I. Объем
В данном руководстве изложены диагностические основы, диагноз, дифференциальный диагноз, принципы лечения и план лечения рака желудка (включая рак пищеводно-желудочного перехода).
Данное руководство применяется для диагностики и лечения рака желудка экспериментальными больницами муниципального и окружного уровня, имеющими соответствующую квалификацию для стандартизированного лечения распространенных опухолей, и их медицинским персоналом.
II. Терминология и определения
В настоящем стандарте применяются следующие термины и определения.
Ранний рак желудка (РРЖ): относится к раку желудка с поражением, ограниченным слизистой или подслизистой оболочкой, с метастазами в лимфатические узлы или без них, и общие типы, видимые невооруженным глазом, — это увеличенный тип (тип I), поверхностный тип (тип II), утопленный тип (тип III) и смешанный тип.
Сокращения
В настоящем стандарте применяются следующие сокращения.
CEA: (карциноэмбриональный антиген) 癌胚胚抗原
Процесс диагностики и лечения (опущено)
V. Диагностическая база
(i) Этиология.
Этиология рака желудка до сих пор не выяснена, но признано, что на развитие рака желудка могут влиять и участвовать в нем различные факторы. Основные известные возможности связи со следующими факторами: инфекция H. pylori; нитрозосоединения; высокое потребление нитратов соли; дикарбонильные соединения; грибки; наследственность.
(ii) Факторы высокого риска.
Пол: риск развития рака желудка у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин;
Возраст: Заболеваемость раком желудка значительно увеличивается с возрастом;
Диета: соленые и вяленые овощи или копченое мясо и рыба;
Курение: курящие мужчины умирают от рака желудка в два раза чаще, чем некурящие;
Операция на желудке;
Предраковые заболевания: хронический атрофический гастрит, язва желудка, полипы желудка;
Семейные опухолевые заболевания: включая наследственный неполипозный рак кишечника, наследственные заболевания, такие как семейные аденоматозные полипы и др;
Семейный анамнез рака желудка;
Язвенная анемия: часто сочетается с атрофическим гастритом;
Ожирение: мужчины, чей вес на 20-25 кг превышает нормальный, подвержены повышенному риску развития рака желудка;
Экономический статус: Заболеваемость раком желудка выше в экономически неблагополучных районах.
(iii) Симптомы.
1. Время начала заболевания: 10% времени от начала заболевания до консультации проходит в течение 3 месяцев, 10% — от 3 месяцев до 2 лет, и 20% — более 2 лет.
2. Основные симптомы: обычно неспецифические. На ранней стадии рака симптомы практически отсутствуют, наиболее распространенным является истощение, за которым следуют боли в области желудка, потеря аппетита, рвота и т.д. Большинство пациентов уже находятся на продвинутой стадии, когда им был поставлен первый диагноз. Первым симптомом раннего рака желудка может быть дискомфорт в верхней части живота (включая эпигастральную боль, в основном эпизодическую), или полнота в сердечной ямке после еды, жжение или легкая спазматическая боль, которая может облегчиться сама по себе; или потеря аппетита, или полнота после короткого приема пищи.
Если рак расположен в кардии, возникает ощущение удушья во время еды; если рак расположен в пилорусе, возникает болезненная полнота после еды. Иногда бывает рвота кровью или дегтеобразный стул из-за прорыва раковой опухоли и кровотечения, или диарея из-за низкой кислотности желудка и быстрого опорожнения желудка, или у пациента имеется длительная история диспепсии, что приводит к появлению определенных симптомов при раке желудка, но их легко игнорировать. Несколько пациентов могут наблюдаться по поводу образований в верхней части живота или по поводу истощения, слабости, перфорации желудка или метастазов.
(iv) Физические признаки.
1. На ранних стадиях рак желудка может не иметь никаких физических признаков.
Среди признаков средней и поздней стадии рака желудка наиболее часто встречается давящая боль в верхней части живота. У 1/3 пациентов можно обнаружить узелковые образования, твердые и подвижные, в основном расположенные в правой части живота, эквивалентной желудочному синусу, с давящей болью. Иногда опухоль может пальпироваться в теле желудка, но не в кардии.
3. Метастатические признаки: метастазы в печень могут привести к ее увеличению, могут быть обнаружены твердые узелки. При метастазах в отдаленные лимфатические узлы можно прощупать лимфатические узлы Вирхова, которые являются твердыми и неподвижными. При анальном исследовании можно прощупать образование в межректальном углублении мочевого пузыря. В области пупка может прощупываться твердый узелок, а при наличии опухоли Крукенберга при вагинальном исследовании может прощупываться увеличенный яичник с обеих сторон.
(4) Синдром сопутствующего рака: включая рецидивирующий тромбофлебит (признак Труссо), acanthosis nigricans (пигментация кожных складок, особенно в обеих подмышечных впадинах), дерматомиозит, мембранозная нефропатия, микроангиопатическая гемолитическая анемия и др.
(v) Вспомогательные тесты.
1. обычное обследование
(1) Анализ крови: часто встречается анемия, около 50% — железодефицитная анемия, вызванная длительной кровопотерей; или вызванная дефицитом питательных веществ, например, в сочетании с пернициозной анемией, тогда см. мегалобластическую анемию; осадок крови повышен.
(2) Исследование желудочной жидкости: примерно у 40%-60% пациентов в желудке нет свободной кислоты, тест на молочную кислоту положительный; в остатке желудочной жидкости обнаруживаются лактобактерии, октококки и дрожжи; раковые клетки могут быть обнаружены в желудочной жидкости, когда раковая ткань изъязвлена и некротизирована.
(3) Анализ фекальной оккультной крови: анализ фекальной оккультной крови часто бывает стабильно положительным, легко обнаруживается и имеет значение для облегчения диагностики. Его можно использовать в качестве скринингового теста первого выбора для выявления рака желудка.
2. Тест на опухолевые маркеры
В настоящее время основными клиническими маркерами рака желудка являются CEA и CA19-9, но их специфичность невелика; комбинированное тестирование может повысить их чувствительность и специфичность.
(1) CEA: карциноэмбриональный антиген — богатый полисахаридами белковый комплекс, вырабатываемый на эмбриональной и фетальной стадиях. Он имеет прогностическое значение при раке желудка и связан с прогрессирующей гиподифференцированной аденокарциномой, а также с размером опухоли, инфильтрацией плазматической мембраны и метастазированием в лимфатические узлы. Если уровень CEA снижается на >50% или опускается до нормального диапазона и держится более 4 недель, это можно использовать как показатель эффективного лечения; если он продолжает расти после лечения, это свидетельствует о плохом прогнозе.
(2) CA19-9 (необязательно): это большой гликопротеин, содержащий слизь, который коррелирует с размером опухоли, метастазами в лимфатические узлы и глубиной инфильтрации, и является независимым показателем прогноза для пациентов с раком желудка.
3.Изобразительное обследование
(1) Персонал
Персонал, занимающийся диагностической визуализацией желудочно-кишечного тракта, УЗИ, КТ и МРТ, должен проходить систематическое обучение в своей или вышестоящих больницах, чтобы иметь право самостоятельно выдавать диагностические заключения. Практикующие специалисты должны пройти обучение по «радиационной защите» и сдать экзамен на «квалификацию введения в эксплуатацию крупного оборудования» согласно соответствующим национальным правилам.
(2) Оборудование и площадки
Все оборудование и площадки должны соответствовать национальным требованиям «радиационной защиты».
(3) Основные методы обследования и диагностики
① Рентгенологическое исследование грудной клетки: для исключения наличия метастазов в легких должны быть сделаны как фронтальные, так и боковые снимки грудной клетки. При поражениях, обнаруженных на снимках грудной клетки, которые трудно охарактеризовать, может быть использовано компьютерное исследование грудной клетки в соответствии с экономическими условиями пациента.
(ii) Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта: может быть первым обычным обследованием для диагностики рака желудка, которое помогает определить степень инфильтрации опухоли в полости желудка, расположение образования, степень сужения просвета желудка и наличие пилорической обструкции и т.д. Оно также может помочь дифференцировать воспалительные поражения желудка, поражения стенки желудка и лимфому желудка, наблюдая за морфологией слизистой желудка и мягкостью стенки желудка и др.
Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование является простым, легким и недорогим, и может использоваться в качестве рутинного обследования пациентов с раком желудка. В основном оно используется для выявления метастазов важных органов и лимфатических узлов в брюшной полости и полости таза, а также может использоваться для исследования лимфатических узлов в надключичной и шейной областях. В больницах с соответствующими условиями можно также проводить аспирационную биопсию печени и лимфатических узлов под контролем УЗИ, что способствует диагностике и стадированию опухоли.
④ КТ-исследование: КТ-исследование широко используется в клинической практике, с его помощью можно определить глубину инфильтрации опухоли желудка в стенку желудка, связь с окружающими органами, наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленные метастазы (такие как печень, яичник, брюшина, сальник и т.д.). При больших опухолях желудка рекомендуется КТ-исследование брюшной полости и таза, чтобы выяснить, есть ли метастазы в тазу, особенно для пациентов женского пола, чтобы проследить, нет ли метастазов в яичниках. Для пациентов, не имеющих аллергии на контрастную КТ, в принципе, следует проводить усиленную КТ, чтобы помочь обнаружить микрометастазы.
⑤ МРТ (по желанию): из-за таких факторов, как оборудование, технология сканирования и стоимость исследования, МРТ пока не является рутинным обследованием для пациентов с раком желудка, но для пациентов с метастазами в печени, подозрительными по результатам УЗИ или КТ, МРТ может помочь уточнить диагноз.
(6) Сканирование костей (необязательно): помогает диагностировать метастазы в кости и выбирается в соответствии с клиническими потребностями.
(7) Все диагностические заключения различных обследований должны отражать международную концепцию стадирования TNM.
4. Обследование при люмпэктомии
(1) Эндоскопическое исследование: оно является одним из наиболее важных инструментов в диагностике рака желудка и играет важную роль в качественной локализации диагноза рака желудка и выборе плана хирургического вмешательства. Это необходимое плановое обследование для пациентов, которым предстоит хирургическое лечение. Кроме того, важно адекватно подготовиться перед эндоскопией. Рекомендуется применять дебулькационные и демукозальные средства, тщательно осматривать участки, делать снимки, применять методы окрашивания и увеличения подозрительных участков для дальнейшего наблюдения, а также проводить показательные биопсии, которые являются ключевыми для улучшения показателей выявления раннего рака желудка. Улучшение показателей выявления рака желудка является одним из важных средств снижения смертности от рака желудка на этой стадии.
(2) Пигментная эндоскопия (необязательно): после завершения обычной эндоскопии рекомендуется регулярно проводить окрашивание индигокармином у лиц с клиническим подозрением на ранний рак желудка, лиц с высоким риском и лиц в возрасте >40 лет для повышения частоты выявления раннего рака желудка. Перед окрашиванием необходимо тщательно смыть слизь на поверхности слизистой желудка, распылить краситель так, чтобы он как можно равномернее покрыл слизистую желудка, и наблюдать за ним после промывания.
(3) Эндоскопия с увеличением (опционально): эндоскопия с увеличением непосредственно наблюдает морфологию поверхности слизистой оболочки желудка и может точно определить доброкачественные и злокачественные поражения в соответствии с формой желудочных впадин и морфологией кровеносных сосудов на поверхности, что более эффективно при использовании в сочетании с пятном.
(4) Ультразвуковая эндоскопия (опционально): с помощью ультразвукового датчика можно не только непосредственно наблюдать само поражение, но и определить глубину инфильтрации опухоли и увеличенные лимфатические узлы вокруг желудка, что является более надежным методом предоперационного стадирования рака желудка и помогает диагностировать, клинически определить стадию и сформулировать оптимальный план хирургического лечения рака желудка.
5.Цитологическое исследование
(1) Эндоскопическое цитологическое исследование: под прямым зрением фиброскопа клетки собираются тремя методами: промывание, скрабирование и промокание, что имеет более высокий процент положительных результатов, или введение желудочного зонда и многократное промывание стенки желудка буфером, затем сбор буфера и приготовление мазка для цитологического исследования после седиментации, оба метода имеют положительный процент более 90%.
(2) Цитология асцитической жидкости или цитология интраоперационного перитонеального смыва или лаважа: она может уточнить наличие свободных перитонеальных раковых клеток (FCC), что имеет большое значение в определении клинического стадирования.
(3) Пункционная цитология: для четкой диагностики метастазов надключичного лимфатического узла.
Классификация и стадирование рака желудка
(1) Классификация рака желудка.
Гистологическая классификация опухолей желудка (ВОЗ, 2000)
Эпителиальная опухоль
Внутриэпителиальная опухоль — аденома 8140/0
Карцинома
Аденокарцинома 8140/3
Кишечный тип 8144/3
Диффузный тип 8145/3
Папиллярная аденокарцинома 8260/3
Тубулярная аденокарцинома 8211/3
Муцинозная аденокарцинома 8480/3
Индолентноклеточная карцинома 8490/3
Аденосквамозная карцинома 8569/3
Сквамозно-клеточная карцинома 8070/3
Мелкоклеточная карцинома 8041/3
Недифференцированная карцинома 8020/3
Другое
Карциноидная опухоль (высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль) 8240/3
Неэпителиальные опухоли
Гладкомышечная опухоль 8890/0
Опухоль оболочки нерва 9560/0
Гранулезоклеточная опухоль 9580/0
Ангиосаркома 8711/0
Саркома гладких мышц 8890/3
Мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта 8936/1
Доброкачественный 8936/0
Неопределенный злокачественный потенциал 8936/1
Злокачественные 8936/3
Саркома Капоши 9140/3
Другое
Злокачественная лимфома
Маргинальная зональная В-клеточная лимфома, тип MALT 9699/3
Лимфома из множества клеток 9673/0
Диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома 9680/3
Другое
Вторичные опухоли
(ii) Стадирование рака желудка.
Американская система стадирования (AJCC), Японская система стадирования рака желудка и Международная система стадирования Объединенного онкологического общества — три наиболее часто используемые. Среди них наиболее часто используется система TNM Международного объединенного онкологического общества. В настоящее время последней системой стадирования рака желудка является Международная система стадирования рака желудка 2002 года, опубликованная Международным противораковым союзом (UICC).
Определение и стадирование TNM UICC (2002, 6-е издание)
Первичная опухоль (Т)
TX
Первичная опухоль не может быть оценена
T0
Отсутствие признаков первичной опухоли
Tis
Карцинома in situ: интраэпителиальная карцинома, не инфильтрирующая пластинку предсердия
T1
Опухоль, проникающая в провизорную пластинку или подслизистую оболочку
T2
Опухоль, инвазирующая мышечную оболочку или подплазменный слой1
T2a
Опухоль, инвазирующая мышечную оболочку
T2b
Вторжение опухоли в субплазматический слой
T3
Опухоль, проникающая через плазматическую мембрану (висцеральная брюшина)1 без инвазии в соседние структуры2,3
T4
Опухоль инвазировала соседние структуры2,3
Примечание: 1. Если опухоль проникает через мышечный слой и проникает в гастроколическую или гепатогастральную связку, или проникает в большой или малый сальник, но не проникает в висцеральную брюшину, покрывающую эти структуры, то в этом случае опухоль относится к Т2, если она проникает в висцеральную брюшину этих структур, то опухоль относится к Т3.
К смежным структурам желудка относятся селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, перегородка, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка и забрюшинное пространство.
3. опухоль распространяется со стенки желудка на двенадцатиперстную кишку или пищевод, а глубина наиболее выраженной инфильтрации, включая желудок, определяет T.
Региональные лимфатические узлы (N)
NX
Метастазы в регионарных лимфатических узлах не могут быть оценены
N0
Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах1
N1
С метастазами от 1 до 6 региональных лимфатических узлов
N2
С метастазами от 7 до 15 региональных лимфатических узлов
N3
Более 15 метастазов в региональных лимфатических узлах
Примечание: 1 Независимо от общего количества удаленных и исследованных лимфатических узлов, если все лимфатические узлы свободны от метастазов, это обозначается как pN0.
Отдаленные метастазы (M)
MX
Отдаленные метастазы оценить не удалось
M0
Отсутствие отдаленных метастазов
M1
С отдаленными метастазами
Стадия TNM рака желудка по классификации UICC
Стадия 0
Это
N0
M0
Стадия IA
T1
N0
M0
Период МБ
T1
N1
M0
T2 a/b
N0
M0
Фаза II
T1
N2
M0
T2 a/b
N1
M0
T3
N0
M0
Фаза IIIA
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Стадия IIIB.
T3
N2
M0
Стадия IV.
T4
N1 — 3
M0
T1 — 3
N3
M0
Любой T
Любой N
M1
VII. Диагностика
(i) Клинический диагноз.
1. на ранней стадии симптомы и признаки могут отсутствовать, или могут быть боли в эпигастральной области, полнота и дискомфорт, потеря аппетита; или симптомы первоначальной язвы желудка могут ухудшаться, при этом боли в животе могут быть постоянными или терять ритм, и симптомы не снимаются лечением язвенной болезни. Может возникнуть рвота с кровью и черный стул.
2. Поздняя потеря веса, прогрессирующая анемия, низкая температура, пальпируемая масса в верхней части живота с давящей болью, увеличенные левые надключичные лимфатические узлы, асцит и кахексия.
3.Рак кардии вторгается в пищевод и может вызвать затруднения при глотании. При раке пилорического отдела могут наблюдаться симптомы и признаки пилорической обструкции.
4. Лабораторное обследование При раннем подозрении на рак желудка, низкий уровень свободной желудочной кислоты или ее отсутствие, например, снижение давления эритроцитов, гемоглобина, эритроцитов, оккультной крови в кале (+). Аномальное увеличение опухолевых маркеров.
5. визуализационные исследования, позволяющие предположить рак желудка (двойная контрастная ангиография желудка, КТ)
(ii) Подтверждение диагноза.
Диагностика в основном основывается на гистопатологической диагностике с помощью гастроскопической биопсии. При наличии городской, окружной или областной больницы следует провести иммуногистохимическое исследование для определения гистологической типизации опухоли или определения нейроэндокринного статуса опухоли. В последнее время все больше клинического внимания уделяется предоперационному стадированию рака желудка, и в соответствии с предоперационным стадированием составляются обоснованные планы лечения. Эндоскопическое УЗИ, КТ, лапароскопия и т.д. могут быть эффективными инструментами для предоперационного стадирования.
(iii) Дифференциальный диагноз.
1. Отличие от доброкачественных заболеваний желудка
(1) Язва желудка: рак желудка не имеет характерных симптомов и признаков, особенно у молодых людей, его часто ошибочно диагностируют как язву желудка или хронический гастрит. Некоторые типичные рентгенологические проявления язвы желудка могут быть использованы в качестве основы для диагностики, такие как тень ниши, обычно выступающая за пределы просвета, диаметром 2 см или менее, ее устье гладкое и аккуратное, окружающая слизистая радиальная, мягкая и расширяющаяся желудочная стенка и т.д.; в то время как тень ниши прогрессирующего рака язвенного типа больше и расположена внутри просвета, часто сопровождается пальцевым вдавливанием и разрушением фиссуры, локальной жесткостью желудочной стенки, плохим расширением желудочного просвета и т.д. Однако некоторые мозолистые язвы можно легко спутать с язвенной карциномой, что требует дальнейшей гастроскопической биопсии для дифференциации.
(2) Полипы желудка (аденомы желудка или аденоматозные полипы): доброкачественные опухоли, возникающие из эпителия слизистой оболочки желудка, могут возникнуть в любом возрасте, но чаще встречаются в возрасте от 60 до 70 лет. Маленькие аденомы могут протекать бессимптомно, в то время как большие могут вызывать полноту и дискомфорт в верхней части живота, неясные боли и тошноту. Клиническая картина может быть похожа на рак желудка, при этом рентгеновский снимок с барием показывает круглый дефект наполнения диаметром около 1 см с неповрежденными границами. Аденомы желудка часто путают с выбухающим ранним раком желудка, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется гастроскопическая биопсия.
(3) Опухоль гладкой мускулатуры желудка: может возникнуть в любом возрасте, в основном в возрасте до 50 лет. Опухоль чаще всего одиночная, размером 2-4 см, обычно в синусе и теле желудка, круглой или овальной формы. Пациенты часто испытывают полноту в эпигастрии, неясные боли или растяжение, периодическую рвоту кровью или черным стулом, когда опухоль увеличивается в размерах и образует язву. Гастроскопия позволяет отличить его от рака желудка, но трудно решить, является ли это гладкомышечной опухолью или гладкомышечной саркомой.
(4) Гигантский крепитационный рак желудка: похож на инвазивный рак желудка, обычно обнаруживается в верхней части желудка. Рентгенологическое исследование доброкачественных гигантских крепитаций показывает циркулярное или изогнутое изменение слизистой желудка, тогда как слизистая инфильтрирующего рака желудка в основном утолщена линейно. Кроме того, гигантские крепитации часто связаны с гипопротеинемией, в то время как инфильтрирующий рак желудка считается злокачественным.
(5) Гипертрофический желудочный синусит: в основном вызван инфекцией H. pylori, может вызвать сужение желудочного синуса, потерю перистальтики и растяжение желудочной стенки; инфильтрирующий рак желудка имеет плоскую или зернистую деформацию слизистой, жесткую желудочную стенку и гипотонический контраст, и между ними существует большая разница.
(6) Бородавчатый гастрит: в основном у молодых людей, часто сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки, лучше дифференцировать от рака желудка.
(7) Пролапс слизистой желудка: Пролапс слизистой желудка вызван ретроградным движением аномально рыхлой слизистой желудка в пищевод или в луковицу двенадцатиперстной кишки, что приводит к пролапсу слизистой желудка. Диагноз может быть подтвержден рентгенологическим исследованием с барием. Боль в животе носит циклический и ритмичный характер и легко распознается при гастроскопии.
2. дифференциация от других злокачественных опухолей желудка
(1) Первичная злокачественная лимфома: на нее приходится 0,5-8% злокачественных опухолей желудка. Она встречается в основном у молодых и сильных людей и обычно обнаруживается в желудочном синусе, передней пилорусе и малой кривизне желудка. Поражение возникает из лимфоидной ткани в подслизистой оболочке и может распространяться на окружающую область и вовлекать всю стенку желудка. Когда поражение захватывает от 40% до 80% слизистой оболочки, появляются язвы разного размера и глубины.
Клинические проявления включают наполненность верхней части живота, боль, тошноту, рвоту, черный стул, потерю аппетита, вялость, слабость, анемию и другие неспецифические симптомы. Этанол часто может вызывать боль в животе у пациентов с лимфомой желудка, а у некоторых пациентов — генерализованный зуд. Характерными изменениями являются неравномерное утолщение диффузных складок слизистой оболочки желудка, множественные язвы неправильной формы, утолщение слизистой оболочки по краю язвы с образованием крупных складок, единичные или множественные круглые дефекты наполнения в виде «камешкообразных» изменений.
(2) Саркома желудка: от 0,25% до 3% злокачественных опухолей желудка, 20% сарком желудка, в основном встречается у пожилых людей, предпочтительно в дне и теле желудка. Опухоль обычно большая, часто более 10 см, сферическая или полусферическая, в центральной части опухоли часто образуются язвы из-за недостаточного кровоснабжения. Клиническими проявлениями в основном являются боль, дискомфорт, тошнота, рвота, потеря аппетита, истощение, лихорадка и желудочно-кишечное кровотечение в верхней части живота.
Подслизистый тип саркомы виден на рентгенограмме с барием как сферический дефект наполнения с аккуратными краями в полости желудка, часто с типичной «пупочной» нишей в центре, в то время как субплазматический тип виден только как сжатие и вдавление стенки желудка; фундикулярная гладкомышечная саркома видна как полудугообразная тканевая масса в отличие от воздуха в желудочных альвеолах. При подслизистой гладкомышечной саркоме поверхностная слизистая просвечивает, а окружающая слизистая может быть «усеяна» складками; когда опухоль проникает в стенку желудка, граница нечеткая, видны язвы и толстые складки слизистой.
Кроме того, рак желудка необходимо отличать от пролапса слизистой желудка, карциноидной опухоли желудка, фундикулярной венозной опухоли, псевдолимфомы, гранулемы инородного тела и других поражений. Если образование ощущается в верхней части живота, его следует отличать от образования в поперечной ободочной кишке или поджелудочной железе, а образования с метастазами в печень — от первичного рака печени.
VIII. Лечение
(I) Принципы лечения.
В клинической практике должен быть принят принцип комплексного лечения. Другими словами, в соответствии с физическим состоянием пациента, патологическим типом, масштабом инвазии (стадией) и тенденцией развития опухоли, существующие средства лечения должны применяться планово и разумно, с целью максимального искоренения, контроля и излечения опухоли и улучшения качества жизни пациента. Оценка по шкале Карнофского или ECOG (см. Приложение С) должна проводиться для пациентов, которым предстоит лучевая или химиотерапия.
Лечение рака желудка в основном делится на хирургию, радиотерапию, химиотерапию и сопутствующие им виды лечения.
(II) Хирургическое лечение.
1. Принципы хирургического лечения
Хирургическая резекция является основным методом лечения рака желудка и единственным методом, позволяющим вылечить его в настоящее время. Большинство ученых признают, что при хирургическом вмешательстве необходимо проводить полную резекцию поражения и резекцию 5-сантиметрового края желудочного отдела, 3-4 см первого сегмента двенадцатиперстной кишки для дистальной части рака и 3-4 см нижнего конца пищевода для проксимальной части рака. Диапазон очищения лимфатических узлов теперь часто обозначается буквой D. Например, операция D1 означает очищение лимфатических узлов до станции 1, или операция D0, если лимфатические узлы на станции 1 не очищены, а операция D2 означает полное очищение лимфатических узлов на станции 2.
При раке дистального отдела желудка субтотальная гастрэктомия имеет меньше осложнений, чем тотальная гастрэктомия. При раке проксимального отдела желудка можно рассмотреть возможность проведения большой проксимальной гастрэктомии, если опухоль находится на ранней стадии, в то время как при наиболее прогрессирующем раке желудка целесообразно проведение тотальной гастрэктомии в связи с необходимостью удаления D2.
В последнее время, уделяя особое внимание качеству жизни после операции и развитию минимально инвазивной хирургии и лапароскопии, многие больницы разработали различные процедуры для уменьшения объема хирургического вмешательства, стремясь при этом обеспечить радикальное лечение.
В случае паллиативной хирургии, когда полное удаление опухоли невозможно, целью лечения является устранение проблем, симптомов и сопутствующих заболеваний, вызванных присутствием раковых клеток. Цель — уменьшить размер опухоли, замедлить ее рост, предотвратить распространение и тем самым продлить жизнь. Сократительные операции, такие как гастростомия и гастроеюностомия, используются для обеспечения бесперебойной работы пищеварительного тракта и улучшения питания.
2. Хирургический режим лечения
(1) Принципы
(1) Резектабельные опухоли.
Эндоскопическая резекция слизистой должна рассматриваться при опухолях стадии T1, ограниченных lamina propria (больницы, имеющие условия для внедрения, могут рассмотреть возможность проведения этой процедуры);
T1 — T3: Необходимо выполнить резекцию достаточного объема желудка и обеспечить отрицательный микроскопический край;
Опухоли T4 должны быть резецированы полностью;
Гастрэктомия должна включать иссечение регионарных лимфатических узлов (D1); рекомендуется D2, при этом удаляется не менее 15 или более лимфатических узлов;
Рутинная или профилактическая спленэктомия не является необходимой, но может быть рассмотрена в случае вовлечения селезенки или селезеночного бугра;
Некоторым пациентам может быть предложена установка тощей питательной трубки (особенно если рекомендуется послеоперационная лучевая терапия).
(ii) Нерезектабельные опухоли.
Часть желудка может быть резецирована, даже если края положительные;
Иссечение лимфатических узлов не требуется;
Хирургия короткого замыкания помогает облегчить симптомы обструкции;
Гастростомия и установка тощей питательной трубки.
(iii) Критерии неоперабельного излечения.
Подтверждение визуализации или высокое подозрение или подтверждение биопсией метастазов более чем в N3 лимфатических узлов;
Опухоль вторгается в крупные кровеносные сосуды или окружает их;
Отдаленные метастазы или перитонеальные имплантаты;
Положительная цитология асцита.
(2) Способы хирургического лечения (показания)
① Стадия IA T1
Подходит для подслизистой эндоскопической резекции или модифицированной радикальной резекции рака желудка (MGA, MGB). Подслизистая эндоскопическая резекция подходит для рака желудка небольшого слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы. 2 см — это верхний предел эндоскопической резекции слизистого блока, поэтому перед операцией необходимо точно определить глубину инфильтрации рака желудка, гистологический тип и размер опухоли.
② Стадия IB (T1~T2)
Рак желудка стадии IB стандартная радикальная операция по удалению рака желудка. Если диаметр опухоли T1N1 составляет менее 2 см, она подходит для радикальной операции рака желудка с модификацией В. При диаметре опухоли T1N1 более 2,1 см или раке желудка T2N0 должна быть выполнена стандартная радикальная операция рака желудка.
(iii) Стадия II (T1N2, T2N1, T3N0)
Рак желудка II стадии требует стандартной радикальной операции по удалению рака желудка независимо от статуса T и N. Рекомендуется адъювантная химиотерапия, однако общепринятой схемы химиотерапии не существует, и необходимы клинические исследования для определения стандартных вариантов адъювантного лечения.
④ Стадия IIIA (T2N2, T3N1, T4N0)
Рак желудка III стадии требует стандартной или расширенной радикальной операции в зависимости от T и N статуса
При раке желудка стадии Т4 можно рассмотреть возможность комбинированной резекции пораженных органов и/или адъювантной лучевой терапии, поскольку прогноз для пациентов с остаточным саркоидом (R1) значительно хуже, чем для пациентов без остаточного саркоида.
⑤ Стадия IIIB (T3N2, T4N1)
T3N2 Может быть выполнена стандартная радикальная операция, хотя ценность выживаемости операции D3 при раке желудка N2 неясна, и эта процедура регулярно используется в Японии.
При раке желудка T4 рекомендуется комбинированная резекция органов для получения резекции R0. Могут быть проведены рандомизированные контролируемые исследования адъювантной химиотерапии, неоадъювантной химиотерапии и адъювантной лучевой терапии.
Стадия VI IV (N3, CY1, M1)
Большинство раков желудка IV стадии не излечиваются только хирургическим путем, если только не присутствует рак желудка N3 или T4N2. Если только N3 определяет IV стадию заболевания, то возможно проведение операции D3 для достижения резекции R0.
При раке желудка M1 паллиативная операция (резекция, замыкание, операция на стоме) может быть рассмотрена, если пациент находится в хорошем общем состоянии и у него есть экстренная опухолевая ситуация, такая как кровотечение, обструкция, недоедание и т.д. при наличии химиотерапии, радиотерапии или наилучшей поддерживающей терапии (операция по уменьшению опухоли) Пока нет доказательств того, что вышеперечисленные варианты лечения продлевают выживаемость при раке желудка IV стадии, но возможно продление выживаемости, уменьшение поражения и облегчение симптомов. Конечной точкой лечения пациентов с распространенным раком желудка является улучшение качества жизни.
(3) Противопоказания к операции
(1) Ухудшение общего состояния, при котором невозможно перенести операцию.
(ii) Местная инфильтрация слишком обширна, чтобы ее можно было удалить.
③Подтвержденные признаки отдаленных метастазов, включая метастазы в нескольких лимфатических узлах, обширное распространение по брюшине, мультифокальные (3 и более) метастазы в печени и т.д.
(4) Значительные дефекты в работе сердца, легких, печени, почек и других важных органов, тяжелая гипопротеинемия и анемия, недоедание, которые могут не перенести операцию.
4. Хирургические осложнения
(1) Ранние осложнения после гастрэктомии
(1) Кровотечение
Кровотечение в полости желудка;
Внутрибрюшное кровотечение.
(2) Фистула культи или анастомотическая фистула
Фистула дуоденальной культи;
Гастродуоденальная анастомотическая фистула ;
Гастроеюностомический свищ.
(iii) Препятствие
Анастомотическая непроходимость;
Острая обструкция входной петли.
④ Нарушение опорожнения желудка после операции
⑤ Гепатобилиарно-панкреатическая коморбидность
Послеоперационный панкреатит ;
Послеоперационная желтуха ;
Повреждение желчных или панкреатических протоков.
(2) Долгосрочные осложнения после гастрэктомии
① Механическая непроходимость
Хроническая обструкция входной петли ;
Хроническая обструкция выходной петли и внутренняя грыжа после частичной гастрэктомии в стиле Bi-II;
тощекишечно-желудочный рукав;
Задняя гастродуоденальная непроходимость.
② Патофизиологические нарушения
Общие физиологические нарушения, приводящие к хронической диспепсии;
Щелочной рефлюкс-гастрит;
Синдром раннего демпинга;
Синдром заднего демпинга ;
Синдром задержки по Ру (синдром стаза по Ру);
Специфические нарушения всасывания и недоедание.
(iii) Анемия и нарушения обмена веществ
Гипохромная микроцитарная анемия, вызванная дефицитом железа;
Дефицит витВ12 часто сочетается с макроцитарной анемией;
Метаболическая болезнь костей.
④ Другие осложнения
Небольшой остаток желудка;
Образование фекальных камней;
(iv) Другие осложнения
(c) Радиотерапия (при отсутствии радиотерапии направьте в больницу более высокого уровня).
Радиотерапия в основном используется для послеоперационного адъювантного лечения операбельного рака желудка, комплексного лечения неоперабельного местнораспространенного рака желудка и паллиативного восстановительного лечения распространенного рака желудка.
1. Принципы
(1) Используется одновременная химиорадиотерапия на основе 5-фторурацила;
(2) Послеоперационная химиорадиотерапия должна проводиться в случаях T2b, T3, T4 или N+ без отдаленных метастазов после радикальной резекции рака желудка;
(3) При нерадикальной резекции с остаточными явлениями следует проводить послеоперационную химиорадиотерапию независимо от стадии заболевания;
(4) При местнораспространенном неоперабельном раке желудка без отдаленных метастазов, если общее состояние пациента позволяет, следует проводить синхронизированную химиолучевую терапию в надежде добиться операбельной резекции или длительного контроля;
(5) Если неоперабельный распространенный рак желудка сопровождается рвотой кровью, кровью в стуле, дисфагией, болью в животе, болью, вызванной костными или другими метастазами, что серьезно влияет на качество жизни пациента, синхронизированная химиорадиотерапия или только радиотерапия могут сыграть очень хорошую роль в паллиации и уменьшении симптомов, если физическое состояние пациента позволяет это;
(6) Радиотерапия с использованием обычных методов радиотерапии;
(7) Послеоперационное адъювантное лечение проводится через 4 недели после операции, после того, как организм в основном восстановился.
2. Схема лечения рака желудка.
(1) Если опухоль I стадии инвазирует мышечный слой или имеет метастазы в региональных лимфатических узлах (T1N1M0, T2bN0M0), рекомендуется послеоперационная синхронная химиорадиотерапия;
(2) Стадия II (T1N2M0, T2a/bN1M0, T3N0M0), рекомендуется послеоперационная химиорадиотерапия;
(3) Стадия III (T2a/b-T3N2M0, T3N1M0, T4N0M0), рекомендуется послеоперационная одновременная химиорадиотерапия, также может быть рассмотрена предоперационная одновременная химиорадиотерапия;
(4) Стадия IV (T4N1-3M0, T1-3N3M0), рекомендуется послеоперационная синхронизированная химиорадиотерапия, также может быть рассмотрена предоперационная синхронизированная химиорадиотерапия;
(5) При местнораспространенном неоперабельном резектабельном раке желудка (T4NxM0) рекомендуется синхронная химиолучевая терапия, если позволяет общее состояние пациента;
(6) На всех стадиях при наличии остаточной опухоли после операции рекомендуется послеоперационная химиорадиотерапия;
(7) При неоперабельном распространенном раке желудка (TxNxM1) с рвотой кровью, кровью в стуле, дисфагией, болью в животе, болью, вызванной метастазами в кости или другие части тела, которая серьезно влияет на качество жизни пациента, если физическое состояние пациента позволяет, может быть рассмотрена одновременная химиорадиотерапия или только радиотерапия с целью паллиативного восстановительного лечения;
(8) В случаях местного рецидива после операции, если пациент не может снова пройти операцию и не получил радиотерапию, может быть рассмотрена синхронная химиорадиотерапия, если физическое состояние пациента позволяет, и эффективность химиорадиотерапии может быть оценена через 4 недели после химиорадиотерапии в надежде на повторную операцию.
3.Эффективность лечения
Оценка эффективности радиотерапии основывается на критериях ВОЗ для оценки эффективности при солидных опухолях или критериях RECIST (см. Приложение D).
4.Защита
При использовании традиционных методов радиотерапии следует уделять внимание защите органов, окружающих желудок, особенно кишечника, чтобы избежать их серьезного лучевого повреждения.
5.Трехмерная конформная радиотерапия (3DCRT) и метод радиотерапии с модулированием интенсивности (IMRT) в настоящее время являются более совершенными методами радиотерапии. Если в больнице есть такое условие, его можно использовать для пациентов с раком желудка, а КТ или ПЭТ/КТ применяется для разработки плана радиотерапии.
(iv) Химиотерапия.
Химиотерапия рака желудка подразделяется на неоадъювантную химиотерапию (предоперационную), адъювантную химиотерапию (послеоперационную), паллиативную химиотерапию, местную химиотерапию и химиотерапию для сенсибилизации.
1.Принципы
(1) Необходимо освоить клинические показания;
(2) Необходимо обратить особое внимание на стандартизацию и индивидуализацию протоколов лечения;
(3) Выбранный протокол и используемые препараты могут быть реализованы в соответствии с конкретными медицинскими условиями местной больницы со ссылкой на нормы.
2. оценка эффективности
Оценка эффективности химиотерапевтического лечения основывается на критериях ВОЗ для оценки эффективности лечения солидных опухолей или критериях RECIST (см. Приложение).
3. Часто используемая схема лечения
Часто используемые химиотерапевтические препараты для лечения рака желудка: 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, адриамицин, эпиамицин, митомицин, метотрексат и др.
Часто используемые режимы химиотерапии.
Режим CF (цисплатин/5FU)
Режим ECF (эпи-адриамицин/цисплатин/5-FU) и его модификации (оксалиплатин вместо цисплатина и/или капецитабин вместо 5FU)
Режим ELF (этопозид/кальций фолиевая кислота/5-FU)
Режим FAM (5FU/адриамицин/митрамицин)
Определенного варианта лечения рака желудка второй линии не существует.
(v) Интегрированная многопрофильная модель лечения.
1. первичное лечение
(1) Хирургическая резекция рекомендуется пациентам с раком желудка стадии T1, физическое состояние которых позволяет резектабельную опухоль, или при наличии активного кровотечения. Периоперационная (до и после операции) химиотерапия назначается пациентам со стадией T2 или более продвинутой (клиническая стадия или положительные лимфатические узлы). В медицинских учреждениях, где мультидисциплинарное лечение невозможно, предпочтение может быть отдано хирургической резекции с последующей послеоперационной химиорадиотерапией в соответствующих случаях в соответствии с патологическими результатами;
(2) При раке желудка ограниченной стадии, когда опухоль не может быть резецирована, рекомендуется лучевая терапия (45-50,4 ГГр) + одновременная комбинированная лучевая терапия с сенсибилизатором на основе флуороурацила. Этим пациентам также может быть назначена паллиативная химиотерапия;
(3) Для пациентов с раком желудка ограниченной стадии с плохим состоянием здоровья возможны следующие варианты: (i) радиотерапия (45-50,4 ГГр) + одновременная сенсибилизирующая радиотерапия на основе флуороурацила; или (ii) паллиативная химиотерапия;
(4) При местно-нерезектабельных опухолях рекомендуется предоперационная химиорадиотерапия (5-ФУ/формилтетрагидрофолат, или схема на основе флуороурацила, или схема на основе цисплатина).
2. адъювантное лечение
(1) Для пациентов с послеоперационной патологической стадией T1N0M0 и T2N0M0 послеоперационная адъювантная терапия не проводится, но для пациентов с факторами высокого риска (гипофракционирование опухоли или высокий гистологический класс, лимфоваскулярная инфильтрация, нейрональная инфильтрация или возраст менее 50 лет), они должны получать адъювантную химиорадиотерапию после операции.
(2) Для пациентов со стадией T3 или T4 или любой T с метастазами в лимфатические узлы, которые после операции достигли резекции R0, они должны получить послеоперационную радиотерапию (45-50,4 Гр) + сопутствующую сенсибилизирующую радиотерапию на основе флуороурацила.
(3) Пациенты с раком желудка, получившие резекцию R1, должны получать радиотерапию (45-50.4GY) + сопутствующие сенсибилизаторы радиотерапии на основе флуороурацила. При отсутствии отдаленных метастазов пациентам с резекцией R2 следует проводить: (i) радиотерапию (45-50,4 ГГр) + сопутствующий радиотерапевтический сенсибилизатор на основе флуороурацила; (ii) паллиативную химиотерапию; или (iii) наилучшую поддерживающую терапию, если пациент находится в плохом состоянии здоровья.
(4) При резецированном раке желудка рекомендуемая послеоперационная комбинированная химиорадиотерапия включает 5FU/формилтетрагидрофолат или капецитабин. Продолжение режима ECF после операции следует рассматривать только в том случае, если он применялся до операции (клиническая стадия T2 или более распространенная опухоль или положительные лимфатические узлы).
(5) Пациенты с плохим состоянием здоровья или с хорошим состоянием здоровья, но с нерезектабельными опухолями, должны пройти повторное стадирование опухоли после завершения всего лечения или первичной терапии. Если будет установлено, что опухоль достигла полной ремиссии, пациент может быть помещен под наблюдение. Если условия подходят, опухоль может быть удалена хирургическим путем. Если имеется остаточная опухоль или признаки отдаленных метастазов, пациенту может быть проведено паллиативное лечение.
3. Паллиативное лечение
Паллиативное лечение включает лучший поддерживающий уход, химиотерапию и участие в клинических испытаниях.
(vi) Другие виды лечения.
1. интраоперационная интраперитонеальная теплая перфузионная химиотерапия (IPHC)
(1) Показания к IPHC: для пациентов с инвазией в брюшину, положительными брюшными лимфатическими узлами, особенно с глубиной инфильтрации более S3, площадью инвазии более 20 см2, плохо дифференцированным типом опухолевой ткани с инфильтративным ростом и положительной цитологией смывов из брюшной полости.
(2) Метод: IPHC использует синергетический эффект тепла и региональной химиотерапии для прямого уничтожения свободных раковых клеток и небольших перитонеальных метастазов в брюшной полости.
Благодаря существованию «перитонеально-кровяного барьера», концентрация крупномолекулярных водорастворимых химиотерапевтических препаратов в полости брюшины может быть в десятки раз выше, чем в крови, при этом снижается системный токсический побочный эффект; физическое тепловое воздействие 42-43℃ может вызвать гипоксию опухолевой ткани и изменить проницаемость мембран опухолевых клеток, тем самым способствуя поглощению ими химиотерапевтических препаратов и нарушая синтез ДНК опухолевых клеток. Как эксперименты на животных, так и клинические исследования показали, что IPHC является клинически осуществимым, безопасным и надежным, удобным для мониторинга анестезии и имеет незначительное физиологическое вмешательство.
(3) Препараты: 5-Fu, цисплатин и оксалиплатин могут быть выбраны.
2. раковый асцит.
При распространенном раке желудка с метастазами в брюшину и асцитом местная концентрация противораковых препаратов, введенных в полость брюшины, превышает концентрацию в плазме, достигая более чем в 20 раз. Благодаря легкой системной реакции и сильному местному противораковому эффекту препарат может быть сохранен во время операции путем интубации или пункции брюшины, обычно используются следующие препараты: CDDP 100~150 мг (максимальное количество не должно превышать 200 мг), HCPT 20~30 мг, 5-Fu 1000~2000 мг. 2~3 вида препаратов могут использоваться в комбинации, а биологические модификаторы ответа, такие как грибной полисахарид и интерлейкин-II, могут использоваться для борьбы с асцитом один раз в неделю вместе с применением диуретиков.
3. лечение метастазов в печени при раке желудка.
В соответствии с общим состоянием пациента, инфузионная химиотерапия и химиоэмболизация печеночной артерии (TACE) может быть применена, когда эффективность системной внутривенной химиотерапии не очевидна или когда метастазы в печени прогрессируют во время химиотерапии. Изолированные метастазы также могут быть удалены хирургическим путем и обработаны местным введением безводного этанола.
IX. Прогноз
5-летняя выживаемость при раке желудка после радикальной операции зависит от глубины инвазии в стенку желудка, степени поражения лимфатических узлов и характера роста опухоли. 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет около 20%. При раке желудка на ранней стадии прогноз хороший, если в процесс вовлечен только слизистый слой, а 5-летняя выживаемость может составлять более 95%.
У больных с массой опухоли высокий процент резекции и лучший прогноз, чем у больных с ранними метастазами при диффузной форме. Прогноз для кожистого желудка очень неблагоприятный. Если опухоль проникла в мышечный слой, но на момент операции метастазы в лимфатических узлах не обнаружены, 5-летняя выживаемость может составить 60-70%; если опухоль достигла плазменного слоя и имеются местные метастазы в лимфатических узлах, прогноз плохой, в среднем выживаемость составляет только 20% через 5 лет после операции; в случаях с отдаленным распространением 5-летняя выживаемость равна 0.
X. Последующие действия
После адъювантной химиотерапии рака желудка комплексное обследование должно проводиться каждые 3-4 месяца в течение 2 лет, включая физикальное обследование, маркеры, связанные с опухолью (CEA, CA19-9 и т.д.), рентгенографию, УЗИ и т.д. Комплексное обследование должно проводиться каждые 6 месяцев в течение 5 лет.
XI. Профилактика и скрининг
В стратегии профилактики и лечения рака желудка выбор патогенетической профилактики и лечения и внедрение эффективных методов скрининга являются ключом к раннему выявлению, ранней диагностике и раннему лечению больных раком желудка.
Люди со следующими факторами должны быть определены как группы высокого риска для раннего или регулярного скрининга.
1. лица старше 40 лет, особенно мужчины, у которых недавно развилась диспепсия или внезапно появилась рвота кровью или черный стул;
2. имеющие доброкачественную язву с недостатком желудочной кислоты; хронический атрофический гастрит, особенно типа А, с инвагинацией и атипичной гиперплазией;
3. если после двух месяцев лечения язва желудка не проходит, а рентгеновское исследование показывает, что язва увеличилась в размерах, следует немедленно провести гастроскопию;
4.Люди с хроническим вздутием живота, изжогой, кислотным рефлюксом, тошнотой и рвотой, ранним насыщением, отрыжкой, икотой, прогрессирующим истощением и т.д;
5. Симптомы рвоты кровью и черного стула;
6. наличие в анамнезе проблем с желудком;
7. Пациенты с раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта в семье (те, у кого уже был рак, не рассматриваются для скрининга);
8. частое курение, употребление алкоголя и употребление заплесневелых и маринованных продуктов;
9. Гастроскопия должна быть проведена тем, у кого полипы желудка на рентгенограмме превышают 2 см;
10, Более чем через 15 лет после гастрэктомии необходимо проводить регулярное ежегодное наблюдение.
Общий порядок обследования образцов рака желудка и кардии
Приложение А
Описательные записи
Резецированные образцы (целый желудок, большой желудок или остаток желудка): большая кривизна см длиной, меньшая кривизна см длиной, с пилорическим кольцом/двенадцатиперстной кишкой/нижним отделом пищевода см длиной; в (кардия/фундус/тело/синус; меньшая кривизна/большая кривизна) См. тип (ранние и прогрессирующие) образования (включая визуальное описание): см от верхнего края разреза, см от нижнего края разреза, размер — x— x— см, свойства поверхности разреза; глубина инфильтрации до ; Вовлечение/невовлечение пилорического кольца/нижнего отдела пищевода.
Что видно при осмотре в слизистой/мышечной стенке пищевода рядом с образованием или вокруг него (эрозии/ровность/гранулярность/депрессии/бляшки//отрицательно, если необходимо). Лимфатические узлы (несколько/много/десятки/десятки), диаметром до см, были обнаружены в большей кривизне; лимфатические узлы (несколько/много/десятки/десятки), диаметром до см, были обнаружены в меньшей кривизне. Большой сальник, размер — x — x — см, наличие опухоли и лимфатических узлов.
Приложение B
Содержание заключения о патологическом диагнозе при раке желудка
1. Опухоль
(1) Гистотипирование
(2) Градация тканей
(3) Глубина инфильтрации
(4) Инфильтрация пищевода или двенадцатиперстной кишки (если она иссечена)
(5) Сосудистая инфильтрация
(6) периневральный инфильтрат
2. режущая кромка
(1) Проксимальный
(2) дистальный
3. другие патологические находки
(1) хронический гастрит
(2) Кишечная инвазия
(3) атипичная гиперплазия
(4) атрофия
(5) Аденома
(6) Полипы
(7) H. pylori
(8) Другие
4. регионарные лимфатические узлы (включая малые кривые, большие кривые, большой сальник и отдельно направленные лимфатические узлы)
(1) Общее количество
(2) Количество вовлеченных лимфатических узлов
5, Отдаленные метастазы
6, Другие ткани/органы
7. специальные вспомогательные результаты (гистохимическое окрашивание, иммуногистохимическое окрашивание и т.д.)
Патологоанатомы, испытывающие трудности, должны быть направлены на консультацию в вышестоящую больницу (предоставить оригинал патологоанатомического заключения для проверки правильности срезов, отправленных на исследование, чтобы уменьшить количество ошибок, предоставить адекватные срезы поражения или парафиновые блоки, а также интраоперационные виды и т.д.)
Приложение C
Оценка состояния пациента
C.1 Оценка по шкале Карнофского (KPS, процентный метод)
Баллы см. в таблице А.1.
Таблица A.1 Оценка по шкале Карнофски
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Нормальный, без признаков и симптомов, без признаков заболевания
Нормальная активность с легкими признаками и симптомами
Едва ли может выполнять обычную деятельность с некоторыми признаками или симптомами
Может заботиться о себе, но не может вести нормальную жизнь или работать
В основном обслуживает себя самостоятельно, но периодически нуждается в помощи и не может выполнять обычные задачи
Требуется помощь, уход и лекарства
неспособные самостоятельно ухаживать за собой и нуждающиеся в специальном уходе и лечении
Тяжелая неспособность ухаживать за собой и наличие показаний для госпитализации, но еще не тяжелая болезнь
Тяжелобольные, полностью недееспособные, требующие госпитализации и активного поддерживающего ухода
критически больной, близкий к смерти
Смерть
C.2 Оценка по шкале Зуброда-ЭКОГ-ВОЗ (ZPS, 5-балльная шкала)
Баллы см. в таблице А.2.
Таблица A.2 Зуброд-ЭКОГ-ВОЗ
0
1
2
3
4
5
Нормальная деятельность
Слабые симптомы, самообслуживание, способность выполнять легкие физические нагрузки
Толерантность к симптомам опухоли, самообслуживание, но не более 50% времени в постели в течение дня
Тяжелые симптомы опухоли, более 50% постельного режима в течение дня, но в состоянии вставать и стоять, частично самообслуживаться
Очень болен и прикован к постели
и подтвержденный состав