I. Паховая грыжа
Грыжевой мешок, который выпячивается через глубокое кольцо пахового канала (внутреннее кольцо) на латеральной стороне инфундибулярной артерии, проходит косо внутрь, вниз и вперед по паховому каналу, затем проникает в поверхностное кольцо пахового канала (подкожное кольцо) и может попасть в мошонку, называется паховой грыжей. Хиатальная грыжа является наиболее распространенным типом внебрюшной грыжи.
Презентация и диагностика
Наиболее важным клиническим проявлением является наличие уменьшающегося образования у наружного кольца пахового канала, которое первоначально выпячивается косо вдоль пахового канала в сторону наружного кольца при длительном стоянии, ходьбе или кашле. Позже образование постепенно увеличивается в размерах и распространяется на мошонку. Образование узкое в верхней части и широкое в нижней части, напоминает грушу и имеет ножку, выходящую в паховый канал. Выступающее образование с ощущением давления вниз или легкой болезненности.
Пациента обследуют в положении лежа, при этом пораженное бедро должно быть согнуто, а паховая область расслаблена. Массу втягивают мягким давлением в направлении наружу и вверх по паховому каналу. Если дополнительно надавить на внутреннее кольцо на 50 пкс выше середины паховой связки и заставить пациента встать и покашлять, можно предотвратить выпячивание образования, и оно снова появится, когда надавливающий палец будет убран. Если грыжа неполная и содержимое грыжи не выпячивается за пределы наружного кольца, в отверстие наружного кольца можно ввести палец. Затем пациент может покашлять, и воздействие будет ощутимо. В случае трудной грыжи масса может втягиваться с трудом или только частично. Если грыжевое образование не может быть втянуто и становится защемленным, грыжа сопровождается сильной болью, болью высокого напряжения и давления.
Если инкарцированная грыжа не вправляется и при этом нарушается кровоток, она превращается в странгуляционную грыжу с ишемическим некрозом кишечного канала и острыми воспалительными проявлениями, такими как покраснение, отек, тепло и боль при надавливании в грыжевом образовании и физическими признаками перитонита. Иногда симптомы системной инфекции, такие как высокая температура и озноб, чрезвычайно выражены и в тяжелых случаях могут осложниться инфекционным шоком
Хирургические принципы лечения хиатальных грыж
У детей выполняется только высокое лигирование грыжевого мешка, чтобы не повлиять на развитие семенного канатика и яичек и не нарушить физиологическую окклюзию пахового канала. Герниопластика проводится редко, только при наличии большого дефекта брюшной стенки.
Высокое лигирование грыжевого мешка: для разрушения остаточной брюшинной оболочки необходимо рассечь грыжевой мешок и рассечь его проксимальный конец до внутреннего кольца, где виден внебрюшинный жировой слой, а более глубокая поверхность — муральная брюшина. На этом уровне шейка грыжевого мешка лигируется шелковой нитью в высоком положении, а дистальный грыжевой мешок обычно оставляют открытым без его удаления.
Устранение грыжи: по мере развития хиатальной грыжи внутреннее кольцо постепенно растягивается, а брюшина еще больше ослабевает. Поэтому вправление грыжи должно выполняться после высокого лигирования грыжевого мешка. Вправление грыжи должно включать две концепции: восстановление увеличенного внутреннего кольца и восстановление слабого пахового канала. Перед восстановлением пахового канала необходимо исследовать и устранить расширенное внутреннее кольцо, иначе рецидив неизбежен. По этой причине необходимо продолжать рассечение мышцы леватора у корня после насильственного перевязывания грыжевого мешка на высоком уровне, чтобы лучше обнажить расширенное внутреннее кольцо и межкондилярную связку, и ушить межкондилярную связку таким образом, чтобы внутреннее кольцо уменьшилось для прохождения только семенного канатика.
II. Прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа — это такая грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается непосредственно сзади наперед через грыжевой треугольник прямой мышцы на медиальном участке нижней брюшной стенки, не проходя через внутреннее кольцо и не попадая в мошонку. Хиатальная грыжа является наиболее распространенным типом внебрюшной грыжи.
1. лечебные мероприятия
Если нет противопоказаний к операции, то, в принципе, ее следует лечить хирургическим путем. Ввиду того, что при прямых грыжах инкаркации случаются редко, грыжевой суппорт может использоваться для облегчения симптомов у пожилых и немощных людей или людей с другими хроническими заболеваниями, которые не переносят хирургического вмешательства.
Поскольку нет очевидной грыжевой шейки или мешка, во время операции необходимо удалить только рыхлую выпячивающуюся брюшину. Иногда грыжа может быть преобразована в хиатальную грыжу и затем перевязана на более высоком уровне. Для укрепления поперечной фасции живота можно использовать метод Маддена. Для укрепления задней стенки пахового канала можно также использовать метод Бассини или Холстеда. Важно отметить, что метод McVay предпочтительнее метода Madden при больших прямых грыжах.
2. Клиническая картина
Прямые грыжи чаще всего встречаются у немощных пациентов среднего и пожилого возраста. Обычно она протекает бессимптомно, с небольшой болезненностью и припухлостью, когда грыжа выпячивается наружу. Поскольку грыжа выходит непосредственно у вершины треугольника Гесса, грыжевое кольцо, которое является слабой зоной треугольника Гесса, широкое и нет очевидной шейки грыжевого мешка. При физикальном обследовании пациента заставляют встать, а грыжевое образование выпячивается над лобковым симфизом в полусферической форме. После втягивания давление рукой на треугольник Гесса предотвращает повторное появление грыжевого образования.
3. Дифференциальная диагностика
Грыжу можно отличить от хиатальной грыжи по тому, что она не выходит в мошонку. Грыжа может оставаться выпяченной и после втягивания при надавливании на внутреннее кольцо. Интраоперационно это можно определить по отношению грыжевого кольца к артерии нижней брюшной стенки, которая расположена медиальнее артерии нижней брюшной стенки.
III. Бедренная грыжа
Клиническая картина.
1. Выступающее образование в овальной ямке бедренной кости, сопровождающееся растяжением и болью, чаще всего встречается у женщин среднего возраста и старше.
Масса не большая, полусферическая и не легко убираемая.
Помимо локального затвердения образования и усиления боли, оно часто связано с более очевидным проявлением острой механической кишечной непроходимости.
Основание для диагноза.
Женщины старше среднего возраста с полусферическим образованием в овальной ямке бедренной кости.
Принципы лечения.
1, Транспаховое восстановление связок на паховой связке, в основном при огромных бедренных грыжах или при грыжах с ущемлением или странгуляцией.
2. субингвинальное восстановление, в основном у пожилых пациентов или при небольших бедренных грыжах.
IV. Пупочная грыжа
Выпадение брюшной полости через пупочное отверстие на кожу. Пупочные грыжи часто встречаются у собак, и содержимым грыжи может быть серповидная связка, сальник или тонкий кишечник. Причина чаще всего кроется во врожденных дефектах развития пупка, неполном закрытии пупочного отверстия, или может быть вызвана слишком сильным натяжением пупочного отверстия после рождения, слишком короткой пуповиной или инфекцией пуповины.
Симптомы
В пупочной области появляется круглое выпячивание разного размера, мягкое на ощупь, безболезненное и нетепловое. Грыжевое отверстие можно прощупать при надавливании, а содержимое грыжи может выходить обратно при сдавливании грыжевого мешка или когда животное лежит на спине. В небольшом количестве случаев грыжевое содержимое становится слипшимся или внедренным, стенка мешка напряжена при пальпации, и грыжевое содержимое не может быть втянуто путем сдавливания или изменения положения. Если попавшее в висок содержимое является кишечным, проявляются симптомы острого живота. Возникают боли в животе, потеря пищи и питья, рвота, лихорадка и, в тяжелых случаях, шок.
Лечение
Некоторые из этих грыж могут рассосаться сами по себе по мере роста организма. Пупочные грыжи требуют хирургического вмешательства. Процедура проводится в положении лежа под общей анестезией, с обычной стерилизацией брюшной полости и области вокруг грыжевого мешка. В коже грыжевого мешка делается разрез в форме челнока, чтобы вскрыть его и обнажить содержимое. Если спаек нет и грыжевое содержимое не закупорено, его возвращают в брюшную полость через больное кольцо, а если оно прилежит к грыжевому мешку или кольцу, его осторожно очищают от спаек или удаляют (сальник, фальцифицированная связка). Если произошла инвагинация, сначала проверьте, нет ли некроза содержимого грыжи (например, кишечного канала), и если нет, осторожно втяните грыжу. Если грыжевое кольцо слишком мало для пневмоторакса, кольцо может быть увеличено и затем втянуто; если оно некротическое, некротический сегмент кишечника должен быть удален, а затем втянут с помощью анастомоза. Восстанавливается височное кольцо, закрывается височное отверстие и ушивается брюшная стенка.
Инцизионная грыжа
Причина, по которой продольные разрезы живота так часто встречаются при инцизионных грыжах, заключается в том, что, кроме прямой мышцы живота, волокна различных слоев брюшной стенки, включая мышцы и фасциальные оболочки, в основном поперечные, и продольный разрез обязательно приведет к разрыву этих волокон; при сшивании этих тканей швы обычно проскальзывают между волокнами; сшитые ткани часто подвержены поперечному индексированию мышц и склонны к дегисценции раны. Кроме того, хотя продольный разрез не отсекает сильную прямую мышцу живота, сила межреберного нерва может быть отсечена, что снижает риск возникновения инцизионной грыжи. Инцизионная грыжа может возникнуть в результате плохой анестезии, насильственного стягивания краев разреза во время операции, что приводит к разрыву тканей, явного послеоперационного растяжения живота или легочных осложнений, вызванных внезапным повышением внутрибрюшного давления из-за сильного кашля, что также может привести к разрыву внутренних слоев разреза и инцизионной грыже, также важным фактором является плохое заживление разреза, например, атрофия мышц живота в пожилом возрасте и плохое питание.
Способы профилактики инцизионной грыжи.
1. адекватная подготовка перед операцией
2. контролировать давление в брюшной полости и напряженную деятельность после операции
3. предотвращение инфицирования раны
4. Техника наложения швов и шовный материал хирурга
5.Контроль диабета и веса
6.Профилактика простуды и гриппа для поддержания регулярной работы кишечника и мочеиспускания
7.Защита раны с помощью бандажа после операции
Методы лечения грыж
Хирургическое лечение
Существует три вида хирургического лечения: вправление грыжи, вправление грыжевого пластыря и лапароскопическое вправление грыжи
Восстановление грыжи: восстановление грыжевого кольца путем сшивания тканей вокруг дефекта
Пластырное исправление грыжи: исправление грыжевого отверстия путем закрытия дефекта пластырным материалом
Лапароскопическое вправление грыжи: вправление грыжевого пластыря выполняется лапароскопически
Сравнение трех видов хирургического лечения
Традиционное удаление грыжи: 1 большой разрез (длиной около 6-8 см); 7-10 дней в больнице; рутинная антиинфекционная терапия; послеоперационные боли и другие неприятные ощущения; частота рецидивов около 20%; время полного восстановления около 3 месяцев для нормальной грыжи и 6-12 месяцев для большой грыжи.
Пластырная операция по удалению грыжи без натяжения: 1 средний разрез (длиной около 4-6 см); пребывание в стационаре около 3-7 дней; плановая антиинфекционная терапия; частота рецидивов около 1%; время полного восстановления около 1 месяца при обычной грыже и 3-6 месяцев при сверхбольшой грыже.
Лапароскопическое удаление грыжи: 3 небольших разреза (длиной около 1 см); пребывание в больнице около 4-7 дней; рутинная антиинфекционная терапия; необходима общая анестезия; возможны такие осложнения, как прокол зеркала и травмы, вызванные пневмоперитонеумом; частота рецидивов около 10%; время полного восстановления около 1 месяца при обычной грыже и 3-6 месяцев при сверхбольшой грыже.