В гинекологических клиниках наблюдается очень редкая группа нарушений, вызванных аномальной половой дифференцировкой и развитием, и некоторым из этих пациентов требуется гонадэктомия, поскольку у них имеется Y-хромосома. Традиционный хирургический подход заключается в проведении открытой операции с последующей гонадэктомией. С июля 2003 года по август 2004 года мы провели 13 операций лапароскопической гонадэктомии с удовлетворительными результатами, которые описаны ниже. 1. предоперационная подготовка такая же, как и при общих гинекологических лапароскопических операциях. (1) В пупочной области был сделан продольный разрез 1 см и введен 10 мм троакар, а в обе нижние части живота таким же образом введен 5 мм троакар. (2) Исследуется полость таза и выявляются аномальные гонады. Аномальные гонады в основном бывают двух типов: полосатые и яичковые. Полосатые гонады расположены в полости таза на уровне нормальных яичников и часто связаны с фаллопиевыми трубами; яичковые гонады расположены в паховом канале или вне внутреннего отверстия. (3) Рассеките спайки и обнажите свободные гонады. В случае спаек в тазу необходимо сначала рассечь спайки, чтобы восстановить нормальную структуру таза. При разделении, отделяемый участок сначала удерживается неинвазивными щипцами для придания некоторого напряжения зоне спаек, затем разрезается вдоль прозрачной бессосудистой области тканевыми ножницами, стараясь, чтобы кончик ножниц не касался нормальной ткани. Если в зоне спайки имеются мелкие сосуды, то для уменьшения кровотечения можно использовать биполярную электрокоагуляцию с обоих концов перед разрезом посередине. Если вблизи спаек находятся важные органы, такие как тонкая кишка, мочеточники и мочевой пузырь, монополярную электрокоагуляцию следует применять с осторожностью, чтобы избежать распространения тепла по ткани, что приведет к некрозу. Плотные спайки не должны разрушаться грубой силой. (4) Эксцизия гонад. При полосатых гонадах поднимают их вместе с маточными трубами, зажимают и электрокоагулируют воронкообразную связку таза и отсекают ее, постепенно отделяют тракт маточной трубы до рога матки, электрокоагулируют и отсекают его. Матка сохраняется с целью дальнейшего развития и, возможно, возможности проведения ЭКО. В случае недоразвитого яичка зажимают паховый канал и отводят его до выделения семенного канатика, электрокоагулируют и рассекают семенной канатик, остатки мюллерова протока и воронкообразную связку таза. Разрыв брюшины у внутреннего отверстия пахового канала закрывается титановой клипсой и или закрывается рассасывающимися швами для предотвращения будущих паховых грыж. (5) После удаления гонад тщательно проверьте полноту удаления, чтобы предотвратить неполное иссечение и вероятность развития рака. (6) Закройте разрез с помощью швов или клея. Послеоперационное ведение и уход были такими же, как при общих гинекологических лапароскопических операциях, швы снимались через 5 дней после операции, а для склеивания швы не снимались. В двух других случаях из-за сильных абдоминопельвикальных спаек после предыдущей операции лапароскопически была удалена только одна сторона гонад, а другую пришлось удалять открыто или в паху. Кровотечение у 11 пациентов составило в основном 5-20 мл, в некоторых случаях 30 мл (связанное с разделением тазовых спаек), в среднем 13 мл. Оперативное время в основном составило 30-40 минут (50 минут в одном случае при комбинированной лапароскопии и гистероскопии), в среднем 35 минут. Один случай был выписан через 1-2 дня после операции. Один случай конверсии контралатеральной операции в открытую длился 75 минут, с кровотечением 30 мл, и был выписан через 4 дня. Другой случай был выписан через 1 день после контралатеральной паховой резекции продолжительностью 30 минут и 10 мл кровотечения. Обсуждение 1. Показания к операции Яички, которые плохо развиты (например, примитивные гонады с Y-хромосомой) или аномально расположены (например, крипторхизм), склонны к злокачественной трансформации и развитию опухолей. Злокачественные изменения представлены в основном герминогенными опухолями (асексуальные и сперматоцитарные опухоли), гонобластомами и опухолями поддерживающих клеток, в то время как другие злокачественные опухоли, такие как опухоли эндодермального синуса, эмбриональные карциномы и хориокарциномы встречаются редко. Поэтому гонады следует удалять при наличии всех трех следующих признаков: (1) хромосомное исследование подтверждает наличие Y-хромосомы или фрагмента Y-хромосомы; (2) гонады расположены в брюшной полости или в паху; и (3) гонады не способны выполнять эндокринные и репродуктивные функции. 2. Как выявить аномальные гонады при лапароскопической хирургии (1) Дооперационная диагностика и оценка очень важны. Сочетание физикального осмотра, ультразвукового исследования, определения уровня половых гормонов и хромосомного исследования обычно позволяет поставить четкий диагноз и получить более ясное представление о расположении и форме гонад. При осмотре особое внимание обращают на наличие подвижной массы в паху, развитие вульвы и влагалища и наличие матки в тазу. При ультразвуковом исследовании обращают внимание на наличие эхосигналов, напоминающих яички, в паху, наличие небольшого органа, похожего на матку, рядом с мочевым пузырем и наличие небольших аномальных образований в двусторонней аднексальной области. Измеряется уровень половых гормонов, чтобы понять, функционируют ли гонады или организм реагирует на гормоны. Хромосомный тест помогает определить истинный пол. (2) Тщательный интраоперационный поиск возможных укрытий аномальных гонад. Если яичко рассматривается предоперационно, сосредоточьтесь на поиске пахового канала у его внутреннего отверстия и попытайтесь потянуть за связки, проходящие в нем, часто успешно. Если рассматривается полосатая гонада, внимательно осмотрите тонкие маточные трубы и недоразвитую примордиальную матку; тонкие рыбно-белые полоски, идущие параллельно маточным трубам, скорее всего, являются аномальной гонадой. 3. Плюсы и минусы лапароскопической хирургии Наиболее заметным преимуществом лапароскопической хирургии является то, что она минимально инвазивна, и пациентка восстанавливается быстро и без боли. Лапароскопическое исследование более выгодно, чем открытое, поскольку увеличенные изображения делают лапароскопический поиск гонад более четким и точным. Лапароскопическое исследование охватывает всю брюшную полость, что позволяет избежать недостатка увеличения разреза, необходимого при открытой процедуре для расширения исследования. Лапароскопия компетентна для общего разрушения спаек, но рискованна при обширных, плотных спайках. Это связано с присущими лапароскопической хирургии характеристиками: высокой степенью зависимости от инструментов и мастерства оператора. У нас один пациент был переведен на открытую операцию, а другой — на паховый разрез, и оба по этой причине. Минимально инвазивные процедуры могут привести к мегатравме при неправильном их использовании [2].