях и сером веществе, особенно в гиппокампе (медиальный височный рог бокового желудочка). В 27 случаях поражения, расположенные в паравентрикулярной области и области серого вещества, которые не были видны на обычных Т2-изображениях, были четко видны на последовательности Flair. Кроме того, чувствительность и специфичность для низкосортных злокачественных опухолей и кортикальной дисплазии также были высокими. Удовлетворительные показатели послеоперационного исхода в 102 случаях со структурными аномалиями, выявленными с помощью МРТ, и 41 случае без них составили 88,2% и 75,6% соответственно, и сравнение между этими двумя показателями было статистически значимым, что свидетельствует о том, что послеоперационный исход в первом случае был лучше, чем во втором. Среди них показатель удовлетворенности послеоперационным исходом в 41 случае одностороннего склероза гиппокампа достиг 95,2%, однако при двустороннем склерозе он составил всего 78,2%. Первый может быть удален более полно с помощью операции, в то время как второй может быть решен только с одной стороны за одну операцию, что фактически относится к «паллиативной хирургии». Самый высокий показатель удовлетворительного послеоперационного исхода был обнаружен в односторонних случаях, что может быть надежным прогностическим фактором. Хороший послеоперационный исход в этой группе пациентов с комплексными парциальными припадками в качестве основного проявления и с началом в возрасте до 5 недель может быть связан с тем, что первое характерно для медиальной височной эпилепсии, а раннее начало припадков также является фактором высокого риска развития склероза гиппокампа (уменьшение объема). Все они достигли удовлетворительного уровня, что говорит о хорошем прогнозе хирургического вмешательства при доброкачественных опухолях, вторичных по отношению к эпилепсии, которые обычно встречаются у молодых пациентов. Злокачественные опухоли низкой степени злокачественности связаны с локализацией эпилептического происхождения и имеют ограниченную протяженность, поэтому исход после хирургической резекции значителен. Причина этого в том, что очаги размягчения часто являются вторичными по отношению к травматическому повреждению мозга или ишемическому повреждению и часто сосуществуют с другими структурными аномалиями на контралатеральной стороне, и лечение эпилептических очагов вокруг очагов размягчения может вызвать дальнейшее ухудшение и без того низкой неврологической функции, что затрудняет достижение удовлетворительного результата. Аномалии кортикальной дисплазии (например, эктопия серого вещества) проявляются в виде повышенного скопления нейронов и белого вещества, нейроглиоза и периваскулярного расположения, преимущественно в широко распространенном месте. Эта аномалия располагается глубоко в мозге, и выявить и вылечить ее с помощью краниотомии не представляется возможным. Удовлетворительный послеоперационный исход в наших пяти случаях кортикальной дисплазии составил 40,0%, что подтверждает плохой хирургический исход в случаях с кортикальной дисплазией. Теоретически, эпилепсия, вторичная по отношению к артериовенозной мальформации, должна лечиться после лечения мальформации и устранения «кражи крови», и эффективность должна быть значительной, но удовлетворительный результат в пяти случаях в этой группе составил только 80,0%. Однако количество случаев все еще невелико, что недостаточно для оценки. (2) Электрофизиологические факторы мозга Обе височные доли могут стать эпилептическими зонами, и расположение эпилептогенного очага, особенно основного поражения, не может быть непосредственно определено только с помощью визуализации, но важно определить степень эпилепсии для эпилэктомии. В нашей группе отличный послеоперационный исход составил 93,1% у 116 пациентов только с односторонними эпилептогенными очагами, особенно у пациентов с эпилептогенными очагами и ограничениями достиг 94. 6%, что может предсказать высокий показатель удовлетворительного послеоперационного исхода и подтвердить, что результаты хирургического вмешательства должны быть вполне удовлетворительными, если эпилептическая область может быть точно локализована и полностью иссечена; кроме того, был 51 случай с вторичными эпилептогенными очагами в дополнение к основным эпилептогенным очагам, 27 из которых были расположены в контралатеральной височной доле. Удовлетворительный показатель контроля припадков после операции составил всего 48,1%, что значительно уступает первому варианту. Причина этого в том, что эпилептическая активность в контралатеральной височной доле все еще присутствует и становится основным фактором послеоперационного рецидива припадков. В хорошо отобранных случаях частота полного исчезновения припадков при одностороннем склерозе гиппокампа и окклюзионных поражениях была значительно выше в этой группе (92,6%-95,2%). Однако наличие множественных эпилептогенных очагов в височной доле билатерально или пациенты с двойной патологией (склероз гиппокампа и структурные поражения вне гиппокампа или даже височной доли, с двусторонними структурными аномалиями височной доли) не являются абсолютными противопоказаниями к операции. В нашей группе был 31 такой пациент, у которых эпилептические очаги вряд ли можно было вылечить все сразу, и операция была фактически «паллиативной». Поэтому полное исчезновение припадков после операции маловероятно, можно ожидать лишь значительной ремиссии припадков. В нашей группе из 27 пациентов с множественными двусторонними эпилептогенными очагами в 20 случаях преобладала одна сторона, и краниотомия была выполнена на этой стороне, и послеоперационный результат II степени по Энгелю или выше был только у 55,0%, а III степени или выше — у 80,0%. Таким образом, отбор хороших случаев для операции все же может достичь определенных терапевтических целей. Процент удовлетворенности после операции у пациентов с высокой частотой припадков (≥20 припадков в месяц) в нашей группе был низким, всего 70,9%. Частота припадков фактически является показателем успешности распространения эпилептической активности из эпилептогенного очага в окружающие структуры. Высокая частота припадков подразумевает наличие множественных эпилептогенных очагов или каналов, которые легко распространяются на периферию, часто сопровождается двусторонним присутствием эпилептогенных очагов, поэтому хирургический исход снижается. Из 102 пациентов с патологическими очагами, выявленными с помощью МРТ, удовлетворительный хирургический исход был значительно лучше в 94 случаях (92,6%), когда патологические очаги располагались на той же стороне, что и основные эпилептические очаги, полученные с помощью дипольного анализа, чем в тех случаях, когда они располагались с разных сторон (37,5%). Это говорит о том, что способность структурной и электрофизиологической локализации быть согласованной может предсказать отличные послеоперационные результаты. (3) Хирургические факторы На ранней стадии хирургии эпилепсии мы в основном применяли переднюю височную лобэктомию, а позже обнаружили, что этот вид операции слишком обширен для пациентов с простой эпилепсией средней височной доли, что увеличивало частоту осложнений, таких как афазия. Используя преимущества высокого разрешения МРТ и дипольного анализа для выявления патологических и эпилептогенных очагов, соответственно, мы постепенно перешли к селективной резекции гиппокампа и миндалины, простой резекции очага поражения или дополнительной резекции гиппокампа для пациентов с поражением задней височной доли. В нашей группе показатели удовлетворенности 86,5% и 81,5% для передней височной лобэктомии (111 случаев) и селективной резекции миндалины (27 случаев), соответственно, статистически не отличались. Однако это не означает, что выбор процедуры является произвольным, поскольку степень удаления эпилептических очагов во время операции по поводу эпилепсии определяет послеоперационный исход, а ограниченное поле при последней процедуре может оставить определенное количество эпилептических очагов в других областях необнаруженными и необработанными, и остаточные эпилептогенные очаги могут быть источником послеоперационного рецидива. Остаточные эпилептогенные очаги могут быть источником послеоперационного рецидива. Хотя очаги припадков односторонние, большинство припадков не улучшается из-за неполной резекции задней части гиппокампа. Разумно предположить, что резекция только задней височной доли или дополнительная резекция гиппокампа (5 случаев) могла бы решить проблему задней и средней височных долей, но количество случаев недостаточно, чтобы сделать заключение. Подводя итоги, мы можем сделать предварительный вывод о том, что хотя проявления височной эпилепсии сложны, а результаты хирургического лечения сильно варьируют, определенные предоперационные факторы могут предсказать удовлетворительный послеоперационный исход. К ним относятся: раннее начало припадков, низкая частота припадков, отсутствие в анамнезе постоянных эпилептических припадков, сложные парциальные припадки как преобладающая форма, МРТ, показывающая наличие односторонних структурных аномалий без кортикальной дисплазии, дипольный анализ, показывающий ограниченные эпилептогенные очаги, и патологические очаги, соответствующие эпилептогенным очагам.