В последние годы в клинической практике постепенно используются мультифокальные ИОЛ, что позволяет улучшить недостаток монофокальных ИОЛ, которые трудно читать на близком расстоянии. Несмотря на значительные успехи, дизайн ИОЛ все еще далек от создания естественного хрусталика с регулируемой силой. Понимание принципов конструкции и совершенствование хирургической техники являются основополагающими для использования мультифокальных ИОЛ. Влияют ли мультифокальные ИОЛ на контрастную чувствительность? Можно ли имплантировать мультифокальную ИОЛ детям? Что произойдет, если после имплантации мультифокальной ИОЛ у меня останется остаточное зрение? Эти вопросы более подробно рассматриваются в связи с применением мультифокальных ИОЛ. Большинству пациентов с катарактой после операции по удалению хрусталика имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ). Хотя это традиционное лечение позволяет полностью восстановить зрение вдаль, монофокальная ИОЛ не обеспечивает адекватного зрения вблизи, и пациенту часто приходится носить дальнозоркие линзы с низким рецептом, чтобы видеть вблизи. Чтение является неотъемлемой частью повседневной жизни каждого человека, и потеря этой возможности означает снижение качества жизни. Моновидение предполагает имплантацию ИОЛ в доминантный глаз для зрения вдаль и ИОЛ в недоминантный глаз для зрения вблизи и на промежуточных расстояниях; однако не всем удобна моновизия из-за потери глубины восприятия. Существующие регулируемые ИОЛ страдают недостаточной и неопределенной амплитудой регулировки и высокой частотой возникновения заднего дефицита. Мультифокальная ИОЛ, которая используется в последние годы, представляет собой более сложную и совершенную ИОЛ, которая имплантируется в глаз и обеспечивает два основных фокуса для зрения вблизи и вдаль, что является значительным улучшением по сравнению с монофокальной ИОЛ с точки зрения возможности видеть вблизи. Изображение из второго фокуса расфокусировано и очень размыто, и клинически доказано, что пациенты воспринимают в первую очередь фокальное изображение. Однако очень небольшое число пациентов может воспринимать такие нежелательные изображения, как блики, вспышки и ореолы [1]. Зрение на среднем расстоянии обеспечивается в основном двумя основными характеристиками линзы — степенью расфокусировки, и существуют ИОЛ (например, ReZOOM), которые по своей конструкции добавлены для обеспечения зрения на среднем расстоянии. Первые мультифокальные ИОЛ ухудшали результаты хирургического лечения из-за астигматизма, вызванного техникой ультразвуковой эмульсии и смещенным положением ИОЛ, а также из-за многочисленных сообщений о снижении контрастной чувствительности и наличии ореолов и бликов у пациентов.Появление Array SA40N (AMO) привело к значительному улучшению качества зрения после операции по удалению катаракты, причем многие пациенты достигли более удовлетворительных результатов лечения.1,2 Array SA40N (AMO) — первая в мире мультифокальная ИОЛ, разработанная для обеспечения зрения на среднем расстоянии. Второе поколение мультифокальных ИОЛ, включая Tecnis Multifocal (AMO) ReSTOR (Alcon), позволило большему числу пациентов отказаться от очков и значительно уменьшить послеоперационные блики и ореолы. Тем не менее, конструкция мультифокальных ИОЛ все еще не совершенна, и в процессе их использования все еще существует ряд проблем, которые должны привлечь наше пристальное внимание. I. Понимание принципа конструкции — основа использования мультифокальных ИОЛ Принцип конструкции мультифокальных ИОЛ иллюстрируется на примере системы ReSTOR, которая использует концепцию дифракционно-рефракционного дизайна и имеет два основных фокуса — дальний и ближний. Ближний фокус соответствует увеличению в плоскости очков на 3,2 D. Оптика базовой линзы обеспечивает зрение вдаль по принципу рефракции, а на передней поверхности оптики за один прием отформованы 12 кольцевых ступеней, обеспечивающих увеличение дифракции. Эти дифракционные кольца расположены в центральной зоне оптики диаметром 3,6 мм, а часть за пределами 3,6 ~ 6,0 мм является преломляющей зоной, которая предназначена в основном для зрения вдаль. Высота дифракционных ступеней постепенно уменьшается от 1,3 µм в центре до 0,2 µм на периферии и насчитывает 12 зон, центральная из которых имеет диаметр 0,75 мм, а крайняя — 3,6 мм. Высота центральных ступеней создает задержку света в предсердной воде примерно на половину длины волны, так что в случае малого зрачка 41% световой энергии делится между двумя диоптриями линзы, соответственно. т.е. дальним и ближним очагами. Положение разделительной линии колец определяет величину увеличения диоптрий, при этом ReSTOR увеличивает их до 4,0 D в плоскости линзы (что эквивалентно 3,2 D в плоскости оправы очков). Количество световой энергии, распределяемой между двумя очагами, зависит от величины высоты ступеньки. По мере увеличения размера зрачка появляется все больше ступенек постепенно уменьшающейся высоты.12 Высота ступенек постепенно уменьшается, доходя до самой крайней ступеньки высотой всего 0,2 м, и все больше света распределяется между дальним и все меньше — между ближним фокусами. Уменьшение высоты ступеньки приводит к постепенному изменению энергетического баланса света. На расстоянии 3,6 мм находится преломляющая зона монофокальной точки, дифракция отсутствует, и весь свет используется для взгляда вдаль, а это значит, что по мере увеличения зрачка распределение световой энергии постепенно смещается в пользу дальнего фокуса. В условиях низкой освещенности в ночное время пациенты иногда ощущают расфокусированное изображение от второй степени мультифокальной ИОЛ, что создает ореолы. ReSTOR имеет ограниченную дифракционную зону, которая ограничивает энергию расфокусированного света при больших размерах зрачка, а прогрессивная ступень обеспечивает постепенное перераспределение света между двумя изображениями, что позволяет уменьшить блики и ореолы. По мере уменьшения высоты ступеней ReSTOR энергия двух фокусных точек постепенно изменяется в зависимости от размера зрачка, и по мере расширения зрачка все больше света направляется в дальний фокус (>41%) и все меньше — в ближний (<41%). В естественных или искусственных условиях при правильном освещении зрачок человека в основном небольшой. При чтении вблизи, часто при ярком освещении, наш зрачок также меньше. При работе вблизи наши рефлексы приспособления также заставляют зрачок уменьшаться. В этих случаях ReSTOR обеспечивает достаточную световую энергию, чтобы видеть вблизи или вдаль (41%). Когда мы находимся в условиях расширения зрачка, темного освещения и, как правило, не занимаемся сложным чтением или работой вблизи, а больше ориентированы на зрение вдаль, например, вождение автомобиля в ночное время, ReSTOR способен обеспечить больше световой энергии для зрения вдаль, и такая сбалансированная регуляция энергии помогает видеть вдаль. Мультифокальная полностью оптическая поверхностная дифракционная ИОЛ Tecnis имеет иные характеристики по сравнению с ReSTOR. Высота ступеньки ИОЛ при полностью оптической поверхностной дифракции одинакова, а световая энергия в обоих очагах не меняется в зависимости от размера зрачка: 41% световой энергии идет на даль и 41% - на близь. Поэтому теоретически при условии расширения зрачка в темноте мультифокальная линза Tecnis имеет несколько большую вероятность появления ореола, чем ReSTOR, но при этом Tecnis сохраняет лучшее зрение вблизи. Новая модель ReSTOR, SN6AD3, и мультифокальная линза Tecnis имеют асферический дизайн оптической поверхности, что позволяет повысить ночную контрастную чувствительность и еще больше улучшить качество зрения. Во-вторых, строго контролировать выбор показаний Мультифокальная ИОЛ предназначена для идеальной ортокератологии, которая формируется по особому оптическому принципу формирования двух основных очагов, и только при правильном выборе пациента она может полностью выполнять свою функцию. При наличии роговичного астигматизма более 1,0 D, предшествующих рефракционных операций, врожденных аномалий глазного дна (например, микрокорнеа, аномалии зрачка, подвывих хрусталика и т.д.), приобретенных аномалий радужки и зрачка, помутнений роговицы, рецидивирующих воспалений увеальной оболочки, заболеваний эндофтальмоса (отслоение сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, AMD и т.д.) возможно усугубление имеющегося состояния, а также создание помех при наблюдении или лечении или появление новых неудобств. При серьезном разрыве суспензорной связки, разрыве задней капсулы или даже отслойке стекловидного тела во время операции от имплантации также следует отказаться. III.Хирургическая техника Интраоперационно следует избегать серьезной отслойки стекловидного тела, травмы зрачка или операции по его искусственному расширению, повреждения суспензорной связки, разрыва или разрыва ободка передней капсулы, разрыва мембраны задней капсулы, кровоизлияния в переднюю камеру. Разрыв передней капсулы должен быть положительно округлым и центрированным, с оптической поверхностью менее 6,0 мм (обычно ≤ 5,5 мм). Тщательное удаление коры до самой периферии капсулы требует, при необходимости, полировки задней капсульной мембраны, поскольку даже легкое помутнение задней капсульной мембраны может существенно повлиять на зрение вблизи, что может привести к потере качества зрения. Дифракционные мультифокальные ИОЛ, изготовленные с использованием прецизионного технологического процесса, контролируются с точностью до 0,2 м. Не следует повреждать дифракционные поверхности оптики при установке складки или имплантации ИОЛ с помощью толкателя. Для имплантации следует использовать небольшие разрезы, чтобы уменьшить исходный хирургический астигматизм. После имплантации ИОЛ необходимо тщательно удалить остатки вязкоупругого вещества в капсульном мешке и аккуратно отсосать его, чтобы не повредить дифракционные оптические поверхности. Положение ИОЛ должно быть отрегулировано, а край оптической плоскости должен быть закрыт круговой разрывной капсулой для обеспечения длительного и стабильного расположения ИОЛ в центре капсульного мешка хрусталика. Помутнение задней капсульной мембраны было обнаружено при своевременном разрезе YAG-лазером. В-четвертых, влияет ли мультифокальная ИОЛ на контрастную чувствительность? Ferrer-Blasco et al. показали, что статистически значимой разницы между контрастной чувствительностью вдаль и вблизи при использовании мультифокальной ReSTOR в условиях яркого или тусклого света по сравнению с монофокальной ИОЛ нет. Также сообщалось, что контрастная чувствительность мультифокальной ИОЛ статистически не отличалась от контрастной чувствительности монофокальной ИОЛ, хотя и была несколько снижена. Однако Vingolo et al. сообщили о снижении контрастной чувствительности ReSTOR по сравнению с монофокальной ИОЛ. После экстракции катаракты контрастная чувствительность пациентов обычно значительно повышается. При имплантации мультифокальных ИОЛ может наблюдаться временное снижение контрастной чувствительности и блики из-за того, что свет рассеивается по разным очагам, хотя глубина фокуса увеличивается. Со временем кора головного мозга пациента постепенно принимает мультифокальную ИОЛ после периода адаптации, и контрастная чувствительность оперированного глаза обычно восстанавливается через 3-6 месяцев. Высота периферической дифракционной ступеньки ReSTOR уменьшается от центра к периферии послойно с 1,3 до 0,2 µм, и такая конструкция дополнительно снижает влияние на контрастную чувствительность. Pieh et al. сделали вывод, что контрастная чувствительность пациента снизилась в связи с имплантацией мультифокальной ИОЛ. Pieh et al. предположили, что снижение контрастной чувствительности пациента связано с рассеиванием интенсивности света мультифокальной ИОЛ. С другой стороны, Dick et al. предположили, что ИОЛ с четкой оптической осью получают в два-три раза больше лучей, чем обычная линза, и поэтому пришли к выводу, что рассеивание интенсивности света недостаточно для того, чтобы вызвать изменение контрастной чувствительности мультифокальных ИОЛ. Также было высказано предположение, что ганглиозные клетки сетчатки будут толерантны к изменениям контрастности и яркости изображения. Haaskjold et al. пришли к выводу, что острота зрения и контрастная чувствительность у пожилых людей с возрастом снижаются, и что снижение макулярной функции оказывает большее влияние на контрастную чувствительность, чем оптическая поверхность ИОЛ. Поэтому можно предположить, что изменение контрастной чувствительности мультифокальных ИОЛ не окажет существенного влияния на качество зрения пациентов. V. Можно ли имплантировать мультифокальные ИОЛ при катаракте у детей? Послеоперационная хирургия врожденной катаракты направлена на лечение амблиопии и восстановление фузионной функции, однако хирургия катаракты у детей имеет ряд сложных проблем, отличных от взрослых, таких как определение степени ИОЛ, послеоперационный миопический дрейф, послеоперационное воспаление, задняя катаракта и вторичная глаукома. Несомненно, мультифокальные ИОЛ обеспечивают лучшую псевдокоррекцию, особенно у пациентов с монокулярной катарактой, которая значительно лучше, чем у монофокальных ИОЛ.Ошибки рефракции после имплантации монофокальных ИОЛ могут быть скорректированы линзами, тогда как остаточные диоптрии мультифокальных ИОЛ корректируются линзами.Может ли она быть адаптирована для детей, которым еще трудно выразить свои мысли? Влияет ли это на лечение амблиопии? В настоящее время клинический опыт невелик. Jacobi et al[15] пришли к выводу, что при имплантации мультифокальной ИОЛ после операции по удалению катаракты у детей с соответствующей недокоррекцией 10%~15%, у послеоперационных детей сохраняется определенная степень дальнозоркости, и они могут смотреть вдаль с ближним фокусом мультифокальной ИОЛ без очков, а затем постепенно переходят на дальний фокус по мере развития глаза. Коррекция зрения вдаль мультифокальной ИОЛ не сильно отличается от коррекции монофокальной ИОЛ, но качество зрения вблизи не такое хорошее, как у монофокальной ИОЛ. Мультифокальная ИОЛ требует более высокого центрирования, а хирургия катаракты у детей требует разрыва задней капсулы и передней витрэктомии, поэтому трудно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок и центрировать, а воспалительная реакция в послеоперационном периоде легко приведет к смещению ИОЛ, и эксцентрик будет влиять на сетчатку мультифокальной ИОЛ. Качество ретинальной визуализации мультифокальных ИОЛ. Глаза детей имеют более тонкую роговицу и склеру и, как правило, более высокий астигматизм хирургического происхождения, чем у взрослых, что несколько повышает вероятность появления ореолов и бликов. Поэтому необходимо с осторожностью подходить к имплантации мультифокальных ИОЛ у детей. Что делать, если после имплантации мультифокальной ИОЛ остаются остаточные диоптрии? Цель имплантации мультифокальной ИОЛ - избежать ношения очков после операции по удалению катаракты, но все же есть небольшое количество пациентов, у которых после операции остаются некоторые ошибки. Если остаточная ИОЛ велика, рекомендуется точно пересчитать ИОЛ по формуле Holladay II для гиперметропии и формуле SRK/T для миопии, а затем снова заменить мультифокальную ИОЛ путем операции. Alfonso et al. сообщили, что через 6 месяцев после имплантации ReSTOR в 53 глазах (31 пациент) остаточная эквивалентная диоптрия сферической линзы составила 0,5 D или более, а средняя эквивалентная диоптрия сферической линзы (0,20) - 0,5 D или более. (0,20 ± 0,49) D (-2,00 ~ +1,00 D), а через 6 месяцев после повторной операции с использованием фемтосекундного лазера LASIK острота зрения вдаль невооруженным глазом у всех пациентов улучшилась по сравнению с дооперационным периодом и достигла 0,83 ± 0,20, без каких-либо хирургических осложнений. Таким образом, был сделан вывод о том, что остаточная рефракционная ошибка после мультифокальной ИОЛ может быть точно скорректирована с помощью фемтосекундной лазерной ЛАСИК-хирургии. Фемтосекундная лазерная операция ЛАСИК позволяет прогнозировать толщину роговичного лоскута, уменьшить повреждение эпителия роговицы и улучшить зрение вдаль невооруженным глазом, что является более безопасным и точным методом, чем PRK или LASIK. Таким образом, мультифокальные ИОЛ могут обеспечить пациентам более высокое качество зрения вдаль и вблизи, среднее зрение на среднем расстоянии, и особенно рекомендуются для двусторонней имплантации с более высокой частотой послеоперационного смещения. Современные мультифокальные ИОЛ пока не подходят для всех пациентов, они не могут обеспечить 100% удаление хрусталика, очень небольшое количество пациентов будет испытывать нарушения зрения в ночное время, а дети с катарактой пока не подходят для имплантации. Точные биометрические измерения и совершенная хирургическая техника являются важными гарантиями для полноценного использования функций мультифокальных ИОЛ.