Цель Изучить клинические характеристики рака желудка в сочетании с миелоидным некрозом и улучшить понимание этого заболевания. Методы Представить клинические данные трех пациентов с раком желудка в сочетании с некрозом костного мозга, поступивших в нашу больницу в 2008-2009 годах, и провести обзор литературы по этому заболеванию. Результаты У пациентов с этим заболеванием были сложные клинические проявления, у всех была тяжелая анемия и склонность к кровотечениям, патология рака желудка была у всех высокозлокачественных типов ткани, большинство умерло в течение 1 месяца, разумная химиотерапия могла значительно улучшить прогноз, а хирургическое лечение не принесло пользы. Заключение Клинические проявления миелоидного некроза, вызванного раком желудка, не очень типичны. Любой пациент с раком желудка, у которого наблюдаются лихорадка, боли в костях, тяжелая анемия и склонность к кровотечениям, должен рассмотреть возможность миелоидного некроза, а химиотерапия рака желудка может помочь улучшить прогноз. Миелоидный некроз в сочетании с раком желудка встречается очень редко, за последние 20 лет в мире зарегистрировано не более 40 случаев, прогноз крайне неблагоприятный. Прогноз очень плохой. Начальные клинические проявления не очень типичны, их легко неправильно диагностировать и пропустить, что задерживает лечение. В этой статье мы сообщаем о трех случаях рака желудка в сочетании с миелоидным некрозом, поступивших в нашу больницу в 2008-2009 годах, и анализируем их вместе с 18 случаями, описанными в отечественной и международной литературе, чтобы обсудить их клинические характеристики, диагностику и стратегии лечения. Все три случая были диагностированы по результатам гистопатологического исследования и аспирационного мазка костного мозга. У всех трех пациентов наблюдались боли в животе, черный стул и анемия. Лабораторные исследования в основном показали снижение гемоглобина, тромбоцитов и удлинение протромбинового времени. Аспирация костного мозга показала желтовато-коричневый или коричневато-слизистый вид, а мазки показали типичные признаки некроза костного мозга. Лечение: В одном случае на следующий день после поступления была проведена экстренная лапаротомия в связи с наличием перитонита, а интраоперационные находки включали окклюзионное поражение желудочного синуса и множественные увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости. В одном случае проводилось переливание крови, гемостаз, противоинфекционное лечение, лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и адренокортикотропным гормоном и т.д. Через 5 дней состояние постепенно улучшилось, и пациентке была назначена химиотерапия FOXFOL6. На некоторое время состояние больного улучшилось, и через 3 месяца он умер от кахексии. В другом случае проводилось только противоинфекционное, переливание крови, гемостаз и другое активное симптоматическое лечение, но состояние пациента не улучшилось, и он умер через 10 дней после поступления. Обзор литературы 1. Поиск литературы: Авторы провели поиск в PubMed, MEDLINE, китайской базе данных биомедицинской литературы и полнотекстовой базе данных китайских научно-технических журналов, чтобы собрать 29 случаев рака желудка в сочетании с некрозом костного мозга с 1981 по 2009 год, исключая случаи с неполными клиническими данными и повторные отчеты, 18 достоверных случаев, плюс три пациента, о которых мы сообщали, в общей сложности 21 случай были включены в сводный анализ. Среди них было 6 мужчин и 15 женщин, соотношение мужчин и женщин составило 1,0:2,5; возраст варьировался от 22 до 68 лет (средний 43,8). 2. Диагностика: (1) Симптомы: У всех пациентов наблюдалась анемия различной степени тяжести, в 12 случаях лихорадка, в 10 случаях черный стул, в 12 случаях боли в костях и суставах, в 8 случаях вздутие живота и потеря аппетита, в 6 случаях боли в животе, в 7 случаях сердцебиение и одышка, в 5 случаях слабость и в 1 случае прекращение анального дыхания и дефекации. (2) Физические признаки: боль при надавливании на грудину в 8 случаях, петехии на коже в 7 случаях, увеличение поверхностных лимфатических узлов в 6 случаях, боль при надавливании на живот в 6 случаях и желтое окрашивание склер в 3 случаях. (3) Лабораторные анализы: у всех пациентов в разной степени были снижены гемоглобин и тромбоциты, в 15 случаях повышены лейкоциты, в 17 случаях повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), в 19 случаях увеличено время свертывания крови, в 15 случаях положительная фекальная оккультная кровь, в 8 случаях нарушена функция печени и в 7 случаях нарушена функция почек. (4) Диагноз: 6 случаев индолентноклеточной карциномы желудка, 3 случая муцинозной аденокарциномы, 3 случая гипофракционированной аденокарциномы желудка и 9 пациентов с неизвестным гистологическим типом (в литературе не указано); некроз костного мозга был диагностирован по результатам гистопатологического исследования аспирации костного мозга. Лечение и прогноз: 9 пациентов лечились симптоматической поддержкой, такой как противоинфекционное лечение, гемостаз и переливание эритроцитов и тромбоцитов, что дало незначительный эффект, и все они умерли в течение 20 дней после лечения или были выписаны спонтанно, когда их состояние ухудшилось; 4 пациента лечились дексаметазоном и плазмообменом на основе симптоматического лечения, такого как переливание крови и противоинфекционное лечение, что дало некоторый эффект. Трое из них умерли в течение 14 дней после операции, а еще один прожил 92 дня после послеоперационного лечения колониестимулирующим фактором и агрессивной симптоматической терапии. Рак желудка в сочетании с некрозом костного мозга чаще всего встречается у молодых людей и чаще у женщин. Клинические проявления сложны и в основном состоят из симптомов собственно рака желудка и некроза костного мозга, включая неясные боли и дискомфорт в верхней части живота, потерю аппетита, вздутие живота, черный стул, истощение, анемию, лихорадку, боли в костях, петехии на коже и кровоточивость десен. Анемия является наиболее распространенным симптомом заболевания и часто проявляется в виде пернициозной анемии. Примерно в 70% случаев наблюдается лихорадка с температурой от 37,5 до 40,0°C, которая характеризуется лихорадкой или вялотекущей лихорадкой. Костные боли обычно многоочаговые, постоянные и сильные, преимущественно в активных участках кроветворной ткани, таких как грудная клетка, поясница и позвоночник. Боль и вздутие живота являются основными симптомами при раке желудка. Черный стул чаще всего встречается при этом заболевании, но пациенты часто не обращают на него внимания. Это заболевание крайне редко встречается клинически и трудно диагностируется. Любой пациент с раком желудка, у которого наблюдаются такие клинические проявления, как лихорадка, пернициозная анемия, кровотечение и боли в костях, которые трудно объяснить, должен быть сильно заподозрен в возможности этого заболевания. Стоит отметить, что повышенная щелочная фосфатаза часто свидетельствует о некрозе костного мозга. Поэтому считается, что мазки для аспирации костного мозга необходимы любому пациенту с повышенным уровнем ЩФ при раке желудка. Во время аспирации костного мозга необходимо взять несколько участков, чтобы определить объем и степень некроза костного мозга и не пропустить диагноз. Поскольку заболевание встречается очень редко и отсутствуют адекватные клинические и фундаментальные исследования, окончательного лечения не существует. Общий принцип лечения заключается в том, что при лечении рака желудка следует в полной мере учитывать особенности самого некроза костного мозга и проводить активное симптоматическое поддерживающее лечение, такое как противоинфекционное, переливание крови и гемостаз. Однако, поскольку основной причиной миелоидного некроза является высокозлокачественный рак желудка, прогноз при этом заболевании крайне неблагоприятный, смерть наступает в течение 3 недель после постановки диагноза. Прогноз наших пациентов был аналогичен прогнозу, описанному в литературе. Примечательно, что трое пациентов, получивших химиотерапию в соответствии со схемой химиотерапии рака желудка, прожили более трех месяцев, а один пациент был жив до девяти месяцев наблюдения. Это говорит о том, что своевременная химиотерапия при раке желудка может иметь фундаментальное значение для улучшения прогноза этого заболевания, однако большинство пациентов на момент поступления были тяжело больны, что затрудняло проведение химиотерапии. У четырех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, радикальная резекция была невозможна, а интраоперационные и послеоперационные раны сильно протекали, и три пациента умерли в периоперационном периоде. Наши данные также позволяют предположить, что колониестимулирующие факторы и адренокортикотропные гормоны могут быть полезны для продления выживаемости пациентов с этим заболеванием. В заключение мы считаем, что агрессивная симптоматическая поддерживающая терапия и соответствующая химиотерапия при раке желудка могут быть эффективными методами лечения этого заболевания, в то время как хирургическое лечение должно проводиться с осторожностью.