Если у пациента есть показания к очистке ногтей, но во время предварительной оценки выявлено чрезмерное количество остаточной ткани щитовидной железы, пациенту следует посоветовать сначала провести повторную эксцизию как можно большего количества остаточной ткани щитовидной железы, иначе эффективность очистки ногтей будет менее гарантирована. Несмотря на возможность удаления остаточных долей щитовидной железы, очистка ногтей не рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. Если во время предварительного обследования перед очисткой выявлен хирургически резектабельный метастаз РЩЖ, необходимо также сначала провести повторную операцию. Прямая тиреоидэктомия может быть рассмотрена только в том случае, если у пациента есть противопоказания к повторной операции или он отказывается от нее. В случаях плохого общего состояния, сопутствующего тяжелого заболевания или других злокачественных новообразований высокого риска, прежде чем рассматривать вопрос об удалении ногтя, приоритет должен быть отдан коррекции общего состояния и лечению сопутствующего заболевания. Нормальные фолликулярные эпителиальные клетки щитовидной железы и клетки ЦТД экспрессируют натрийодидсимпортер (NIS) в цитозоле, что позволяет адекватно поглощать 131I в ответ на стимуляцию TSH, поэтому перед терапией очищения ногтей необходимо повысить уровень TSH в сыворотке крови. TSH сыворотки >30mU/L значительно увеличивает поглощение 131I опухолевой тканью ЦТК. Повышение уровня TSH может быть достигнуто двумя способами: ① Повышение уровня эндогенного TSH: отказ от приема L-T4 в течение 4-6 недель после полной/почти полной тиреоидэктомии или (если была начата терапия, подавляющая TSH) прекращение приема L-T4 по крайней мере на 2-3 недели, чтобы уровень TSH в сыворотке поднялся выше 30mU/L. ② Использование рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH): внутримышечная инъекция rhTSH 0,9 мг ежедневно в течение двух дней до начала терапии по очистке ногтей без отмены L-T4. rhTSH особенно показан пожилым пациентам с РЩЖ, пациентам с непереносимостью гипотиреоза и пациентам, у которых повышение уровня ТТГ не может быть достигнуто после отмены L-T4. В настоящее время rhTSH одобрен для адъювантной терапии РЩЖ во многих странах Европы, США и Азии, а также в Гонконге и Тайване в Китае, однако препарат еще не зарегистрирован для продажи в материковом Китае. Диагностическая нуклидная визуализация всего тела (Dx-WBS) может быть проведена до начала терапии по очистке ногтей, чтобы: (i) помочь понять наличие йодпотребляющих метастазов; (ii) помочь рассчитать дозу терапии 131I; и (iii) предсказать влияние йодной нагрузки на терапию по очистке ногтей. Однако также было высказано предположение, что Dx-WBS не является необходимым перед очисткой ногтей, потому что низкая доза 131I, используемая при Dx-WBS, почти полностью поглощается остаточной тканью щитовидной железы, не эффективна для демонстрации метастазов, поглощающих йод, и может вызвать «заикание». «Заикание» означает, что низкая доза 131I, используемая в диагностических целях, снижает поглощение нормальной тканью щитовидной железы и метастазами поглощения йода до высокой дозы 131I, используемой впоследствии для лечения. Способы уменьшения явления «заикания» включают: использование низких доз 131I (<5 мКи) и проведение расчистки ногтей в течение 72 часов после диагностической дозы; замену 131I на 123I в качестве диагностической дозы для DxWBS, но 123I трудно и дорого достать. Эффективность 131I зависит от дозы 131I, поступающей в остаточную ткань щитовидной железы и внутрь поражения ДТК. Стабильные ионы йода в организме конкурируют с 131I за попадание в ткань щитовидной железы и в очаги ДТК, поэтому пациенты должны соблюдать диету с низким содержанием йода (<50 мкг/день) в течение как минимум 1-2 недель до проведения процедуры очистки ногтей 131I. В период ожидания лечения следует избегать применения йодсодержащих контрастных веществ и лекарственных препаратов (например, амиодарона). Следует воздержаться от лечения, если перед процедурой очищения ногтей использовались йодсодержащие контрастные вещества или продукты питания или лекарства, содержащие высокие дозы йода. Если есть возможность, можно контролировать уровень йода в моче. Тесты на беременность следует проводить у женщин детородного возраста перед назначением процедуры очищения ногтей. Пациент также должен быть проинформирован о цели лечения, проводимой процедуре, возможных побочных эффектах после лечения и получить инструкции по радиационной безопасности.