Нехирургические подходы к лечению предраковых поражений толстой кишки были предложены еще в 1970-х годах. В последние десятилетия эндоскопическая полипэктомия получила широкое распространение благодаря совершенствованию колоноскопической техники и вспомогательного оборудования. Эндоскописты могут выполнять относительно простые процедуры, такие как удаление небольших полипов с помощью биопсийных щипцов или душителей, а эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (EMD) используются для удаления крупных полипов или ранних стадий рака толстой кишки, что снижает необходимость хирургического вмешательства. Полипэктомия важна, поскольку она вмешивается в естественную историю развития колоректального рака. Полипы подразделяются на микрополипы (≤5 мм), малые полипы (6-9 мм), большие полипы (≥10 мм) и гигантские полипы (>30 мм), а развитие злокачественной опухоли в полипах напрямую зависит от их размера. Недавние исследования показали, что колоноскопия выявляет прогрессирующие аденомы в 5,6% случаев, причем чем больше полип, тем выше вероятность прогрессирующих аденом, микрополипов — в 0,9%, субсантиметровых полипов — в 1,7%, а крупных полипов — в 73,5%. Однако в некоторых исследованиях было высказано предположение, что вероятность развития прогрессирующей злокачественной опухоли даже при небольших или микрополипах составляет 9-10%, что подчеркивает необходимость проведения популяционных исследований для обследования и удаления полипов, даже если они небольшие. Частота выявления (ЧВП) полипов и аденом считается наиболее важным маркером качества колоноскопии, поскольку четко прослеживается сильная корреляция между ЧВП и риском развития колоректального рака. Колоноскопическая полипэктомия является методом остановки развития колоректального рака, однако она менее целесообразна в правой ободочной кишке. Гетерохронные раки — это раки толстой кишки, диагностированные в течение 5 лет после отрицательной колоноскопии, и частота их возникновения косвенно связана с качеством колоноскопии. Считается, что большинство случаев гетерохронного рака (50-80%) обусловлено пропущенными полипами, затем следует неполная резекция предраковых образований (15-30%) и, наконец, новые инвазивные опухоли у генетически предрасположенных пациентов. Необходимо тщательно искать зубчатые полипы, поскольку они являются важными предшественниками гетерохронных раков толстой кишки. Такие полипы плохо известны эндоскопистам, и увидеть их микроскопически очень сложно, так как их микроскопические характеристики очень непримечательны, а края трудно охарактеризовать, что приводит к большому числу пропущенных диагнозов при неполных резекциях. Отсюда вытекает необходимость проведения качественной колоноскопии как для выявления полипов или аденом, так и для их эффективного полного удаления. С низким качеством диагностической колоноскопии и низким ADR связано множество причин, таких как качество подготовки кишечника и опыт оператора. Было предпринято много усилий для улучшения ADR, таких как эндоскопия в белом свете с высоким разрешением, пигментная эндоскопия с дополнительными оптическими возможностями, устройства для обзора назад, окрашенная или виртуальная или электрохромная эндоскопия, такие как узкоспектральные эндоскопы с переменным спектральным контрастным усилением изображения, сканирующая и аутофлуоресцентная конфокальная лазерная микроскопия. С другой стороны, вопросу полноты удаления уделялось меньше внимания, и только в последнее время появились прямые данные о полноте удаления полипов и возникли специальные критерии оценки качества удаления полипов. Результатом недостатка информации является то, что существует множество методов полипэктомии, особенно при полипах размером менее 10 мм, однако разнообразие методов приводит к низким показателям полипэктомии. Улучшения в области полной полипэктомии включают совершенствование техники, разработку виртуальных и технических обучающих курсов, а также объективные критерии оценки качества полипэктомии. Несмотря на недостатки, колоноскопическая полипэктомия в последние несколько десятилетий очень помогла снизить заболеваемость и смертность от рака толстой кишки и в будущем станет краеугольным камнем профилактики колоректального рака. В статье, опубликованной в журнале Clinical and Experimental Gastroenterology, итальянский профессор рассматривает достижения, проблемы и осложнения полипэктомии (табл. 1). Микрополипы и мелкие полипы Общие принципы Большинство полипов — это микрополипы или мелкие полипы, встречающиеся во время плановой колоноскопии, поэтому удаление этих полипов оказывает существенное влияние на клинические исходы. Данных о том, какая резекция более целесообразна при таких полипах, мало, поэтому разные эндоскописты выполняют разные полипэктомии. По результатам опроса эндоскопистов в США, 50% из них использовали биопсийные щипцы для удаления полипов размером 1-3 мм, электрохирургическая странгуляция выполнялась при полипах размером 7-9 мм, а для полипов размером 4-6 мм не было предпочтительного метода. Полипэктомия с помощью биопсийных щипцов Полипэктомия с помощью холодных биопсийных щипцов выполняется быстро, легко и стоит недорого. К сожалению, эта методика в значительной степени ассоциируется с неполной полипэктомией, что повышает риск рецидива полипов и развития колоректального рака в разные сроки. Причина этого может быть связана с тем, что кровотечение после первого зажима размывает поле зрения, что затрудняет обнаружение и удаление остаточных полипов. В эпохальном исследовании Эфтимиу с помощью ЭМР удалялись участки полипов, которые были полностью резецированы биопсийными щипцами невооруженным глазом, и только 39% микрополипов были действительно полностью резецированы. Гистология была единственным предиктором полной резекции, причем аденоматозные полипы удалялись легче, чем гиперпластические. Последующие исследования показали, что аденоматозные полипы с помощью биопсийных щипцов полностью удаляются только в 51-79% случаев, поэтому, по-видимому, холодные биопсийные щипцы не являются предпочтительным методом удаления мелких или микроскопических полипов, за исключением очень маленьких полипов размером 1-2 мм, которые могут быть полностью удалены за один проход. Этот метод можно использовать в тех случаях, когда обнаружение полипов затруднено, поскольку биопсийные щипцы легко маневрируют. Альтернативой традиционным биопсийным щипцам является использование более крупных холодных биопсий, таких как большие биопсийные щипцы или полипэктомия. В одном из исследований, где сравнивались большие биопсийные щипцы и традиционный метод одномоментного удаления полипов размером менее 6 мм, показатели полного удаления полипов были совершенно разными, несмотря на визуально более высокие показатели полного удаления и меньшее время манипуляции. В свое время была популярна термическая биопсия с помощью пинцета, так как считалось, что она включает электрокаутерию в место биопсии, прижигает ткани вокруг биоптата для увеличения частоты полной полипэктомии и одновременно вызывает гемостаз. Этот метод больше не используется из-за повышенной вероятности осложнений и плохого захвата образца ткани, а частота полной резекции полипа не превосходит таковую при использовании холодных биопсийных щипцов. Холодная полипэктомия Холодная полипэктомия с использованием странгулятора — это простая в применении методика, которая в настоящее время широко используется при небольших и микроскопических полипах. Вкратце, эндоскопист вводит странгулятор в кишечник, открывает странгулятор, чтобы обхватить полип, медленно закрывает странгулятор с целью захвата 1-2 мм нормальной ткани вокруг полипа, а затем отсекает полип после полного закрытия странгулятора. Полип отправляется на гистологическое исследование. В недавнем сравнительном исследовании было установлено, что полипэктомия с холодным удушением значительно превосходит иссечение биопсийными щипцами, независимо от частоты полного гистологического иссечения и операционного времени, и особенно эффективна при полипах размером более 4 мм, при этом существенной разницы в иссечении полипов меньшего размера не было. Лейкотомия является более дорогостоящей операцией и имеет более низкий процент извлечения по сравнению с биопсийными щипцами, однако статистически это не различалось. Существуют исследования, сравнивающие холодную и горячую странгуляцию для удаления мелких и микроскопических полипов. При этом не было показано существенной разницы между этими двумя методами, если не принимать во внимание частоту удаления и извлечения. Интраоперационное кровотечение выше в группе с холодным датчиком, но оно спонтанно разрешается без специального вмешательства, а немедленное или отсроченное кровотечение чаще встречается в группе с горячим датчиком. Удаление полипов с помощью горячего душителя занимало больше времени и сопровождалось более выраженными послеоперационными абдоминальными симптомами. По результатам всех исследований был сделан вывод, что холодная странгуляционная резекция превосходит горячую и должна быть предпочтительнее для удаления мелких и микроскопических полипов. Однако при удалении полипов, не являющихся тибиальными, горячая странгуляция может принести больше пользы. Восстановление полипов В большинстве исследований не уделялось внимания увеличению частоты неудач при восстановлении полипов при странгуляции. В недавнем крупном ретроспективном исследовании на извлечение полипов влияли малые полипы, сидячие полипы, расположение в правой половине толстой кишки и холодная странгуляция. До сих пор ведутся споры о том, нужно ли извлекать микрополипы. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии выпустило заявление, в котором указаны два режима операции in vivo. Один из них называется «резекция и удаление», при котором, если эндоскопист в режиме реального времени оценивает полип как доброкачественный, дальнейшая патологическая оценка не требуется. Второй подход, называемый подходом оставления, заключается в том, что микрополипы, расположенные в ректосигмоидной кишке, не нужно резецировать или отправлять на исследование, если эндоскопически они кажутся только переросшими, а можно просто оставить in situ. Эти рекомендации в значительной степени основаны на данных о течении заболевания, поскольку вероятность перерождения микрополипа в прогрессирующую аденому очень низка, микрополипы в ректосигмоидном отделе встречаются часто, а исследования подтвердили, что гистологическая оценка полипов in vivo в настоящее время очень точна. Анализ затрат показал, что и резекция с оставлением, и оставление значительно сокращают затраты и время и не увеличивают риск развития колоректального рака, и остается неясным, можно ли использовать эти подходы при зубчатых полипах. Однако важно отметить, что методы, используемые в данном заявлении, основаны на предположении о возможности полной резекции полипа, что в реальности вряд ли всегда соответствует действительности, кроме того, в ряде исследований сообщалось о высокой частоте прогрессирующих гистологических изменений в небольших и микроскопических полипах. Неполная полипэктомия ассоциируется только с 1/3 случаев ксеногенного рака, и даже в идеальных исследованиях частота неполной резекции малых и микрополипов может составлять 10-60%, а в реальной клинической практике частота неполной резекции должна быть еще выше. Неоднократно сообщалось, что удаление полипов биопсийными щипцами является независимым фактором риска неполной полипэктомии, повышающим риск рецидива. Более крупные полипы, зубчатые аденомы и опыт эндоскописта ассоциируются с неполной резекцией. Для снижения вероятности неполной резекции и уменьшения количества гетерохронных раков при выполнении полипэктомии необходимо в полной мере учитывать перечисленные выше факторы. В заключение следует отметить, что полипэктомия с холодным душителем представляется оптимальной процедурой выбора при небольших и микроскопических полипах, и необходимы дальнейшие усилия по увеличению частоты полных полипэктомий не только за счет знания объективных фактов о существовании неполных полипэктомий, но и за счет постоянного совершенствования техники и средств резекции. Полипы и поражения толстой кишки Общие принципы Эндоскопическое лечение крупных поражений толстой кишки очень сложно. Для морфологической оценки в настоящее время используется парижская классификация, которая включает в себя выпячивающиеся и полипоидные поражения (0-I), невыпячивающиеся (0-Is) или псевдополипоидные (0-Ip), или полупсевдополипоидные (0-Isp), вдавленные (0-III), невыпячивающиеся, вдавленные, неполипоидные (0-II), или слабовыпячивающиеся (0-IIa) гладкие (0-IIb) поражения,… слабовыраженные вдавленные поражения (0-IIc), или поражения, сосуществующие с комбинацией всех трех вариантов (0-Iia+IIc или (0-Iic+IIa). Крупные поражения 0-IIa, также известные как латерально распространяющиеся опухоли (LST), далее классифицируются на гранулярные LST и негранулярные LST на основании морфологии поверхности.In vivo микроокрашивание в реальном времени и характеристика сосудистого рисунка являются ключевыми этапами в оценке поражений колоректального рака. Недавно стало известно, что глубина поражения может быть оценена с высокой степенью точности с помощью эндоскопических микрозондовых ультразвуковых приборов, что обусловливает необходимость использования ультразвука в таких случаях. Хирургическое вмешательство исторически было основным методом лечения крупных полипов, однако высокие осложнения, смертность и стоимость не позволили хирургии продвинуться вперед. ЭМР и ЭУР являются эффективной альтернативой хирургическому вмешательству, с меньшими осложнениями и стоимостью. Тщательная оценка грубого и микроскопического вида поражения имеет решающее значение для выбора метода лечения. Например, независимо от размера неполипоидные поражения имеют больший риск развития рака, чем полипоидные, а негранулированные поражения ЛСТ имеют большую вероятность подслизистой инвазии, чем гранулированные ЛСТ. Эти факторы влияют не только на решение о необходимости хирургического вмешательства или эндоскопической резекции, но и на выбор метода эндоскопического лечения. Микроскопическая оценка, особенно узкоспектральных изображений, также может дать информацию, позволяющую оценить тип гистологии in vivo (гиперплазия, аденоматозная, сверхповерхностная или глубоко инвазивная), чтобы определить, подходит ли поражение для эндоскопической резекции (поражение инвазирует только слизистую или подслизистый слой составляет менее 1 мм). Конечно, если внешний вид поражения указывает на более глубокую инвазию, например, V-образное окрашивание или вдавленное поражение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Методы EMR и EMD Процедура EMR или EMD также предполагает удаление поверхностной или промежуточной подслизистой оболочки, что отличает ее от обычной полипэктомии, при которой удаляется только слизистая оболочка. EMR или EMD предполагает подслизистую инъекцию физраствора, гипертонической жидкости или коллоидной жидкости с последующим удалением склеротомом. Если слизистую оболочку нарастить не удается, следует учитывать признаки непрямой инвазии, которые не являются показанием к эндоскопической резекции. Однако подобную реакцию могут вызывать и другие факторы, например, предшествующее иссечение или электрокаутеризация с образованием фиброзной ткани, татуировки индийскими чернилами, изъязвления. Техника inject-and-excise использует динамическое подслизистое введение жидкости для создания защитного слоя и наиболее часто применяется в методиках EMR. Проще говоря, подслизистые слои разделяются, и в них вводится жидкость. Если поражение не превышает 2 см, его можно обвести с помощью жесткого странгулятора. Странгулятор приподнимается вдоль стенки и медленно ослабляется, чтобы освободить потенциально захваченный подслизистый слой, который затем иссекается. При больших размерах поражения требуется несколько резекций. Свободный край образования после первого иссечения используется в качестве точки опоры для следующего иссечения до тех пор, пока не будет удалено все образование. Все иссеченные образования должны быть направлены на гистологическое исследование. Существуют различные методы ESD, начиная с подслизистой инъекции проксимальнее очага поражения, последующей полукружной резекции, прямого иссечения подслизистого слоя с помощью различных эндоскопических ножей, иссечения контралатеральной половины очага таким же образом, и, наконец, иссечения всего очага. При несколько ином подходе выполняется окружное иссечение по краю поражения, затем частичное иссечение у основания поражения, а затем либо полное иссечение с использованием душителя, либо более глубокое окружное иссечение до полного удаления поражения. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с применением ЭМР обычно используется при поражениях размером 2 см, поскольку при использовании этой методики трудно удалить за один раз более крупные поражения, но, безусловно, возможно лечение больших поражений с помощью фракционной резекции с применением ЭМР. Swan сообщил о 95%-ном успехе удаления незащищенных полипов размером более 2 см с помощью фракционной ЭМР, при этом 90% пациентов избегают дальнейших хирургических вмешательств, что значительно снижает сопутствующие заболевания и осложнения, а также стоимость. В последнее время появились сообщения о том, что 90-96% полипов толстой кишки размером более 2 см могут быть эффективно резецированы за один или несколько эндоскопических проходов, что позволяет избежать хирургического вмешательства у 85% пациентов и значительно снизить затраты. ЭМР также успешно используется в лечении рака толстой кишки на ранних стадиях, особенно если рак ограничен слизистой оболочкой, и при полипах, которые не могут быть удалены с помощью стандартной странгуляционной полипэктомии. Таким образом, ЭМР, выполняемая эндоскопистом, позволяет успешно лечить большинство поражений толстой кишки, при этом почти половина поражений резецируется en bloc, а остальные могут быть резецированы путем сегментарной резекции, и только 3-10% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве. Однако средняя частота рецидивов аденом после ЭМР при больших или гигантских поражениях составляет 25%. Предикторами рецидива после ЭМР являются размеры поражения более 4 см, необходимость проведения аргонно-ионной коагуляции, а также необходимость проведения 6 и более сегментарных резекций. Первое эндоскопическое обследование обычно проводится через 3-6 месяцев после ЭМР, поскольку в этот период можно выявить большинство рецидивов аденомы. Поздние рецидивные аденомы — это те, которые появляются после первого повторного эндоскопического исследования с отрицательным результатом, что встречается реже, примерно в 4% случаев. Нормально выглядящий рубец при отрицательном результате биопсии свидетельствует о полном удалении поражения. Методы снижения частоты рецидивов после ЭМР включают использование электрокоагуляции аргоновыми ионами краев резекции или остаточных нитей в зоне резекции, а также гибридные методы ЭМР, такие как предварительное циркулярное иссечение очагов размером более 3 см с последующим полным иссечением всего очага. В любом случае аденомы имеют меньшее количество рецидивов, обычно являются доброкачественными и легко поддаются эндоскопическому лечению. Ранее уже упоминалось, что ЭМР менее эффективна при удалении или лечении больших поражений, а к факторам, ассоциирующимся с неудачей или неполной резекцией, относятся наличие предыдущей резекции, проксимальное расположение толстой кишки или илеоцекального отдела, сегментарные резекции, изменение морфологии с 0-IIa+c, негранулированные ЛСТ, окрашивание по схеме V или подслизистые карциномы. К факторам, ассоциирующимся с неполным излечением, относятся субкомпактные поражения (0-III), поскольку они часто имеют более глубокую подслизистую инфильтрацию. Добавление к ЭМР методов эндоскопической абляции слизистой оболочки используется для спасительного лечения ранее неполных этапных резекций ЭМР или рецидива аденомы. Наиболее часто используемой методикой резекции является ЭМР, другие виды ЭМР включают ЭМР с насадкой, ЭМР с перевязкой фрагментов или подводную ЭМР. ЭМР с насадкой и ЭМР с перевязкой фрагментов следует применять только при поражениях прямой кишки из-за высокого риска перфорации толстой кишки. Подводная ЭМР — это новая методика фракционной резекции, при которой не используется техника подслизистой инъекции. Первые испытания показали безопасность и эффективность подводной ЭМР, низкую частоту отсроченных кровотечений и отсутствие перфораций. Ранние рецидивы аденоматозной ткани отсутствуют (1 год). Эта методика проста в освоении и представляется альтернативой традиционной ЭМР и ЭМД. Расщепленная резекция ЭМР относительно увеличивает количество местных рецидивов и патоморфологически оценивается как неудовлетворительная при наличии дальнейших морфологических изменений в осадке. Предпочтительным методом для адекватной гистологической оценки является сплошное иссечение, поскольку можно оценить как горизонтальную плоскость, так и глубокие края, а при отрицательных результатах поставить окончательный диагноз полного иссечения. Другими признаками лечебной резекции являются подслизистая инвазия менее 1 мм, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и низкодифференцированных компонентов. При резекции с расщеплением образуются множественные тканевые блоки, что значительно затрудняет гистологическую оценку. Эндоскопическая подслизистая резекция ESD — новая методика, более сложная и трудоемкая, но эффективно преодолевающая недостатки EMR. ESD применяется в основном в Японии, но постепенно распространяется и на Западе. Поскольку стандартных показаний к ЭУР не существует, его обычно применяют при сложных поражениях, таких как поражения размером более 2 см, негранулированная ЛСТ или V-окрашивание, особенно при подозрении на ксенодисплазию высокой степени, рак или поверхностные подслизистые поражения, когда другие эндоскопические методики не дали результатов или обречены на неудачу, а также при диссеминации поражений в условиях язвенного колита. Недавно проведенная систематическая оценка и метаанализ показали, что ЭУР высокоэффективна при лечении поражений размером более 2 см и рецидивов после ЭУР, причем частота R0 резекции достигает 88%, а после R0 резекции ЭУР рецидивы отсутствуют. Показатель R0 резекции был выше в Азии, чем в Европе, что, возможно, отражает культурные и технические различия. В двух исследованиях сравнивались ЭМР и ESD для лечения больших колоректальных поражений. В первом исследовании были выявлены более высокие показатели блоковой резекции и излечения и более низкие показатели рецидивов при использовании ESD, но при этом увеличилось время лечения и, возможно, возросла частота перфораций. Низкая частота рецидивов в группе ESD была связана с высокой частотой блоковой резекции, поскольку частота рецидивов составила 13% у пациентов, которым не была выполнена блоковая резекция, что было аналогично показателям при фракционной резекции для EMR. В группе EMR наблюдалось увеличение частоты рецидивов в группе фракционной резекции по сравнению с блоковой, однако эффект блоковой и фракционной резекции был одинаковым для сохранения толстой кишки. В группе ESD наблюдалось увеличение частоты рецидивов, однако этот показатель был не таким высоким у пациентов, которым не была выполнена блоковая резекция. Второе исследование — крупное многоцентровое проспективное исследование. Второе исследование, представляющее собой крупное многоцентровое проспективное обсервационное исследование, подтвердило, что в группе ESD частота грубых резекций была выше, особенно при размерах поражения более 4 см, и что ESD предпочтительнее при больших поражениях, особенно плоских или смешанной морфологии. В других случаях ЭМР/ЭМД позволяет безопасно резецировать поражение, даже если оно расположено в толстой кишке, где манипуляции затруднены, например вблизи зубчатой линии, илеоцекальной заслонки или входа в аппендикс, а при распространении поражения через илеоцекальную заслонку на подвздошную кишку или аппендикс следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Крупные педункулированные полипы можно резецировать обычным термотомом. Эндоскопическая резекция глубоко расположенных крупных полипов может быть выполнена лапароскопически с помощью системы осаждения тканей с полным ушиванием места резекции, что является новой методикой, которая находится в стадии изучения. В последнее время для селективной резекции крупных образований толстой кишки используются комбинированные лапароскопические и эндоскопические методики. Другие гибридные и полнослойные методики проходят испытания на животных моделях. Эти разработки связаны с быстрым прогрессом в области терапевтических устройств. Осложнения Общие принципы Несмотря на то что колоноскопия или колоноскопическая полипэктомия в целом безопасны, существуют определенные риски и осложнения, к которым относятся, например, кровотечение, перфорация и пострезекционный синдром. Большинство этих осложнений являются самоограничивающимися и легко поддаются консервативному или эндоскопическому лечению. В редких случаях они представляют угрозу для жизни или требуют хирургического вмешательства. Частота осложнений диагностической колоноскопии крайне низка, и все осложнения связаны с колоноскопическими процедурами, особенно с полипэктомией. Большинство осложнений при полипэктомии связано с электрокоагуляцией, которая включается во все процедуры по удалению крупных полипов. Подслизистое введение жидкостей создает защитный слой только для предотвращения температурного парамедицинского повреждения, однако электрокоагуляция не является необходимой для удаления мелких или микрополипов, за исключением педункулированных полипов. Более того, в эпоху применения термобиопсийных щипцов или термолейкотомии такие травмы, как перфорация и кровотечение, были обычным явлением. Недавние исследования позволили сделать вывод, что холодные биопсийные щипцы и холодная странгуляционная полипэктомия связаны с меньшим количеством осложнений, поэтому эти два метода должны стать стандартом для малой и микрополипэктомии с точки зрения безопасности и качества резекции. К факторам риска относятся многократные полипэктомии, большие размеры поражения, правостороннее расположение толстой кишки, пожилой возраст и неопытность эндоскописта. Почти у 1/3 пациентов после колоноскопической полипэктомии наблюдаются легкие гастроинтестинальные симптомы, включая боль в животе, вздутие живота, диарею и тошноту, которые обычно проходят в течение 24-48 часов. Другие редкие, но более опасные осложнения включают разрыв гемангиомы селезенки, приводящий к одышке, острый аппендицит, дивертикулит, грыжу, внутрислизистую гематому, бактериемию и разрыв толстой кишки. Кровотечение, которое может быть немедленным (в момент полипэктомии) или отсроченным (в течение 1 недели или иногда 3-4 недель после операции), является наиболее частым осложнением. Малые полипы и микрополипы При малых полипах и микрополипах частота немедленных кровотечений составляет 0,5-2,2%, отсроченные кровотечения встречаются реже — около 0,3-0,6%. Большинство кровотечений являются самоограничивающимися и легко устраняются эндоскопически или с помощью гемостатических щипцов или эпинефрина. В настоящее время предложены некоторые методы профилактики кровотечений, такие как профилактическое использование гемостатических щипцов или профилактическая электрокоагуляция ионами аргона, однако они, по-видимому, неэффективны для предотвращения отсроченных кровотечений в резекционных рубцах. В большинстве исследований не учитывается эффект антитромбоцитарных препаратов, таких как стартовый прием аспирина и НПВС, поэтому международные руководства не рекомендуют рутинно прекращать их прием перед колоноскопией или удалением небольших полипов или микрополипов. Клопидогрель, по-видимому, ассоциируется с высокой частотой послеоперационных кровотечений. Сообщалось, что антикоагуляция является фактором риска кровотечения при диагностической и лечебной колоноскопии, однако последние исследования показали, что продолжение антикоагуляции не увеличивает кровотечение после удаления малых полипов или микрополипов методом холодного удушения, поэтому прекращение ее приема не требуется, особенно у пациентов с высоким риском тромбоза. Размер полипа является независимым предиктором кровотечения, однако связь между его расположением и кровотечением остается спорной. Интраоперационная и отсроченная частота кровотечений при ЭМР/ЭСД крупных образований одинакова и составляет 1-10%. Последние анализы показали, что общая частота кровотечений при ЭУР составляет 2% и может быть успешно устранена эндоскопически. Размер поражения, правосторонняя колонизация и применение аспирина являются факторами риска отсроченного кровотечения. Расщепленная резекция и предыдущая резекция в анамнезе не являются факторами риска отсроченного кровотечения, а установка гемостатических клипс после ЭУР, по-видимому, обладает некоторым защитным эффектом. Сосудистое снабжение педункулированного полипа обычно многообразно, что повышает риск кровотечения. Введение эпинефрина в корень и головку полипа, а также техника наложения петлевого зажима позволяют успешно снизить риск кровотечения после термодилятационной полипэктомии. Однако даже введение эпинефрина предотвращает только немедленное кровотечение и не оказывает влияния на отсроченное кровотечение. Инъекция эпинефрина является наиболее распространенным методом профилактики кровотечения, и многие авторы предпочитают использовать другие методики только у пациентов с высоким риском. Некоторые прогностические факторы, такие как большие педункулированные полипы, пожилой возраст, тип течения, гистологический тип полипа, диаметр ствола, применение антикоагулянтов, либо не повышают риск кровотечения. Перфорация Перфорация, как немедленная, так и отсроченная, является вторым по частоте осложнением полипэктомии. При использовании холодной полипэктомии риск перфорации при малых или микрополипах практически отсутствует. Большинство перфораций связано с электрокоагуляцией, поэтому эта методика больше не используется. Риск перфорации, как и следовало ожидать, выше при удалении крупных образований методом ЭМР или ЭМД. Из этих двух методов ЭМР является несколько более безопасным, частота перфораций составляет 0-1,5%. По данным последних исследований, частота перфораций после ЭУР составляет около 4% при диапазоне 1,5-10%. Наиболее важным фактором развития перфорации при ЭУР является недостаточный опыт хирурга. По наблюдениям различных авторов, все осложнения, особенно перфорация, уменьшаются с ростом опыта и улучшением технического оснащения. Поражения размером более 5 см или негранулированные ЛСТ являются двумя основными изменениями при ЭУР, при которых происходит перфорация. Проксимальные отделы толстой кишки, особенно подвздошная кишка, также являются факторами, предрасполагающими к перфорации из-за тонкости стенки толстой кишки в этих местах, тогда как при ректальных отделах вероятность перфорации ниже из-за более толстой стенки и расположения задней стенки брюшины. Недавно разработанные системы балльной оценки стратификации риска показали хорошие прогностические характеристики, такие как успех операции и вероятность осложнений после резекции ЭМР при размерах поражения более 2 см. Для дальнейшей валидации этой системы необходимы дальнейшие исследования. Большинство перфораций ЭМР или ЭМД можно успешно лечить эндоскопическим наложением гемостатических клипс, и лишь небольшой процент требует хирургического вмешательства. Использование гемостатических клипс и эндоскопических швов для лечения перфораций, связанных с ЭУР, также требует дальнейшей оценки. Синдром электрокоагуляции после полипэктомии Синдром электрокоагуляции после полипэктомии — очень редкое осложнение, проявляющееся в основном раздражительностью брюшной полости, вызванной электрокоагуляцией, но без КТ-признаков перфорации. Он встречается в 1,35-3,7% случаев больших полипэктомий и требует госпитализации только в 0,07%. Оно характеризуется лихорадкой, болями в животе, повышением маркеров воспаления (CRP и лейкоцитов), имеет хороший прогноз и требует только консервативного фармакологического лечения. Смертность, связанная с формированием стеноза Смертность, связанная с полипэктомией, практически нулевая, даже при таких операциях, как EMR или ESD. При очень больших поражениях стеноз редко провоцируется ЭСР или ЭУР. Стеноз можно предотвратить путем послеоперационного размещения тканей или децеллюляризированного биоскафандра, как это делается в настоящее время в исследованиях на животных. Одним словом, удаление небольших или микрополипов очень безопасно, а удаление более крупных образований связано с приемлемыми осложнениями, особенно с точки зрения избежания хирургического вмешательства и связанных с ним осложнений и смертности, а также снижения затрат. Наблюдение после полипэктомии Пропущенное или неполное удаление полипов было связано с гетерогенным колоректальным раком, что указывает на важную роль адекватного наблюдения. Два принципа, которые сформировали клиническую практику во всем мире, были опубликованы ESEG и MSTF. Оба руководства рекомендуют стратифицировать пациентов в зависимости от результатов колоноскопии: 1. Если полипы или аденомы не обнаружены или обнаружены только небольшие дистальные гиперпролиферативные полипы, необходимо провести контрольную колоноскопию через 10 лет (MSTF). 2. 2. Если обнаружена аденома низкого риска (LRA, 1-2 тубулярные аденомы, 10 мм, низкосортная гетерогенная гиперплазия), контрольную колоноскопию необходимо выполнить через 10 лет (ESGE) или 5 лет (MSTF). 3. При обнаружении аденом высокого риска (HRA, ≥3 аденомы или ≥10 мм, ворсинчатые гистологические изменения или гетерогенная гиперплазия высокой степени) контрольная колоноскопия должна быть выполнена через 3 года (ESGE, MSTF), а в случае больших поражений, которые резецируются отдельными этапами, контрольная колоноскопия должна быть выполнена через 1 год (MSFT) или через 6 месяцев (ESGE). 4. При обнаружении более 10 аденом их следует рассматривать как HRA, проводить контрольную колоноскопию в течение 3 лет (MSFT) и направлять пациента на генетическое консультирование (ESGE). 5. в случае зубчатых, неороговевающих полипов размером 10 мм и отсутствия гетерогенной пролиферации контрольная колоноскопия должна быть выполнена через 5 лет (MSTF) или через 10 лет (ESGE). При наличии полипов ≥10 мм или гетерогенной гиперплазии контрольную колоноскопию следует проводить через 3 года (ESGE, MSTF); при наличии синдрома гиперпластического полипоза с зубчатым краем контрольную колоноскопию следует проводить через 1 год (MSTF), а пациент должен пройти генетическое консультирование (ESGE). Поэтому рекомендации по проведению наблюдательной эндоскопии основаны на результатах первой наблюдательной эндоскопии и сводятся к следующему: 1. LRA, выявленный при скрининговой колоноскопии, отрицательная первая наблюдательная колоноскопия, контрольная колоноскопия через 10 лет (MSTF) 2. LRA, выявленный при скрининговой колоноскопии и первой наблюдательной колоноскопии, контрольная колоноскопия через 5 лет (MSTF) или 10 лет (ESGE) 3, LRA обнаружен при скрининговой колоноскопии, HRA обнаружен при первой наблюдательной колоноскопии, контрольная колоноскопия через 3 года (MSTF) 4. HRA обнаружен при скрининговой колоноскопии, отрицательный результат первой наблюдательной колоноскопии, контрольная колоноскопия через 5 лет (ESGE, MSTF) 5. HRA обнаружен при скрининговой колоноскопии, LRA обнаружен при первой наблюдательной колоноскопии, контрольная колоноскопия через 5 лет (MSTF) 6. HRA при скрининговой колоноскопии и первой наблюдательной колоноскопии, контрольная колоноскопия через 3 года (ESGE, MSTF) Ни одно из руководств не рекомендует использовать прерванную FOBT, и оба согласны с тем, что эти рекомендации должны соответствовать клинической практике. Окончательные рекомендации основаны на гипотезе о высоком качестве колоноскопии и полном удалении всех злокачественных тканей по сравнению с исходным уровнем. Если скрининговая колоноскопия очень низкого качества, то интервал между другими колоноскопиями должен быть сокращен. Резюме За последние несколько десятилетий колоноскопическая полипэктомия успешно останавливает развитие колоректального рака, холодная удушающая полипэктомия представляется оптимальным методом лечения малых или микрополипов, а горячая резекция биопсийными щипцами больше не должна применяться. Эндоскопическая резекция крупных полипов толстой кишки методом EMR или ESD или его разновидностей возможна при высокой частоте успешных операций и приемлемых осложнениях, что снижает вероятность хирургического вмешательства, поэтому предпочтение следует отдавать именно этому виду лечения. Необходимо приложить усилия для разработки методик обучения, эндоскопического инструментария и вспомогательного оборудования, чтобы улучшить качество колоноскопии, повысить частоту выявления аденом, усовершенствовать способы грубой и микроскопической оценки поражений и повысить частоту полной резекции малых или микрополипов. ЭМР и ЭСД относительно сложны в техническом отношении, и разработка новых методик резекции путем усовершенствования уже существующих будет способствовать расширению показаний к эндоскопической резекции. Снижение потребности в хирургическом вмешательстве для профилактики колоректального рака является реальностью, но требует дальнейшего внедрения.