I. Этиология (a) Основная этиология 1. Дегенеративные изменения поясничного диска — основной фактор Дегенерация пульпозного ядра проявляется главным образом в уменьшении содержания воды, и может быть вызвана потерей воды при нестабильности позвоночных суставов, расшатывании и других небольших патологических изменениях; дегенерация фиброзного кольца проявляется главным образом в уменьшении степени жесткости. 2.Травма Длительно повторяющиеся внешние воздействия вызывают небольшие повреждения, усугубляя степень дегенерации. 3.Слабость собственных анатомических факторов межпозвонкового диска В зрелом возрасте межпозвонковый диск постепенно лишается кровообращения и обладает слабой способностью к восстановлению. Исходя из вышеперечисленных факторов, при резком увеличении давления на межпозвонковый диск может произойти прохождение менее эластичного ядра пульпозного диска через фиброзное кольцо, которое стало менее прочным, что приведет к грыже ядра пульпозного диска. 4. Генетические факторы: грыжа поясничного диска имеет семейный характер, а частота встречаемости этого заболевания у цветного населения низкая. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела включают сакрализацию поясницы, люмбализацию крестца, деформацию гемивертебрального отдела, деформацию мелких суставов, асимметрию суставных выступов и т.д. Вышеперечисленные факторы могут привести к тому, что нижние поясничные позвонки будут нести нагрузку на поясничные позвонки. Под влиянием вышеперечисленных факторов нагрузка на нижние поясничные позвонки может меняться, что приводит к увеличению внутреннего давления на межпозвоночные диски и приводит к их дегенерации и повреждению. （ На основе дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках определенные факторы, вызывающие резкое повышение межпозвонкового давления, могут привести к грыже пульпозного ядра. К числу таких провоцирующих факторов относятся повышение внутрибрюшного давления, неправильная осанка в поясничном отделе, резкая нагрузка, беременность, холод и влага и т.д. Клиническая классификация и патология По патологическим изменениям и показателям КТ, МРТ в сочетании с методами лечения их можно разделить на следующие типы. Фиброзное кольцо частично разорвано, но поверхностный слой еще не поврежден. В это время пульпозное ядро под действием давления ограниченно выпячивается в сторону спинномозгового канала, но его поверхность гладкая. Этот тип может быть облегчен или вылечен консервативным лечением. Пролапсирующий тип Фиброзное кольцо полностью разорвано, и пульпозное ядро выступает в спинномозговой канал, который прикрыт только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или похожей на цветную капусту поверхностью, что часто требует хирургического лечения. 3. свободный тип пролапса: разрыв и выпячивание ткани диска или его фрагментов происходит с отрывом в спинномозговой канал или полностью свободно. Этот тип может не только вызывать симптомы поражения нервных корешков, но и легко приводить к симптомам поражения хвостового отдела позвоночника, поэтому нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. Узел Шморля: пульпозное ядро входит в костную ткань тела позвонка через расщелину хряща верхней и нижней концевых пластинок. Как правило, присутствует только боль в поясничной области, без нейрогенных симптомов, и большинство пациентов не нуждаются в хирургическом лечении. Клинические проявления (1) Клинические симптомы 1. Боль в поясничной области — первый симптом, который появляется у большинства пациентов, частота встречаемости составляет около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, боль в нижней части поясницы возникает по ходу синусоидального нерва, иногда сопровождается болью в ягодицах. 2, иррадиирующая боль в нижнюю конечность Хотя грыжи дисков в поясничном отделе (поясничные 2 ~ 3, поясничные 3 ~ 4) могут вызывать невралгию бедра, но клиническая картина встречается редко, менее чем у 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела 4-5, поясничного отдела 5 и крестцового отдела 1 проявляется в виде ишиаса. Типичным проявлением ишиаса является иррадиирующая боль из нижнепоясничного отдела в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральную икроножную часть и до стопы, причем боль усиливается при повышении давления в брюшной полости, например при чихании и кашле. Отдающая боль в основном локализуется на одной стороне конечности, и лишь у очень немногих людей с центральной или парацентральной грыжей пульпозного ядра симптомы проявляются на обеих нижних конечностях. Существуют три причины ишиаса: ① разрыв межпозвоночного диска вызывает химическую стимуляцию и аутоиммунную реакцию, в результате чего в нервном корешке возникает химическое воспаление; ② выпячивание пульпозного ядра сдавливает или растягивает воспаленный нервный корешок, в результате чего блокируется его венозный возврат, что еще больше усиливает отек и делает его чувствительным к боли; ③ давление на нервный корешок приводит к ишемии. Эти три фактора взаимосвязаны и взаимно усугубляют друг друга. 3, симптомы хвостатого эквинуса Выступающие в заднюю сторону пульпозное ядро, выпавшие или свободные ткани межпозвонкового диска сдавливают хвост эквинуса, что проявляется в основном в виде препятствий при мочеиспускании и дефекации, а также в виде аномальных ощущений в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией и неполный паралич обеих нижних конечностей, что в клинической практике встречается редко. (II) Признаки грыжи диска поясничного отдела позвоночника 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз является компенсаторной деформацией осанки для облегчения боли. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервным корешком позвоночник искривляется в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с внутренней стороны корешка спинномозгового нерва, то поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону поражения, поскольку изгиб позвоночника в сторону поражения может уменьшить напряжение корешка спинномозгового нерва, поэтому поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону поражения; напротив, если грыжа расположена с внешней стороны корешка спинномозгового нерва, то поясничный отдел позвоночника чаще изгибается в здоровую сторону. (2) Ограничение движений в поясничном отделе У большинства пациентов в разной степени ограничены движения в поясничном отделе, что особенно заметно в острой стадии, причем наиболее выраженным ограничением является сгибание вперед, поскольку сгибание вперед может еще больше оттеснить пульпозное ядро кзади и увеличить нагрузку на сдавленный нервный корешок. (3) Давление, перкуссия и спазм крестцово-копчиковых мышц Места давления и перкуссии в основном совпадают с больным межпозвонковым пространством, и в 80-90% случаев они оказываются положительными. Стучащая боль очевидна в области остистых отростков, что обусловлено стуком и вибрацией пораженного участка. Точки давления располагаются преимущественно в 1 см паравертебральной области, возможна иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм пояснично-крестцовых мышц. 2.Специальные признаки (1) Тест на поднятие прямой ноги и тест на укрепление Пациент ложится в положение лежа, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей степень скольжения нервного корешка составляет 4 мм, и нижняя конечность поднимается на 60°～70° до появления дискомфорта в N-образной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия или спайка нервного корешка уменьшает или исчезает степень скольжения, и ишиас может проявиться при подъеме конечности на 60° или менее, что известно как положительный тест с подъемом прямой ноги. У положительных пациентов медленно снижают высоту пораженной конечности до исчезновения радикулярной боли, затем пассивно сгибают пораженный голеностопный сустав, вновь вызывая радикулярную боль, что называется положительным укрепляющим тестом. Иногда из-за большого пульпозного ядра поднятие здоровой стороны нижней конечности может также потянуть твердую мозговую оболочку, вызывая радиальные боли на стороне пораженного седалищного нерва. (2) Тест на вытягивание бедренного нерва: пациента укладывают в положение лежа, коленный сустав пораженной конечности полностью выпрямляют. Эксперт выпрямляет нижнюю конечность, приподнимая ее так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии, при гиперэкстензии до определенной степени боль в области распространения бедренного нерва кпереди от бедра считается положительной. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжей диска поясничного отдела 2-3 и поясничного отдела 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва возникает нарушение чувствительности иннервируемой области. Процент положительных результатов составляет более 80%. На ранней стадии заболевания кожные ощущения в основном носят аллергический характер, затем постепенно появляются онемение, покалывание и гипестезия. Поскольку поражение нервных корешков в основном одностороннее, диапазон сенсорных нарушений невелик; однако если в процесс вовлекается хвостовой нерв (центральный и парацентральный типы), диапазон сенсорных нарушений становится шире. (2) Снижение мышечной силы У 70%-75% пациентов наблюдается снижение мышечной силы. При вовлечении 5 поясничного нервного корешка снижается сила дорсального разгибания голеностопных суставов и пальцев ног, а при вовлечении 1 крестцового нервного корешка — сила плантарного сгибания пальцев ног и стоп. (3) Рефлекторные изменения также являются одним из характерных признаков заболевания. Вовлечение поясничного 4 нервного корешка может вызвать нарушение коленного рефлекса, который в начальной стадии активен, а затем быстро переходит в гипорефлексию, в то время как поражение поясничного 5 нервного корешка не оказывает влияния на рефлексы. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации пораженных нервов. Рентгенограмма поясничных позвонков не может прямо реагировать на наличие грыжи диска, но иногда на рентгенограмме можно увидеть сужение межпозвонкового пространства, краевую гиперплазию тела позвонка и другие дегенеративные изменения, что является своего рода косвенным намеком, а у некоторых пациентов может наблюдаться отклонение позвоночника и сколиоз. Кроме того, рентгенограмма позволяет выявить наличие туберкулеза, опухолей и других заболеваний костей, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики. 2.КТ-исследование позволяет четко определить расположение, размер и форму грыжи диска, смещение нервного корешка и дурального мешка, а также гипертрофию пластинки позвонка и связки ligamentum flavum, гиперплазию и гипертрофию мелких суставов, сужение позвоночного канала и боковой ямки, что имеет большое диагностическое значение для данного заболевания и широко используется. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ не имеет радиоактивного повреждения и имеет большое значение для диагностики грыжи поясничного диска. С ее помощью можно всесторонне изучить наличие или отсутствие заболевания поясничных дисков, а также с помощью сагиттальных изображений на разных уровнях и поперечных изображений вовлеченных дисков четко показать морфологию грыжи диска и ее взаимоотношения с окружающими тканями, такими как дуральные мешки и нервные корешки, а также определить наличие других пространственно-заполненных повреждений в позвоночном канале. Кроме того, можно определить наличие других пространственных поражений в позвоночном канале. Однако это исследование не так хорошо, как КТ, показывает наличие или отсутствие кальцификации грыжи диска. Электрофизиологические исследования (электромиография, определение скорости нервной проводимости и вызванных потенциалов) помогают определить степень повреждения нервов и наблюдать за эффектом лечения. Лабораторные исследования используются в основном для исключения некоторых заболеваний и играют роль дифференциального диагноза. Диагностика типичных случаев в сочетании с данными анамнеза, физикального обследования и визуализации обычно не представляет трудностей, особенно в условиях широкого применения современных технологий КТ и МРТ. Если имеются только КТ- и МРТ-проявления без клинических симптомов, заболевание диагностировать не следует. V. Лечение 1. Нехирургическое лечение Большинство пациентов с грыжей поясничного диска можно облегчить или вылечить с помощью нехирургического лечения. Принцип лечения заключается не в возвращении дегенерированной и выпяченной ткани диска в исходное положение, а в изменении взаимного расположения ткани диска и сдавленного нервного корешка или частичном втягивании ткани диска, уменьшении компрессии нервного корешка, ослаблении спайки нервного корешка и устранении воспаления нервного корешка, что позволяет облегчить симптомы. Нехирургическое лечение в основном подходит для: ① молодого возраста, первого приступа или небольшой продолжительности заболевания; ② слабых симптомов, симптомы могут быть облегчены после отдыха; ③ при визуальном исследовании не выявлено явного спинального стеноза. (1) Абсолютный постельный режим При первом приступе необходимо строго соблюдать постельный режим, подчеркивая, что нельзя вставать с постели и садиться как для мочеиспускания, так и для дефекации. После 3 недель постельного режима можно вставать и передвигаться под защитой поясной манжеты, а в течение 3 месяцев не делать никаких наклонов и движений. Этот метод прост и эффективен, но более сложен в соблюдении. После облегчения состояния необходимо укреплять мышцы поясницы и спины, чтобы снизить вероятность рецидива. (2) Тракционная терапия Использование тракции таза позволяет увеличить ширину межпозвонкового пространства, уменьшить внутреннее давление межпозвонкового диска, втянуть грыжевую часть межпозвонкового диска, уменьшить раздражение и давление на нервный корешок, что должно проводиться под руководством профессионального врача. (3) Физиотерапия, массаж и акупрессура могут снять мышечный спазм и уменьшить давление внутри межпозвоночного диска, однако следует помнить, что сильные массажи и акупрессура могут привести к обострению заболевания, поэтому следует соблюдать осторожность. (4) Эпидуральная инъекция кортикостероидов Кортикостероид — это противовоспалительное средство длительного действия, которое может уменьшить воспаление и спайки вокруг нервного корешка. Обычно для эпидуральной инъекции используется кортикостероидный препарат длительного действия + 2% лидокаин, один раз в неделю, 3 раза за курс лечения, а через 2-4 недели можно провести еще один курс лечения. (5) Метод химического растворения пульпозного ядра: коллагеназа или папаин вводятся в межпозвонковый диск или между твердой мозговой оболочкой и выступающим пульпозным ядром для избирательного растворения пульпозного ядра и фиброзного кольца без повреждения нервного корешка, что позволяет снизить давление в межпозвонковом диске или уменьшить размер выступающего пульпозного ядра и тем самым облегчить симптомы. Однако этот метод сопряжен с риском аллергической реакции. 2. чрескожная нуклеотомия / лазерная газификация пульпозного ядра При введении специальных инструментов в межпозвонковое пространство под рентгеновским контролем часть пульпозного ядра раздавливается и отсасывается или газифицируется лазером, чтобы уменьшить давление в межпозвонковом диске и облегчить симптомы. Этот метод подходит для пациентов с выпячиванием или легкой грыжей, и не подходит для пациентов с комбинированным стенозом боковой подкожной артерии, пациентов со значительной грыжей или тех, у кого пульпозное ядро уже вытеснено в позвоночный канал. 3, хирургическое лечение (1) Показания к операции: ① история болезни более трех месяцев, строгое консервативное лечение неэффективно или консервативное лечение эффективно, но часто повторяющиеся и сильные боли; ② первый приступ, но боли сильные, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать, в вынужденном положении; ③ сочетание с проявлениями компрессии хвостового нерва; ④ возникновение паралича одного нервного корешка, сопровождающегося атрофией мышц, мышечной слабостью; ⑤ сочетание с позвоночным стенозом. ⑤ сочетание со спинальным стенозом. (2) Метод операции: частичное удаление позвоночной пластинки и синхондроза через задний поясничный разрез спины или дискэктомия межпозвонкового диска через межпозвонковое пространство. При центральных грыжах диска после ламинэктомии выполняется экстрадуральная или интрадуральная дискэктомия. При сочетании поясничной нестабильности и стеноза поясничного отдела позвоночника требуется одновременное сращение позвонков. В последние годы малоинвазивные хирургические методики, такие как микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия и чрескожная межпозвонковая фораменоскопическая дискэктомия, позволили снизить операционную травму и добиться хороших результатов. Грыжа межпозвонкового диска возникает в результате накопления травм на основе дегенерации, а накопление травм усугубляет дегенерацию межпозвонкового диска, поэтому основной задачей профилактики является снижение накопления травм. В норме мы должны иметь правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работающим длительное время необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев, регулярно менять позу. Профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, следует регулярно делать растяжку, заниматься грудной клеткой, использовать широкий пояс. Следует укреплять поясничные мышцы спины, повышать внутреннюю стабильность позвоночника, длительно использовать поясные подушки, особенно необходимо обратить внимание на тренировку поясничных мышц спины, чтобы предотвратить атрофию мышц, вызванную неблагоприятными последствиями. Если вам необходимо нагнуться, чтобы достать что-либо, лучше всего использовать режим сгибания бедра, разгибания колена и приседания, чтобы уменьшить давление на задний межпозвоночный диск поясничного отдела.