I. Обзор
Повреждение верхнего двигательного нейрона определяется как повреждение нерва над двигательными нейронами в переднем роге спинного мозга и включает все причины повреждения головного и спинного мозга, включая травму, инфекцию, дегенерацию, опухоли, врожденные черепно-мозговые и спинальные пороки развития и другие причины. В результате поражения моторных проекционных зон коры головного мозга и верхних двигательных нейронов пациенты часто страдают параличом со спазмами конечностей, отсюда и термин «паралич верхних двигательных нейронов». Различные поражения и различный патогенез могут привести к различным типам клинических симптомов, включая гемиплегию, моноплегию, параплегию и тетраплегию, с потерей поверхностных рефлексов, гиперактивными глубокими рефлексами, повышенным мышечным тонусом, движениями в суставах и положительными патологическими рефлексами в качестве основных клинических проявлений. Церебральный паралич также классифицируется как паралич верхних двигательных нейронов.
Дисфункция нижних конечностей после повреждения верхнего двигательного нейрона
После повреждения верхнего двигательного нейрона может возникнуть односторонний или двусторонний спастический паралич нижних конечностей, а также нарушение функции стояния и ходьбы нижних конечностей.
Дисфункция стояния часто возникает у пациентов с тяжелым поражением верхних двигательных нейронов и характеризуется слабой мышечной силой и выраженной спастичностью нижних конечностей с обеих сторон, а также сгибанием бедра и колена, деформацией косолапости и, в результате длительной неспособности стоять, тяжелым остеопорозом, контрактурами суставов, укорочением сухожилий, дисплазией бедра и колена и деформацией позвоночника.
Наиболее распространенными аномальными формами походки являются гемиплегическая походка и походка «ножницы».
Верхние конечности согнуты, нижние выпрямлены, талия наклонена в здоровую сторону, парализованные нижние конечности выпрямлены и внешне вращаются, раскачиваясь вперед и наружу, и ходят по полукругу — это называется спастическая гемиплегическая походка.
Спастическое выпрямление обеих нижних конечностей, флексия бедра, инверсия, внутренняя ротация, опускание и инверсия стопы, ходьба с трущимися друг о друга коленями или даже с полностью скрещенными ногами — такая походка называется «ножничной», она часто встречается у пациентов с церебральным параличом и травмой спинного мозга.
Спастичность и контрактура двусторонних аддукторов бедра и ограниченная абдукция бедер уменьшают площадь опоры на ноги, когда пациент стоит и ходит, что является неотъемлемой причиной неустойчивости и падений. Деформации сгибательной контрактуры бедра и колена затрудняют пациентам ходьбу с нормальной опорой, замедляют развитие туловища и приводят к таким осложнениям, как остеопороз. Деформация косолапости является распространенной деформацией конечностей при параличе верхних двигательных нейронов. Наличие косолапости затрудняет для пациента возможность нормально стоять и ходить и требует сгибания бедра и разгибания колена для достижения биомеханического баланса нижней конечности, поэтому длительная деформация косолапости часто сопровождается деформацией сгибания бедра и разгибания колена.
Восстановление функции стояния и ходьбы нижних конечностей после повреждения верхнего двигательного нейрона
(i) Селективное рассечение интрапельвикального фораминального нерва и большеберцового нерва
Селективная интрапельвикальная нейрэктомия foramen ovale является наиболее распространенной хирургической процедурой, применяемой в отделении неврологической реконструкции спинного мозга Китайского центра реабилитационных исследований для эффективного лечения спастичности аддукторов бедра после пареза верхнего двигательного нейрона. Она показана всем пациентам, у которых нет противопоказаний к операции. Делается поперечный разрез через лобковый симфиз, прямая брюшная оболочка разрезается продольно, брюшина тупо отделяется, защищается большим ватным диском снаружи брюшины, накладывается сигмовидный съемник для втягивания, фораминальный нерв находится над foramen occulans, подтверждается стимуляцией электростимулятором, фораминальный нерв разделяется на пучки, нижний порог определяется электростимуляцией и перерезается. Разрез регулярно промывается и зашивается. После операции у пациента сохраняется определенная сила внутренней поверхности бедра, при этом эффективно снимается спазм внутренних мышц бедра. Некоторые пациенты с тяжелой аддукторной контрактурой нуждаются в освобождении аддукторной мышцы.
Селективная неврэктомия большеберцовой кости является широко используемой хирургической процедурой для лечения гипертонии трехглавой мышцы голени и клонуса лодыжки с хорошей клинической эффективностью. В отделении спинальной неврологической реконструкции Китайского центра реабилитационных исследований используется минимально инвазивный хирургический подход, при котором в ямке N делается небольшой поперечный разрез для рассечения кожи и подкожной клетчатки, обнажая ствол большеберцового нерва и его кожную ветвь, медиальную и латеральную ветви головки гастрокнемиуса и ветвь камбаловидной мышцы в соответствии с анатомией. Ветки с низким порогом выбираются и вырезаются, оставляя ветки с высоким порогом нетронутыми. Таким образом, снимается спазм трицепса и максимально сохраняется сила мышц. Это, конечно, требует высокой степени хирургического мастерства.
Анатомия обтураторного нерва и анатомия большеберцового нерва
Сильный спазм грудного отдела спинного мозга с двусторонним повреждением внутренних мышц бедра, что затрудняет разделение бедер для обследуемого
Тяжелая спастичность обеих нижних конечностей после травмы грудного отдела спинного мозга, требующая предоперационной поддержки, чтобы стоять и ходить ножничной походкой.
Спастичность приводящей мышцы бедра исчезла после селективного рассечения нерва в закрытом отверстии; спастичность трехглавой мышцы икры исчезла после селективного рассечения большеберцового нерва, и пациент мог ходить на костылях через неделю после операции, а ножничная походка исчезла.
(ii) Операция по разблокированию тазобедренного и коленного суставов
Для пациентов с повреждениями верхнего двигательного нейрона очень распространены сгибательные контрактуры бедра, сгибательные контрактуры колена и инверсионные деформации в виде подковы и подковы. В случаях, когда консервативное, реабилитационное лечение неэффективно, необходимо как можно раньше провести операцию. Это связано с тем, что нормальная линия отрицательной гравитации нижних конечностей необходима для роста и развития костей и суставов пациента. Большинство пожилых людей с церебральным параличом имеют дисплазию, подвывих и, редко, вывих тазобедренных и коленных суставов, а неправильная биомеханическая стимуляция является пусковым механизмом для дальнейшего развития остеоартрита. Также чаще всего встречается низкий рост и психологические расстройства. Поэтому очень важно, чтобы была проведена агрессивная операция для восстановления нормальных линий отрицательной гравитации нижних конечностей и создания условий для того, чтобы пациент мог стоять и ходить.
Последовательность коррекции деформации нижних конечностей обычно повторяет порядок коррекции тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Деформация сгибательной контрактуры бедра лечится путем освобождения бедра, обычно через разрез Смита. Подвздошная и ягодичная мышцы могут быть освобождены путем субпериостального рассечения внутренней и наружной подвздошных пластин; латеральный кожный нерв бедра должен быть защищен; нисходящая мышца шва и прямая мышца бедра могут быть освобождены для дальнейшего выпрямления тазобедренного сустава, иногда необходимо рассечение передней части капсулы сустава.
Для освобождения колена обычно делается длинный S-образный разрез для обнажения двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц с Z-удлинением, при необходимости надрезается задняя капсула сустава и удаляется часть медиальной и латеральной головки гастрокнемиальной мышцы. Необходимо позаботиться о защите важных сосудистых нервов в N-образной ямке.
Дооперационная сгибательная контрактурная деформация бедра и колена, плоскостопие и аддукторная контрактура после травмы грудного отдела спинного мозга
Деформация в значительной степени исчезла после внутритазовой нейрэктомии foramen ovale и двусторонней артропластики тазобедренного и коленного суставов
Значительное улучшение стояния и ходьбы с помощью вспомогательных средств для нижних конечностей после двусторонней артропластики тазобедренного и коленного суставов и внутренней тазовой фораминальной невроэктомии
(iii) Фиксация ортопедических скоб нижних конечностей
У многих пациентов с повреждениями верхнего двигательного нейрона имеются деформации бедра, колена, лодыжки и стопы, такие как деформация сгибания бедра и колена, подковообразная деформация стопы и т.д. Особенно у пожилых пациентов эти деформации могут стать тяжелыми, сложными и необратимыми, а простые функциональные упражнения и реабилитационная терапия малоэффективны. Требуется углубленная ортопедия нижних конечностей, а больные с тяжелыми деформациями нуждаются в фиксации скобами внешней фиксации для постепенного исправления деформации во избежание сосудистых неврологических осложнений. У некоторых пациентов из-за длительной походки на корточках тяга четырехглавой мышцы приводит к расслаблению связки надколенника и вывиху надколенника вверх, образуя высокий надколенник, так что четырехглавая мышца тянет надколенник, и весь биомеханический механизм с мыщелком надколенника в качестве точки опоры и большеберцовым бугорком в качестве точки приложения силы становится нарушенным и неэффективным, что требует хирургического вправления надколенника, укорачивания и сшивания связки надколенника. Деформация косолапости требует селективного отсечения ветви большеберцового нерва для снятия спазма трицепса, затем удлинения ахиллова сухожилия, смещения передней большеберцовой кости и, в некоторых случаях, трехсуставного сращения, в зависимости от состояния пациента. В дополнение к вышеперечисленным ортопедическим операциям требуется внешняя фиксация нижней конечности для поддержания ортопедической формы или для дальнейшей коррекции конечности и создания благоприятных условий для восстановления сухожилий и костей. Отделение неврологической реконструкции позвоночника и спинного мозга Китайского центра реабилитационных исследований применило комбинацию вышеперечисленных методов и добилось удовлетворительных результатов в лечении тяжелых форм церебрального паралича, последствий травмы спинного мозга и последствий гемиплегии.
1. восстановление функции стояния нижних конечностей у пациента с тяжелой формой церебрального паралича
У пациента мужского пола, 19 лет, с церебральным параличом (тип квадриплегии), была контрактурная деформация обеих нижних конечностей с внутренним сгибанием бедра и колена, и он не мог стоять, а также были двусторонние флексионные спазмы верхних конечностей, и он не мог принимать пищу и есть самостоятельно.
После систематического лечения, включающего внутритазовую нейрэктомию foramen ovale, двустороннее освобождение бедра нижней конечности, двустороннее освобождение колена, двустороннюю селективную миотомию большеберцового нерва, селективное рассечение седалищного нерва и фиксацию скобой внешней фиксации, спастичность нижних конечностей пациента была снята, деформация исчезла, и он возобновил стояние в линии отрицательной гравитации. На этой диаграмме изображен пациент после операции по освобождению тазобедренного и коленного суставов.
Через 2 месяца фиксация ортопедической скобой левой нижней конечности была снята, а фиксация ортопедической скобой правой нижней конечности привела к полной коррекции деформации сгибательной контрактуры колена нижней конечности.
После снятия двусторонних брекетов внешней фиксации пациент смог стоять и ходить с помощью брекетов.
Селективная миотомия седалищного нерва может быть выполнена для снятия двустороннего спазма Северного канатика.
2. Восстановление функции ходьбы нижних конечностей у пожилого пациента с церебральным параличом
Мужчина с церебральным параличом, 21 год, ходил с косолапой походкой, сгибательной деформацией бедра и контрактурой коленного сустава и высоким надколенником.
Деформация сустава была исправлена после двустороннего освобождения бедра и колена, репозиции надколенника и фиксации скобой внешней фиксации.
После удаления рамы внешней фиксации пациент ходил с помощью вспомогательного устройства
Нормальная подвижность колена на двух сторонах и физическая нагрузка на квадрицепс
3. Коррекция деформации подковообразной косолапости с помощью скобы внешней фиксации
Церебральный паралич, гемиплегия, травма спинного мозга и т.д. могут привести к повреждению верхних двигательных нейронов, что приводит к потере мышечного баланса вокруг голеностопного сустава и стопы, а затем к контрактуре мышечных связок и капсулы сустава при длительном дисбалансе, что приводит к более фиксированной деформации косолапости. Конечно, могут встречаться и другие виды деформации стопы, но клинически косолапость является наиболее распространенной. При деформациях небольшой продолжительности, которые легко поддаются коррекции, для восстановления мышечного баланса голеностопного сустава и улучшения функции ходьбы нижней конечности можно использовать технику балансировки с транспозицией сухожилий. Для пациентов с более длительной и тяжелой деформацией трудно исправить деформацию и сохранить лечебный эффект только с помощью транспозиции сухожилий, но в этом случае подходит костный фиксирующий каркас.
Дооперационный гемипарез правой конечности после травматического повреждения головного мозга, с флексионной спастической деформацией правой стопы с инверсией подковообразного пальца в течение 13 лет.
Деформация была удовлетворительно исправлена после сращения 1-3 межфаланговых суставов правой стопы, подвешивания головки плюсневой кости путем пересадки сухожилия длинного разгибателя первого пальца стопы, сращения талонавикулярного сустава и сустава пяточной кости и фиксации внешним фиксатором.
Значительное улучшение функции ходьбы через 3 месяца после коррекции косолапости и деформации пальцев ног
(iv) Обсуждение
1. отказаться от традиционной концепции, не просто придерживаться реабилитации и консервативного лечения
Различные заболевания имеют свои внутренние законы развития, и при лечении заболевания, прежде всего, необходимо полностью понять этот закон, и следуя закону развития заболевания, разработать правильный план лечения. Консервативное и хирургическое лечение — противоречие, существующее почти со времен зарождения медицины. Консервативное или хирургическое лечение одного и того же заболевания? Между пациентом и семьей, а также врачом и врачом может возникнуть множество споров. В целом, и консервативное, и хирургическое лечение являются научно обоснованными, однако для конкретного человека в определенный момент времени существует только один вариант лечения, который является наилучшим — консервативный или хирургический. Выбор неправильного варианта приводит к тому, что вы все дальше и дальше отдаляетесь от своих целей в области здоровья.
В случае повреждений верхнего двигательного нейрона ранняя и научно обоснованная реабилитация может предотвратить деформацию и улучшить функцию. Реабилитация может быть эффективной в предотвращении деформаций конечностей, если они не происходят; когда они легко обратимы, реабилитация может быть выбрана для исправления деформаций и поддержания функции конечности. Однако, когда пациент уже находится в состоянии тяжелой необратимой деформации конечности, консервативная реабилитация не может ни исправить деформацию, ни улучшить функцию конечности. Если в это время продолжать консервативное лечение, то не только не удастся достичь реабилитации, но и по мере увеличения степени деформации конечностей и неправильного режима ношения веса, деформация суставов пациента будет постепенно ухудшаться, функция будет постепенно утрачиваться, а также пострадает физическое и психологическое развитие.
Когда спазм конечностей серьезно влияет на функцию, и пероральные препараты уже не помогают, инъекции ботулотоксина неэффективны, спазм неоднократно усугубляется, а печень и почки пациента сильно страдают от токсичных побочных эффектов лекарств, консервативное лечение больше не подходит; только хирургическое лечение, под руководством правильного хирургического плана в соответствии с конкретным состоянием, может получить более удовлетворительные результаты лечения, конечно, есть много хирургических методов для устранения спазма конечностей Только научно обоснованный хирургический подход позволяет добиться удовлетворительных результатов.
Когда деформация конечности серьезно влияет на функцию конечности, консервативное лечение уже не может улучшить функцию конечности, тогда только операция может достичь цели исправления деформации и улучшения функции конечности, конечно, реабилитационное лечение после операции является важным ключевым звеном.
2. правильный план хирургического вмешательства — залог успешного лечения
Только тщательно обследовав пациента перед операцией и рассмотрев его с различных точек зрения, таких как биология, механика, медицина, социология и психология, можно сформулировать научный и разумный план хирургического вмешательства. В некоторых случаях спастичность конечности может быть устранена для достижения стабильной походки при переносе веса и ходьбе, что улучшает функцию конечности; в других случаях спастичность части полезной конечности необходимо сохранить, а спастичность другой части конечности необходимо устранить; в третьих случаях необходимо устранить спастичность при транспозиции сухожилия; в четвертых случаях необходимо устранить спастичность, освободить сустав, исправить деформацию и зафиксировать скобу внешней фиксации одновременно или поэтапно. В некоторых случаях снятие спастичности, разблокировка суставов, коррекция деформации и внешняя фиксация выполняются одновременно или поэтапно. В целом, в соответствии с конкретной ситуацией пациента должен быть составлен подробный план с целью реконструкции конечности, с учетом финансовых и человеческих факторов пациента.